Говоров А.В. Рак предстательной железы * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. Рак предстательной железы
Говоров А.В.
Кафедра урологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
(зав. кафедрой – проф. Пушкарь Д.Ю.)

2. Скрининг РПЖ – 2017
Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized
European Study - ERSPC
FH Schröder et al. N Engl J Med 2009
N Engl J Med 2012
Lancet 2014
Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer
Screening Trial - PLCO
GL Andriole et al. N Engl J Med 2009
JNCI 2012

3. Переоценка частоты определения ПСА в
протоколе PLCO
В контрольной группе в течение 1 года до начала
исследования общий ПСА сдали 56% мужчин,
<3 лет 81%, ≥3 лет 85%, всего ~87%

4. Снижения частоты проведения скрининга
РПЖ в США: тенденции использования ПРИ
и определения уровня ПСА
J Urol 2016

5. Результаты
2005-2011 – 110 млн. пациентов с
проведенным ПРИ
2005-2011 – 146 млн. пациентов с
определенным ПСА
После рекомендации USPSTF 2011 года:
Процент визитов пациентов с проведенным ПРИ снизился с 16% до 5,8% (↓ на 64%)
С определенным ПСА с 27,3% до 16,7% (↓ на 39%)
У мужчин от 55 до 69 лет снижение частоты ПРИ с 18,2% до 6,3%, ПСА с 32,6% до 19,9%

6. Позиция EAU 2016-2017
• Массовый скрининг РПЖ не рекомендуется
• Необходима и возможна ранняя диагностика РПЖ на
«индивидуальной основе» (ПРИ + ПСА)
• Информированное согласие после подробной беседы с
врачом о всех «за» и «против»
(факторы риска, возраст, продолжительность жизни)

7. • Общий ПСА – определение минимум 2 раза
• Учёт калибровки лабораторного набора
«Hybritech» или «ВОЗ» (при ПСА 2,5 – 4 нг/мл)
• ПРИ – “нормальное” или «ненормальное»
• Биологический возраст
• Сопутствующие заболевания (ASA, Charlson Index...)
• Семейный анамнез
Первичная биопсия простаты

8. Клинический пример
• Мужчина 54 лет
• Впервые сдал общий ПСА – 4,1 нг/мл
• Спрашивает Вас:
«Доктор, у меня есть рак простаты?»
Что помогает принять решение о
биопсии?

9. • При значении общего ПСА 2-10 нг/мл у
«асимптоматических» пациентов для принятия
решения о биопсии рекомендуется использовать:
- Калькулятор риска (www.pca-risk-calculator.ru)
- Индекс здоровья простаты (PHI), 4K score или
PCA3 или метод визуализации
Первичная биопсия простаты
EAU Guidelines 2016

10. Калькулятор риска
(www.pca-risk-calculator.ru)

11. -2проПСА
Возможное решение проблемы
низкой специфичности общего ПСА
согласно ряду исследований -
маркер [-2]проПСА и его
производные %[-2]проПСА и Индекс
Здоровья Простаты PHI
%-2проПСА = {([-2проПСА]/10)/свобПСА)}
PHI ( orj) : {([-2проПСА/своб ПСА] x
√общПСА) }

12.  PHI представляет клиническую ценность при решении
вопроса о первичной и повторной биопсии простаты
 Возможность использования PHI с калькулятором риска
рака простаты ERSPC
 Снижает количество «необязательных» биопсий
предстательной железы
 Повышает эффективность выявления клинически
значимого рака простаты
 Доступен для использования
в России
Индекс Здоровья Простаты (PHI)

13.  Сочетанное применение PHI и МРТ (n=103)
обеспечивает максимальную достоверность в
предсказании наличии клинически значимого рака
простаты - с суммой Глисона ≥7 (Glaser, MP16-05)
 PHI изменяется с течением времени (18 мес., n=90), и на
основании его динамики можно принимать решение о
том, кому показана повторная биопсия простаты
(Glaser, PD26-06)
 PHI информативен и при значении общего ПСА>10 нг/мл
(Lughezzani, MP02-01, Европейский протокол «PROMEtheus»)
Индекс Здоровья Простаты (PHI) –
что нового в 2016+ году?

14.  У многих больных РПЖ низкого риска на основании PHI
может быть принято решение о необходимости
выполнения, например, МРТ до операции – если PHI
указывает на повышенный риск наличия
местнораспространённого заболевания
 У больных с «нормальным» МРТ определение PHI
позволят отобрать тех пациентов, которым всё-таки
показана биопсия
Индекс Здоровья Простаты (PHI) –
итальянский опыт 2016 (M.Lazzeri)

15.  PHI может давать ложно-положительные и ложно-
отрицательные результаты
 По сравнению с наиболее часто используемым тестом –
общим ПСА – эти характеристики у PHI в целом более
«благоприятные»
 В настоящее время для применения у разных категорий
больных РПЖ появилось много других тестов - помимо
РСА3, это и 4K score, и Decipher, и ConfirmMDX, и др.
Несомненным преимуществом PHI перед указанными
тестами является гораздо более низкая стоимость
Индекс Здоровья Простаты (PHI) –
итальянский опыт 2016 (Lughezzani)

