laparoscopic partial nephrectomy лапароскопическая резекция почки, опыт внедрения и история

1. НАШ ОПЫТ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧЕК
Подберезский П. В.,
УЗ «МООД», 23.07.2021

2. Уровень мастерства зависит лишь от
количества правильных повторов .
Луцевич О. Э.
Мы то, что мы постоянно делаем. Таким
образом, совершенство - это не действие, а
привычка.
Аристотель

3. ПКР: КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ

4. ДИНАМИКА СТАНДАРТИЗОВАННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ПКР В РБ 1990-2018
БЕЛОРУССКИЙ КАНЦЕР-РЕГИСТР, КРАСНЫЙ С. А., 2019

5. ПРИРОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НА ОСНОВЕ ГРУБЫХ
ИНТЕНСИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, РБ, 1992-2016(%)
БЕЛОРУССКИЙ КАНЦЕР -РЕГИСТР, С.А. КРАСНЫЙ, 2019

6. СТРУКТУРА ОНКОЗАБОЛЕВАЕМОСТИ, РБ, 2018
БЕЛОРУССКИЙ КАНЦЕР-РЕГИСТР, С. А. КРАСНЫЙ , 2019

7. ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИИ ПОЧКИ ПРИ
ОПУХОЛЯХ
• открытая нефрэктомия(большой доступ, большой препарат) (G.
Simon 1869, С. П. Федоров 1923, Robson,1969)
• открытая резекция почки(большой доступ, небольшой
препарат) (S. Wells and V. Czerny 1884-1887)
• лапароскопическая резекция почки(лапароскопические доступ,
небольшой препарат)(H. Winfield 1993)
• Роботическая резекция почки(B. Guillonneau in 2001

8. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ
(ROBSON,1969)
• Оптимальный доступ
• Выход на сосуды с раздельной перевязкой сосудов
• Удаление почки единым блоком с жировой капсулой
• Адреналэктомия
• Лимфодиссекция

9. ЭВОЛЮЦИЯ В ХИРУРГИИ ПКР
(5-ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ)

10. ЭВОЛЮЦИЯ В ХИРУРГИИ ПКР
(5-ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ, МООД,
1989-2006, N=2026)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

11. ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ СТАДИЙ ПКР,
БЕЛОРУССКИЙ КАНЦЕР-РЕГИСТР, С. А. КРАСНЫЙ, 2019

12. ИЗМЕНЕНИЕ СТРУКТУРЫ СТАДИЙ ПКР,
МОГИЛЕВСКАЯ ОБЛАСТЬ, 1989-2011, N = 3313
0
50
100
150
200
250
19891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011
1 ст
2-4 ст

13. ПРОБЛЕМЫ «ОДНОПОЧЕЧНЫХ» БОЛЬНЫХ:
50% ДЕФИЦИТ МАССЫ НЕФРОНОВ
• Необходимость гемодиализа в послеоперационном периоде у 8%
• Развитие ХПН через 10 лет у 25%, хронический гемодиализ у 4%
• Развитие ХПН увеличивает риск смерти от сердечно-сосудистых
заболеваний

14. УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ =>
УВЕЛИЧЕНИЕ РИСКА «НЕНУЖНОЙ»
НЕФРЭКТОМИИ
• 25% случайно выявленных опухолей почек
оказываются доброкачественными
• При уменьшении размера опухоли увеличивается
возможность её доброкачественности:
Размер опухоли % доброкачественных
опухолей
2-4 см 25%
До 2 см 40%
До 1 см 46%

15. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Миграция стадии и
увеличение заболеваемости
за счет улучшения
диагностики
«Избыточность»
нефрэктомии при
локализованном раке
почки
Риск развития ХПН и
кардиоваскулярных
осложнений у
«однопочечных» больных
Интерес к органосохраняющим операциям при раке почки

16. "TREND OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALIZED
RENAL CELL CARCINOMA”,
HEIDI FISCHER, TYLER KERN, GARY W CHIEN , N=5237
H T T P S : / / W W W . N C B I . N L M . N I H . G O V / P M C / A R T I C L E S / P M C 6 3 2 6 5 5 4 /

17. СТРУКТУРА И ДИНАМИКА
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА
ПОЧКАХ, МООД , 2005-2011, N=508
0 7 9 10 18
35
55
28
39
73 66
66
47
55
0
20
40
60
80
100
120
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Нефрэктомии

18. СТРУКТУРА И ДИНАМИКА
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА
ПОЧКАХ, МООД , 2014-2021, N=1047
резекции нефрэктомии процент
2014 86.0 37.0 69.918699
2015 92.0 54.0 63.013699
2016 95.0 46.0 67.375887
2017 86.0 37.0 69.918699
2018 95.0 41.0 69.852941
2019 129.0 50.0 72.067039
2020 101.0 32.0 75.939850
2021 48.0 18.0 72.727273

19. ПРОБЛЕМА ОТКРЫТОЙ РЕЗЕКЦИИ
ПОЧКИ
Объем
операции
Травматичность
доступа

20. ОЦЕНКА ПАЦИЕНТАМИ
ЛЮМБОТОМИЧЕСКОГО ДОСТУПА ПОСЛЕ
ОТКРЫТОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ
" 4 S U R G E O N S C L U B ” H T T P S : / / Y O U T U B E . C O M / C H A N N E L / U C H P Z O A A 9 V E O S R B D R R H M 8 T H G

21. ЛАПАРОСКОПИЯ - ПЛЮСЫ
• Меньше осложнений, быстрее восстановление
• Меньше кровопотеря
• Меньше длительность госпитализации
• Меньше послеоперационных грыж и спаек в брюшной полости
• Лучше визуализация, меньше вероятность повреждения анатомических
структур
• Лучше косметический эффект

22. ЛАПАРОСКОПИЯ - МИНУСЫ
• При лапароскопии хирург лишается одного из 2 фундаментальных чувств
- осязания
• Обратная сторона лапароскопии - зависимость от оборудования
• Необходимость освоения новых мануальных навыков, крутая кривая
обучения
• Длительность операции

23. ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ
• При операциях на почке доступ не только некосметичен, но и
травматичен и нефизиологичен.
• Идеальные условия - небольшой препарат, труднодоступное
место, т е тот случай, когда при открытой операции травма от
доступа больше травмы от самой операции.

