Гвоздев М.Ю. Травма мочеточника * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. Травма мочеточника
Гвоздев М.Ю.
Кафедра урологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова
Зав. кафедрой член-корреспондент РАН, профессор Пушкарь Д.Ю.

2. Травма мочеточника
• Не более 1-2,5% урологической травмы1
• Огнестрельное ранение - 81,9%
• Колото-резанные ранения - 5,1%
• Тупая травма - 13%2
ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ
Травматические
Ятрогенные !
1. Elliott, S.P., et al. Ureteral injuries: external and iatrogenic. Urol Clin North Am, 2006. 33: 55
2. Siram, S.M., et al. Ureteral trauma: patterns and mechanisms of injury of an uncommon condition. Am J Surg, 2010. 199: 566..

4. Травма мочеточника
• Повторное вмешательство
• Инфекция (дивертикулит, воспалительные заболевания таза,
эндометриоз)
• Лучевая терапия
• Онкологические процессы
• Размер матки > 12 недель
• Образования яичника > 4 см
• Ожирение
• Массивное кровотечение
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Elliott S., McAninch J. (2006) Ureteral injuries: external and iatrogenic. Urol Clin North Am 33: 55–66
Vakili B., Chesson R., Kyle B., Shobeiri S., Echols K., Gist R., et al. (2005) The incidence of urinary tract injury during hysterectomy: a
prospective analysis based on universal cystoscopy. Am J Obstet Gynecol 192: 1599–1604

5. ЯТРОГЕННАЯ ТРАВМА
Гинекология Урология Хирургия Ангиология Нейрохирургия ВСЕГО
Higgins (1967) 60 5 12 7 2 86
Ipse (1975) 23 13 6 0 0 42
Dowling (1986) 14 8 3 1 1 27
Gangai (1986) 9 10 3 0 2 24
Assimos (1984) 11 12 4 0 0 27
Seltzman (1996) 56 70 28 10 1 165
Всего
173
46,6%
118
31,8%
56
15,1%
18
4,9%
6
1,6%
371
Травма мочеточника

6. Травма мочеточника
• Гистероэктомия
• Лапароскопия при эндометриозе
• Урогинекология НМ/Пролапс
• Уретероскопия
• Рад. простатэктомия
• Брюшно-промежностная резекция прямой
кишки
• Аортобедренное/аортоподвздошное
шунтирование
• Поясничная ламиноэктомия
ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ, КАК ПРИЧИНА ТРАВМЫ
Гинекология
Урология
Хирургия
Нейрохирургия
Ангиология
отрыв 0-0,3%
травма слизистой 0,3-4,2%
перфорация 0,2-2,0%
Влагалищная 0,02-0,5%
Открытая 0,03-2,0%
Лап 0,2-6,0%
1,7-3,0%
открытая 0,05-1,6%
роботическая 0,05-0,4%
0,15-10,0%

7. Травма мочеточника
• Перевязка
• Перекрут (kinking)
• Пересечение
• Отрыв
• Резекция
• Раздавливание
• Деваскуляризация
• Электрокоагуляция
МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

8. Травма мочеточника
I Контузия или гематома без деваскуляризации
II < 50% пересечения
III > 50% пересечения
IV Полное пересечение < 2 см деваскуляризация
V Разможение мочеточника > 2 см
деваскуляризация
КЛАССИФИКАЦИЯ
AAST grade

9. Травма мочеточника
• НЕТ
• Кишечная непроходимость
• Выделение мочи по дренажу
• Обструкция мочеточника
• Анурия
• Сепсис
• Шок
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Ранние
Отсроченные
Ostrzenski A., Radolinski B., Ostrzenska K. (2003) A review of laparoscopic ureteral injury in pelvic surgery. Obstet Gynecol Surv 58: 794–799
Гематурия - 50-75%

10. Травма мочеточника
• Ретроградная уретеропиелография
• МСКТ с внутривенным контрастированием!
• Экскреторная урография
• Тщательная визуализация
• Внутривенное введение индигокармина
• Катетеризация мочеточника, уретероскопия
ДИАГНОСТИКА
Лучевые методы
Интраоперационные

11. Травма мочеточника
Мультиспиральная компьютерная томография
Лучевые методы

12. Травма мочеточника
Экскреторная урография
Лучевые методы

13. ДИАГНОСТИКА
Травма мочеточника
Хромоцистоскопия

14. Травма мочеточника
ДИАГНОСТИКА
Катетеризация мочеточника

15. Травма мочеточника
• Стентирование (J-J stent)
• Чрезкожная пункционная нефростомия
• Реконструктивная операция
• Перевязка мочеточника+пункционная
нефростомия
ЛЕЧЕНИЕ
Возможные варианты
Открытая нефростомия

16. Травма мочеточника
ЛЕЧЕНИЕ
Уретероскопия. Стентирование (J-J stent)

17. Травма мочеточника
ЛЕЧЕНИЕ
Чрезкожная пункционная нефростомия

18. Травма мочеточника
ЛЕЧЕНИЕ
Первичная реконструкция
Уретероцистонеостомия
Операция Боари
Уретероуретеростомия
Трансуретероуретеростомия
Уретерокаликостомия

19. Реконструкция мочеточника
• мобилизация мочеточника
• адекватное иссечение края
• анастомоз без натяжения
• внутренний стент
• экстраперитонизация
• дренирование/отведение мочи
Основные принципы

20. Уретероуретероанастомоз

21. Операция Боари
мочеточник
лоскут из стенки
мочевого пузыря

22. Робот-ассистированный
уретероцистоанастомоз

23. Травма мочеточника
Как избежать?
• тщательная визуализация и диссекция
• предварительное стентирование
• интраоперационная хромоцистоскопия
Chou, M.T., et al. Prophylactic ureteral catheterization in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community hospital. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,
2009. 20: 689.
Delacroix, S.E., Jr., et al. Urinary tract injures: recognition and management. Clin Colon Rectal Surg, 2010. 23: 104.
Gilmour, D.T., et al. Rates of urinary tract injury from gynecologic surgery and the role of intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol, 2006. 107: 1366.

24. Заключение
• Ятрогенная травма мочеточника встречается наиболее
часто
• Огнестрельные ранения - открытая травма
Автоаварии - тупая травма
• Гематурия не является достоверным симптомом
травмы мочеточника (50-75%)
• Травма мочеточника часто диагностируется в поздние
сроки
• Лучевые методы диагностики наиболее информативны
• Роботические (лапароскопические) методики
реконструкции мочеточника эффективны и безопасны

25. Травма мочеточника
Подозрение на травму
Ревизия мочеточника МСКТ или Урография
Экстравазация Нет экстравазации
Операция
Идентификация травмы
Стабильный
больной
Нестабильный
больной
Реконструктивная
операция
Пункционная нефростомия
или стентирование Наблюдение
Поздняя
диагностика
Ранняя
диагностика