16. • При значении общего ПСА 2-10 нг/мл у
«асимптоматических» пациентов для принятия
решения о биопсии рекомендуется использовать:
- Калькулятор риска (www.pca-risk-calculator.ru)
- Индекс здоровья простаты (PHI), 4K score или
PCA3 или метод визуализации
Первичная биопсия простаты
EAU Guidelines 2016

17. Первичная таргетная биопсия
простаты - МРТ
Siddiqui, JAMA 2015;313:390

18. Fusion: нужно или нет??

19. В 2017 г. какой метод диагностики
позволяет судить о наличии РПЖ и
степени его злокачественности с
максимальной достоверностью?

20. Промежностная сатурационная биопсия:
преимущества
• “Золотой стандарт” – сумма Глисона и локализация в
простате
• Такое же положение пациента на операционном столе,
как при многих видах фокальной терапии
• Низкая частота мочевой инфекции

21. • Спинномозговая / эпидуральная анестезия
• Осложнения: задержка мочи, гематома промежности
• Травма простаты (ЭФ ↓, IPSS ↑)
• Оценка патоморфологами – не стандартизирована
Промежностная сатурационная биопсия:
недостатки

22. Промежностная биопсия - техника

23. Диагностическая точность МРТ и
трансректальной биопсии
простаты у больных РПЖ

24. Выводы
При использовании МРТ до трансректальной биопсии простаты
1. 27% пациентов могли бы «избежать биопсии»
2. Снижение числа диагностированных случаев клинически
незначимого РПЖ на 5%
3. Диагностика клинически значимого РПЖ увеличится на 18% в
сравнении с трансректальной биопсией простаты

26. • Гистосканирование
• Эластография
• Ультразвуковая эластометрия
сдвиговой волной
• …
Первичная таргетная биопсия
простаты

27. Prostate Histoscanning TT – True Targeting (PHS TT-01)

28. Повторная биопсия простаты
EAU Guidelines Update March 2015
EAU Guidelines Update March 2016

29. • ProtecT = Prostate Testing for Cancer and Treatment
• «Тестирование (проверка) простаты на предмет
наличия рака простаты и его лечения»
Лечение РПЖ –
что нового в 2016-2017 году?
NEJM 14 Sept 2016

30. Исследование ProtecT
• 82 429 мужчин 50-69 лет – определение ПСА (1999-2009)
• 2 664 случая – клинически локализованный РПЖ
• 1 643 мужчины – согласились на рандомизацию
– Активное наблюдение (n=545)
– Радикальная простатэктомия (n=553)
– Лучевая терапия (n=545)
• Смертность от РПЖ через 10 лет
• Частота прогрессии РПЖ, метастазирования,
общая смертность

31. Исследование
ProtecT
• Смертность от РПЖ
одинаковая
• Общая смертность
одинаковая
• Частота клинической
прогрессии и
метастазирования
выше при активном
наблюдении, чем при
РПЭ и лучевой
терапии

32. • Иная эпидемиология РПЖ
• Не всегда такой «хороший и безопасный» подход у
больных РПЖ, как описано в литературе (Klotz…)
Активное наблюдение в РФ 2017

33. • Cleveland Clinic – биопсия без МРТ
• РПЭ у больных РПЖ «очень низкого» (n=199) и
низкого (n=223) риска, выявленного при первичной и
повторной биопсии
• У больных после первичной биопсии больше риск
повышения суммы Глисона до ≥7 (57,7% vs 42,1%) и
экстракапсулярного роста опухоли (14,1% vs 5,4%)
• 59 лет, ПСА 4.7 нг/мл, сумма Глисона 6 (3+3) в 1/12
кусочков на 10% ткани – «идеальный кандидат»??

34. • Иная эпидемиология РПЖ
• Не всегда такой «хороший и безопасный» подход у
больных РПЖ, как описано в литературе (Klotz…)
• Только в специализированных центрах
Активное наблюдение в РФ 2017

35. • РПЖ низкого и промежуточного риска, ожидаемая
продолжительность жизни > 10 лет
• РПЖ высокого риска или местно-распространённый
(сТ3а), ожидаемая продолжительность жизни > 10 лет –
как этап мультимодальной терапии
• сТ3в-Т4N0 или любая TN1 – у отдельных (тщательно
отобранных) пациентов: этап мультимодальной
терапии
Радикальная простатэктомия
EAU Guidelines 2016

36. РПЭ при метастатическом РПЖ
 Больше время до развития кастрационной
резистентности
 Дольше выживаемость без клинической прогрессии
 Выше раково-специфическая выживаемость
 Реже паллиативные операции вследствие местной
прогрессии
J Urol 2015; 193: 832-838

37. РПЭ при метастатическом РПЖ
В 2017 г. проведение РПЭ у больных
РПЖ с метастазами возможно только в
рамках клинического исследования

