Алексеев Б.Я. Рак мочевого пузыря: особенности трансуретральной резекции и цистэктомии * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. Проф. Б.Я. Алексеев

2. • Рак мочевого пузыря – одна из самых распространенных
опухолей мочевыводящего тракта.
• Во всем мире стандартизированная по возрасту
заболеваемость составляет 10,1 случая на 100 000 у
мужчин 2,5 случая на 100 000 – у женщин.
Ploeg M, 2009
• Соотношение мужчины: женщины = 4,2:1 (Россия)
• Общемировое соотношение: мужчины: женщины = 5:1

3. Заболеваемость населения
России РМП в 2015 году
• Впервые выявлено 16012 случаев РМП
• Стандартизованный показатель
заболеваемости – 6,17 на 100.000 населения
• Прирост заболеваемости 2005-2015 гг. – 20,97%
• Среднегодовой темп прироста – 1,88%
А.Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова (ред). Злокачественные новообразования в России в 2015
году: заболеваемость и смертность , Москва, 2016 г.

4. Заболеваемость населения
России РМП в 2015 году
• Распределение по стадиям:
- I – II стадия: 71,2%
- III стадия: 16,8%
- IV стадия: 12%
• 90.739 больных РМП находятся на онкологическом
учете
• 45.104 (49,7%) больных наблюдается более 5 лет
А.Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова (ред). Злокачественные новообразования в России в 2015
году: заболеваемость и смертность , Москва, 2016 г.

5. • Показатель смертности – 2,22 на 100 тыс. нас.
• Абсолютное количество – 6371 человек
• Снижение показателя смертности с 2005 по
2015 годы: - 20,98%
• Среднегодовой темп снижения: - 2,37%
• Летальность на первом году: 17,9%
Смертность населения России от
РМП в 2015 году
А.Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова (ред). Злокачественные новообразования в России в 2015
году: заболеваемость и смертность , Москва, 2016 г.

6. Заболеваемость и смертность
от РМП в 2005-2015 гг
2.8 2.83 2.79 2.69 2.68 2.57 2.53 2.38 2.36 2.25 2.22
5.49 5.51 5.62 5.56 5.65 5.85 5.69 5.8 5.8 5.84
6.17
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
смертность заболеваемость
А.Д. Каприн, В. В. Старинский, Г. В. Петрова (ред). Злокачественные новообразования в России в 2015
году: заболеваемость и смертность , Москва, 2016 г.

7. Клиническая классификация РМП
Tа
T1
Tis
T2a
T2b
T3a
T3b
T4

8. • Золотой стандарт
• Размер опухоли
• Локализация
• Характер роста
• Близость к устьям
мочеточников
Схема картирования расположения опухоли в
полости мочевого пузыря. EAU, 2015

9. Лечение немышечно-
инвазивного РМП
• Радикальное удаление опухоли
• Профилактика рецидива
• Предотвращение прогрессирования
заболевания (инвазивного роста в
мышечный слой стенки органа)

10. Основной метод лечения
немышечно-ивазивного РМП
– трансуретральная резекция
(ТУР) мочевого пузыря
Частота возникновения рецидивов
после ТУР может достигать
50 – 90%

11. Принципы выполнения ТУР
мочевого пузыря
• Выполнение бимануальной пальпации.
• Осмотр уретры и мочевого пузыря.
• Резекция опухолей мочевого пузыря <1 см
выполняются одним блоком с подлежащей стенкой
мочевого пузыря.
• Биопсия простатической части уретры (при наличии
опухоли в области шейки мочевого пузыря, при CIS,
при положительном цитологическом анализе мочи,
но при отсутствии видимой опухоли в мочевом
пузыре)

12. Принципы выполнения ТУР
мочевого пузыря
• Выполнение «холодной» биопсии мочевого
пузыря (при наличии показаний).
• Протокол операции: локализация и
характеристика каждой опухоли,
последовательность выполнения этапов
операции.
• Гистологическое заключение: степень
дифференцировки, глубина инвазии,
наличие CIS и мышечной ткани.