38. • Открытая позадилонная, лапароскопическая, робот-
ассистированная (роботическая)
• При роботической операции по сравнению с открытой -
меньше кровопотеря, реже гемотрансфузии, < болевой
синдром, < пребывание в стационаре, быстрее
восстановление удержания мочи и ЭФ…
• Основной «залог успеха» – опыт хирурга и клиники
(ежегодное количество операций)
Радикальная простатэктомия

39. Почему функциональные результаты робот-
ассистированной РПЭ часто оказываются лучше?
• Визуализация
• Иное (лучшее) понимание анатомии
• Иная прецизионность (точность) движений хирурга и
техника операции
• www.wrse24.org – 24 часа роботической хирургии
Радикальная простатэктомия

40. Сохранение нервных
пучков и мышечно-
фасциальных структур
малого таза

41. Медикаментозное лечение РПЖ –
что нового в 2017 году?

42. Медикаментозная кастрация
Основные препараты для медикаментозной терапии у
больных РПЖ - агонисты ЛГРГ:
лейпрорелин, трипторелин, гозерелин, бусерелин, гистрелин (имплант)
Верхний посткастрационный уровень
0 4 8 12 16 20 24 26 28 32 36 40
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Время (недели)
Стестостерона(ммоль/л)
Динамика концентрации сывороточного тестостерона после
введения агониста ЛГРГ
Эскалация и быстрое
обратимое снижение
тестостерона

43. Надир тестостерона влияет на раково-
специфическую выживаемость и время до
развития КРРПЖ
Klotz, 2015 J Clin Oncol 33:1151КРРПЖ – кастрационно-резистентный рак предстательной железы
Тесто-
стерон
(нмоль/л)
Кол-во
пациен
тов
Время до развития КРРПЖ Время до смерти из-за РПЖ
Медина
(лет)
ОР 95% ДИ Р Медиана
(лет)
ОР 95% ДИ Р
Минимум 0.005 0.01
< 0.7 489 10.00 1 НД 1
0.7 – 1.7 129 7.21 1.62 1.20 – 2.18 10.07 2.08 1.28 – 3.38
> 1.7 8 3.62 1.90 0.98 – 4.70 НД 2.93 0.70 – 12.30

44. Эффективность медикаментозной кастрации не
снижается при использовании депо на 3 и 6 мес.
Shore ND. et al. 2016 BJU International | doi:10.1111/bju.13482

45. Обобщенный анализ исследований STAMPEDE, CHAARTED и GETUG 15
При первичном гормонально-чувствительном РПЖ
доцетаксел улучшает результаты кастрационной терапии
в отношении общей выживаемости
Fabbri P, et al. J Clin Oncol 2016;34(suppl 2S): Abstract (and poster) 259.

46. Изменения Guidelines в 2016 г.
М + Кастрация +
химиотерапия
(доцетаксел)
Во всех случаях впервые выявленного РПЖ М+ у
больных с общим хорошим состоянием здоровья
Только
кастрация
Кастрация ± антиандроген больным, которым не
показана ХТ из-за отягощённого соматического
статуса или отказывающимся от ХТ

47. Кастрационно-рефрактерный рак простаты
(КРРПЖ) - определение

48. Лечение КРРПЖ изменилось 2004-2017
• Все специалисты должны быть готовы
участвовать!
Гормоно-
рефрактерный
РПЖ (ГР РПЖ)
Лечение
медицинским
онкологом
Кастрационно-
рефрактерный
РПЖ (КР РПЖ)
Лечение
«мультидисципли-
нарной командой»
Только химиотерапия
Раньше
Сейчас / в будущем Пероральные
препараты/
химиотерапия
Чувствительный
к (новой) гормонотерапии
Soloway M, AUA 2014

49. Характеристики пациента, влияющие на
выбор первой линии терапии КРРПЖ
Docetaxel
Энзалутамид
Доцетаксел
Абиратерон
• Малая длительность ответа на ГТ (<12 мес.)
• Выраженные симптомы
• Распространённые метастазы
• Быстро прогрессирующее заболевание
• Висцеральные метастазы
• Подходит для ХТ / хороший СС
• Молодой возраст?
• Хороший ответ на ГТ (>12 мес.)
• Минимальные симптомы
• Низкая или умеренная выраженность
метастазов
• Медленно прогрессирующее заболевание
• Нет висцеральных метастазов?
• Невозможность ХТ (пожилой, плохой СС,
выбор пациента)
СС – сердечный статус, ХТ – химиотерапия, ГТ - гормонотерапия

50. Методы терапии КРРПЖ 2017
2000 2004 2010 2013-20172011 2012
Доцетаксел
Паллиативная
химиотерапия
(Митоксантрон +
преднизолон)
Доцетаксел,
Кабазитаксел,
Сипулейцел Т
Доцетаксел,
Кабазитаксел,
Сипулейцел Т,
Абиратерон,
Энзалутамид,
Альфарадин
Доцетаксел,
Кабазитаксел,
Сипулейцел Т,
Абиратерон
Доцетаксел,
Кабазитаксел,
Сипулейцел Т,
Абиратерон,
Энзалутамид

51. Спасибо за внимание !