13. Трансуретральная резекция
мочевого пузыря

14. Варианты оптимизации техники ТУР
• Флуоресцентная цистоскопия (PDD)
• Оптическая цистоскопия с высоким
разрешением (HD)
• Использование световых фильтров
определенных длин волн (режим NBI)
• Экспериментальные методики:
- Технология усиления четкости изображения
(SPIES)
- Оптическая когерентная томография (OCT)
- КТ с виртуальной цистоскопией

15. Флуоресцентная цистоскопия или
фотодинамическая диагностика (PDD)
• Методология: использование фотосенсибилизаторов
(5-АЛА) протопорфирин IX
• Оборудование:
- Источник света
- Оптика с фильтрами
- Камера
Диагностика папиллярных опухолей
Диагностика CIS

16. Флюоресцентная
(фотодинамическая) диагностика
 Раннее выявление опухолей
(невизуализируемых очагов рака in situ и мелких
папиллярных опухолей)
 Направленная хирургия опухоли
 Контроль радикальности ТУР
 Улучшенная видимость при кровотечении

17. Флюоресцентная диагностика
Введение маркера

Накопление маркера в опухоли

Облучение опухоли

Флюоресценция

18. Метаболизм аминолевулиновой
кислоты
5-аминолевулиновая кислота

порфобилиноген

уропорфириноген III

копропорфириноген III

протопорфириноген IX

протопорфирин IX

гем

21. Преимущества PDD. Что известно?
• Улучшение выявления опухолей:
- На 20% в общей когорте больных, среди всех
типов опухолей
- На 39% при диагностике плоских опухолей
Kausch I, Eur Urol 2010

22. Недостатки PDD
• Вероятность ложноположительных
результатов:
- Фотосенсибилизаторы также аккумулируются
в клетках с высокой метаболической
активностью (воспаление, BCG-
индуцированная реакция слизистой и пр.)
- Частота ложноположительных результатов
выше, чем при рутинной цистоскопии в
белом свете (на 2,3-11%)
- Факторы риска: ТУР или внутрипузырная
терапия в анамнезе
Draga R.O.P, Eur Urol 2010

23. Частота рецидивов PDD vs рутинная
цистоскопия в белом свете
Метаанализ 3 исследований
Вывод: Частота рецидивов ниже на 10% при выполнении
ТУР с использованием режима PDD

24. Частота прогрессии заболевания. PDD
vs рутинная цистоскопия в белом свете
• 3 исследования по оценке частоты прогрессии
при сравнении ТУР в режиме PDD и белом свете
• 2 исследования не продемонстрировали
преимуществ
• В 1 исследовании риск прогрессии был на 10%
ниже при использовании режима PDD
Santos Cortes J, Arch. Esp. Urol. 2011
Нет оснований утверждать, что применение PDD
влияет на прогрессию заболевания у больных
НМИРМП

25. Фотодинамическая диагностика (PDD)
• Показания:
- Позитивная цитология мочи при отсутствии визуально
определяемых опухолей в полости мочевого пузыря при
рутинной световой цистоскопии
- Наличие в анамнезе или подозрение на
низкодифференцированную опухоль
• Недостатки:
- Не снижает риск прогрессирования заболевания
- Недостаточно данных по сравнению с рандомной
биопсией
- Высокая частота ложноположительных результатов (до
20%)
- Высокая стоимость
EAU Guidelines 2016

26. ТУР с применением методики NBI
• В основе метода – технология по усилению
отражения света от кровеносных сосудов
• Использование фильтров для избирательного
поглощения длин волн среднего спектра
• Используется только свет с короткой длиной
волны (синий спектр, 415 нм), который
максимально отражается от слизистой и свет с
длинной волной (зеленый спектр, 540 нм) для
более глубокого проникновения в слизистую и
визуализации кровеносных сосудов
415 нм
540 нм

27. Преимущества NBI. Что известно?
• Использование режима NBI улучшает выявление
НМИ РМП:
• 427 больных НМИ РМП и ТУР в анамнезе
• Проведена рутинная световая цистоскопия в белом
свете с последующим использованием режима NBI
• Рецидив выявлен у 103 больных:
- 58 (56%) при использовании рутинной цистоскопии
- У 13 (12%) только при использовании режима NBI
• Чувствительность: 100%, специфичность: 82% как
для папиллярных опухолей, так и CIS
BJU Int 2008

28. Преимущества NBI. Риск рецидива
• Рандомизированное исследование, включившее
254 больных НМИРМП
• Медиана периода
наблюдения: 2 года
• Рецидивы:
- ТУР + NBI: 22%
- ТУР в белом сете: 33%
• Недостатки:
недостаточная мощность
p=0,05
Herr H, Eur Urol 2015

29. Преимущества NBI. Чувствительность и
ложноположительные результаты
ТУР в режиме
белого цвета
ТУР + NBI p
Частота выявления
(чувствительность)
79,2% 94,7% <0,001
ложноположительные
результаты
24,5% 31,6% <0,001
Среднее число выявленных
опухолей
1,7 (0-15) 2,1 (0-15) <0,001
Cauberg E.C.C., Urology 2010
Zheng C, BJU Int 2012
Метаанализ 8 исследований:
- NBI улучшает частоту выявления опухолей (чувствительность 94% при NBI
против 84% цистоскопии в белом свете)
- Высокая чувствительность при выявлении CIS: до 90%
- Сопоставимая специфичность (84% против 87%)
- Стоимость ниже чем при применении PDD (нет необходимости в
использовании фотосенсибилизатора)

30. ТУР с применением методики NBI
• Рандомизированное исследование по сравнению
эффективности ТУР в рутинном световом режиме (белый свет) и
ТУР в режиме NBI
• 965 больных НМИРПМ:
- 481 больных ТУР в режиме цистоскопии с белым светом
- 484 больных ТУР в режиме цистоскопии с методикой NBI
• Период наблюдения 12 мес
• Рецидивы в общей группе больных:
- ТУР в режиме белого цвета: 27,1%
- ТУР в режиме NBI: 25,4%
• Рецидивы в подгруппе больных низкого риска:
- ТУР в режиме белого цвета: 27,3%
- ТУР в режиме NBI: 5,6%
• Частота выявления опухолевых очагов выше при использовании
режима NBI (p=0,033)
p=0,585
p=0,002
Naito S. et al. Eur Urol. 2016 Sep;70(3):506-15. doi: 10.1016/j.eururo.2016.03.053.

31. Технология усиления четкости
изображения (SPIES)
• В основе метода: компьютерная обработка изображения
(виртуальная хромоэндоскопия)
- Подавление длин волн красного спектра
- 3-цветное изображение модулируется с использованием
оттенков синего и зеленого спектров

32. Оптическая когерентная томография
(OCT)
• В основе технологии лежит использование красного
спектра света с длинной волной (830-1310 нм)
• Глубина проникновения в ткани 2,5 мм (за счет длины
волны)
• Оценка параметров посредством компьютерной
обработки характеристик подлежащих слоев слизистой
оболочки

33. Оптическая когерентная томография (OCT)
From Learner S, SIU 2011
Полная дифференциация слоев слизистой оболочки в нормальной
ткани и отсутствие границ и слоев при поверхностном и инвазивном
РМП
Чувствительнос
ть
Специфичност
ь
PPV NPV
Опухоль без инвазии 90% 89% 90% 89%
Инвазия собственной
пластинки слизистой оболочки
75% 97% 75% 97%
Инвазия мышечной стенки 100% 90% 70% 100%
Любой вид инвазии 100% 89% 79% 100%

34. Оптическая когерентная томография (OCT)
Повышение специфичности при
комбинации с PDD
• Проспективное исследование у 66 больных
НМИРМП
• Световая цистоскопия PDD OCT
Schmidbauer J, Eur Urol 2009
Метод Чувствительность Специфичность
Белый свет 69% 83,7%
Только PDD 97% 78%
PDD + OCT 97% 97%

35. КТ с виртуальной цистоскопией
• Методики наполнения мочевого пузыря:
- Воздухом (более инвазивная – требуется катетеризация;
необходимость проведения 2-х кратного КТ-сканирования)
- Контрастирование (с использованием внутривенного
контраста – нет необходимости катетеризации;
необходимость проведения 2-х кратного КТ-сканирования)

36. Сравнение рутинной цистоскопии в белом
свете с виртуальной цистоскопией
• 33 больных с подозрением на НМИРМП
• 78 опухолевых очагов выявлено при
виртуальной цистоскопии
• 28 очагов выявлено при световой цистоскопии
• Чувствительность исследования с
применением виртуальной цистоскопии: 90%,
специфичность: 94%
• Недостатки: невозможность визуализации
плоских опухолей (CIS)
• Длительность исследования (необходимость
смены позиции пациента)
Kivrak AS, Clin Radiol 2009

37. Показания для повторной
(second-look) ТУР МП
• Подозрение на наличие резидуальной
опухоли
• Отсутствие мышечного слоя в удаленном
гистологическом материале
(за исключением TaG1 и первичной CIS)
• Опухоль стадии Т1
• Опухоли G3
EAU, 2016

38. Повторная (second-look) ТУР МП
• Частота выявления остаточной опухоли при повторной
ТУР, выполненной по поводу РМП стадии T1, составляет
33-53%;
• по поводу стадии TaG3 - 41.4%.
• Вероятность выявления инвазии опухоли в мышечный
слой после повторной ТУР при стадии T1 – 4-25%;
• при отсутствии мышечного слоя в гистологическом
препарате при первичной ТУР – 45%.
• Повторная ТУР позволяет увеличить безрецидивную
выживаемость.
Grimm M-O, 2003, Divrik RT, 2006, Herr HW, 2008,
Dalbagni G, 2009 Fritsche HM, 2010 Kulkarni G,2010

39. • Группа низкого риска: Первичная, единичная опухоль,
стадия рТа, дифференцировка G1 (PUNLMP), без CIS.
• Группа промежуточного риска: опухоли, которые не
вошли в остальные категории.
• Группа высокого риска: G3; Т1, множественные или
рецидивные опухоли рТаG1G2; рТ1.
EAU, 2015
Распределения больных по группам
риска.

40. Калькулятор риска прогрессирования и рецидивирования
у больных мышечно-неинвазивным РМП EORTC.
Фактор Рецидив Прогрессия
Число опухолей
Единичная 0 0
2-7 3 3
≥ 8 6 3
Диаметр опухоли
‹ 3 см 0 0
≥ 3 см 3 3
Частота рецидива
Первичная опухоль 0 0
≤ один рецидив в год 2 2
› больше одного рецидива в год 4 2
Категория
Ta 0 0
T1 1 4
Наличие cis
Нет 0 0
Да 1 6
Степень дифференцировки (ВОЗ 1973)
G1 0 0
G2 1 0
G3 2 5
Общий счет 0-17 0-23

41. Распределение больных
по группам риска рецидива EORTC
Риск
рецидива
Возможность
рецидива в течение
года (95% ДИ)
Возможность
рецидива в течение
5 лет (95% ДИ)
Группа риска по
Развитию
рецидива
0 15% (10%-19%) 31% (24%-37%) Низкий риск
1-4 24% (21%-26%) 46% (42%-49%)
Промежуточный
риск
5-9 38% (35%-41%) 62% (58%-65%)
Промежуточный
риск
10-17 61% (55%-67%) 78% (73%- 85%) Высокий риск

42. Распределение больных
по группам риска прогрессии
Риск
прогрессии
Возможность
прогрессии в течение
года (95% ДИ)
Возможность
прогрессии в
течение 5 лет
(95%ДИ)
Группа риска по
прогрессированию
0 0,2% (0%-0,7%) 0,8% (0%-1,7%) Низкий риск
2-6 1% (0,4%-1,6%) 6% (5%-8%) Промежуточный
риск
7-13 5% (4%-7%) 17% (14%-20%) Высокий риск
14-23 17% (10%-24%) 45% (35%-55%) Высокий риск

43. Алгоритм наблюдения за больными
немышечно-инвазивным раком

45. Рак мочевого пузыря
Ta,T1
T3N+M0
T4N+M0
T2a, T2b M1
Эндоскопическое
лечение,
адъювантная
терапия,
отдельные
больные - РЦЭ
Радикальная
цистэктомия,
отдельные
больные – химио-
лучевое лечение
Радикальная
цистэктомия и
химиотерапия
Химиотерапия,
симптоматическое
лечение,
спасительная
цистэктомия

46. Показания к РЦЭ
• Рак мочевого пузыря T2-T4a, N0-Nx, M0.
• Мышечно-неинвазивный рак мочевого пузыря,
Tis, T1G3, резистентный к БЦЖ-терапии.
• «Спасительная» цистэтомия при развитии свищей,
болевого синдрома или при кровотечении.
World Health Organization (WHO)
Consensus Conference in Bladder Cancer, 2007

47. Радикальная цистэктомия
(РЦЭ)
 Радикальная цистэктомия у мужчин –
удаление мочевого пузыря,
предстательной железы, семенных
пузырьков + тазовая лимфаденэктомия
 Радикальная цистэктомия у женщин –
удаление мочевого пузыря, матки,
резекция влагалища + тазовая
лимфаденэктомия

48. РЦЭ: варианты сберегающих операций
• Простат-сберегающая РЦЭ
• Капсуло-сберегающая РЦЭ
• РЦЭ с сохранением семенных пузырьков
• Нерво-сберегающая РЦЭ
Не являются стандартными и могут
применяться по строгим показаниям

49. Объем лимфодиссекции при РЦЭ
Радикальная цистэктомия, включающая лимфодиссекцию до уровня
бифуркации подвздошных сосудов, является стандартным лечением при
инвазивном раке мочевого пузыря (T2-T4a, N0M0).
EAU, 2006
Есть данные, которые говорят об улучшении показателей выживаемости у
больных после расширенной лимфадеэктомии, по сравнению со
стандартной или ограниченной лимфаденэктомией.
EAU, 2015• Наружные подвздошные
• Внутренние подвздошные
• Общие подвздошные
• Обтураторные
• Пресакральные
• Бифуркационные
• Пара- аортальные –кавальные
выше бифуркации
ДОЛЖНЫ БЫТЬ УДАЛЕНЫ ВСЕГДА !!!
МОГУТ УДАЛЯТЬСЯ ПО ПОКАЗАНИЯМ !!!

50. Актуальность и объем лимфодиссекции при РЦЭ
Особенности перекрестного лимфообмена и сложной схемы коллатерального
кровоснабжения диктует выполнение только расширенной лимфодиссекции,
которая достоверно увеличивает выживаемость после РЦЭ Studer, 2011

51. Объем лимфаденэктомии у
больных РМП
Тазовая лимфаденэктомия в расширенном объеме –
золотой стандарт при проведении хирургического
лечения у больных МИРМП

52. Обзор клинических исследований
по объему ТЛАЭ у больных МИРМП
Автор,
год
Число
больных
Число N+
СТЛАЭ/РТЛАЭ
Преимущества
выживаемости
p
Poulsen
AL, 1998
68 – СТЛАЭ
127 – РТЛАЭ
17% vs 26,2%
p<0,05
5-летняя БРВ:
СТЛАЭ: 56%
РТЛАЭ: 62%
5-летняя БРВ при
pT3aN0:
СТЛАЭ: 71%
РТЛАЭ: 90%
0,3
<0,02
Steven K,
2007
336 – РТЛАЭ 34,4% - выше
бифуркации
общих
подвздошных
сосудов
5-летняя ОВ:
13% при N3 и числе
метастазов ≥5
50% при <N2 и
числе метастазов <5
<0,002

53. Обзор клинических исследований
по объему ТЛАЭ у больных МИРМП
Автор, год Число
больных
Число N+
СТЛАЭ/РТЛАЭ
Преимущества
выживаемости
p
Dhar NB,
2008
336 –
СТЛАЭ
322 –
РТЛАЭ
13% vs 26%,
p<0,05
5-летняя БРВ при N+:
СТЛАЭ: 7%
РТЛАЭ: 35%
5-летняя БРВ при
pT3aN0:
СТЛАЭ: 23%
РТЛАЭ: 57%
<0,01
<0,001
Bi L, 2014
(метаанализ)
2824 Достоверно
выше в группе
РТЛАЭ
БРВ: выше в группе РТЛАЭ
(ОР 0,65; p< 0,001)
БРВ лучше при N+
(ОР 0,58; p < 0,001)
БРВ лучше при N0
(ОР 0,68; p = 0,007)

54. Методы деривации мочи после
РЦЭ
 Неконтролируемое наружное отведение
мочи
 Внутреннее отведение мочи в
непрерывный кишечник
 Создание кишечных резервуаров с
функцией контролируемого
мочеиспускания (континентная деривация):
 - ортотопические резервуары
 - гетеротопические резервуары

55. Неконтролируемое наружное
отведение мочи
 Уретерокутанеостомия
 Операция Брикера
(уретероилеокутанеостомия,
илеальный кондуит)
 Уретеросигмокутанеостомия (редко,
при единственной левой почке)

56. Операция Бриккера

57. Операция Брикера

58. Внутреннее отведение мочи в
непрерывный кишечник
 Уретеросигмостомия
 Операция Mainz pouch II (резервуар
из детубуляризированной
сигмовидной кишки)
 Илео-цекальный мочевой пузырь с
цеко-ректальным анастомозом

59. Гетеротопические континентные
резервуары
 Подвздошный резервуар Kock pouch
 Подвздошно-толстокишечный резервуар
Mainz pouch I
 Подвздошно-толстокишечный резервуар
Indiana pouch
 Подвздошно-толстокишечный резервуар
Lund pouch

60. Операция Kock pouch

61. Операция Kock pouch

62. Операция Kock pouch

63. Ортотопические континентные
резервуары
 Илеоцистопластика по Studer
 Илеоцистопластика по Hautmann
 Илеоцистопластика по Hemi Kock pouch
 Сигмоцистопластика
 Илеоцекопластика по типу Mainz pouch I

64. Операция Studer

65. Операция Studer

66. Операция Studer

67. Операция Studer

68. Операция Hautmann

69. Операция Hautmann

70. Операция Hautmann

71. Сигмоцистопластика

72. Сигмоцистопластика

73. Использование различных сегментов ЖКТ в
качестве пластического материала при деривации
мочи
Илеоцекальный
угол-10-15%
Сигмовидная
кишка –
10-15%
Желудок
5-10%
Подвздошная
кишка –70-80%