24. "TREND OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALIZED
RENAL CELL CARCINOMA”,
HEIDI FISCHER, TYLER KERN, GARY W CHIEN , N=5237
H T T P S : / / W W W . N C B I . N L M . N I H . G O V / P M C / A R T I C L E S / P M C 6 3 2 6 5 5 4 /

25. СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ОПЕРАЦИЙ
НА ПОЧКАХ, МООД , 2014-2021, N=1047

26. СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ОПЕРАЦИЙ
НА ПОЧКАХ, МООД , 2014-2021, N=1047
Год ОРП ОН ЛН ЛРП
2014 86.0 37.0 0.0 0.0
2015 91.0 54.0 0.0 1.0
2016 95.0 46.0 0.0 0.0
2017 86.0 37.0 0.0 0.0
2018 95.0 41.0 0.0 0.0
2019 96.0 42.0 8.0 33.0
2020 33.0 12.0 20.0 68.0
2021 14.0 7.0 11.0 34.0

27. ПРОПОРЦИЯ И ДИНАМИКА
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ НА
ПОЧКАХ, МООД , 2014-2021, N=1047
Год lap open процент
2014 0.0 123.0 0.000000
2015 1.0 145.0 0.684932
2016 0.0 141.0 0.000000
2017 0.0 123.0 0.000000
2018 0.0 136.0 0.000000
2019 41.0 138.0 22.905028
2020 88.0 45.0 66.165414
2021 45.0 21.0 68.181818

28. СРЕДНИЙ РАЗМЕР ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК ПО
ГОДАМ, СМ, МООД , 2014-2021, N=1047

29. СРЕДНИЙ РАЗМЕР ОПУХОЛЕЙ ПОЧЕК ПРИ ЛРП ПО
ГОДАМ, СМ, МООД , 2014-2021, N=136

30. КРОВОПОТЕРЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ТИПА ОПЕРАЦИИ, N=721
n мл
Открытая резекция почки 233 184.420601
Открытая нефрэктомия 219 309.908676
Открытая рез почки с ПЛ 87 224.712644
Лап нефрэктомия 46 173.913043
Лап резекция почки 136 151.654412

31. ДИНАМИКА ОБЪЕМА ОПЕРАЦИОННОЙ
КРОВОПОТЕРИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
РЕЗЕКЦИЯХ ПОЧКИ, 2019-2021, N=136

32. КОНВЕРСИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ В ОТКРЫТЫЕ
Операция Конверсия Процент
2019 41 7 17.073171
2020 88 7 7.954545
2021 45 1 2.222222
Всего 174 15 8.620690

33. КОНВЕРСИИ
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
2019 2020 2021

34. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛРП НА ЭТАПЕ ОСВОЕНИЯ

35. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛРП НА ЭТАПЕ ОСВОЕНИЯ
МООД
136
3 .1(0.8-7)
Т
+-
ушивание
166(+-40)
151
3
6.5
2.2

36. ТРИ КРИТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЯ ВНЕДРЕНИЯ
НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИЦИНЕ
• в новой технологии существует клиническая
необходимость
• новая технология решает конкретную проблему
• новая технология не мешает нормальной клинической
практике

37. ЭТАПЫ ВНЕДРЕНИЯ ИННОВАЦИЙ
• "этого не будет никогда!"
• "в этом что-то есть"
• "а что, можно как-то иначе?"

38. ЭТАПЫ ВНЕДРЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ
• Диагностические лапароскопии
• "гибридные операции" ("видеоассистированные",
ассистированные рукой, с экстракорпоральным
анастомозом)
• - полностью интракорпоральные

39. ЭТАПЫ ВНЕДРЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ В
КОЛИЧЕСТВЕННОМ ОТНОШЕНИИ
• Единичные операции - "операции престижа", "для галочки", "мы
тоже делаем"
• Переходный этап - условно 50/50
• Большинство операций делается лапароскопически
• Лапароскопия - операция выбора.

40. БАРЬЕРЫ ВНЕДРЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ
• - психологический - нужно заново осваивать мануальные навыки
• - временной - длительность лапароскопических операций,
особенно на этапе освоения
• - кадровый - не все хотят и могут заниматься лапароскопической
хирургией, "а людям тоже нужно работать"
• - образовательный - отсутствие национальных образовательных
программ и сертификации по лапароскопической хирургии
• - финансовый - инструменты и расходники стоят денег

41. ВЫВОДЫ
• Ближайшие результаты лапароскопических резекций почки при
локализованном ПКР на базе УЗ «МООД» соответствуют данным
мировой литературы
• Существует насущная необходимость создания национальных
образовательных программ и сертификации по лапароскопической
хирургии
• Возможно, стоит рассмотреть вопрос о внесении лапароскопических
операций при ПКР в качестве операции выбора в очередную редакцию
национальных стандартов по онкологии

42. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

43. ИСТОЧНИКИ
• "Trend of Surgical Treatment of Localized Renal Cell Carcinoma”,
Heidi Fischer, Tyler Kern, Gary W Chien, n=5237
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6326554/
• Сообщество «Урологи Беларуси» Viber
• "Заболеваемость и смертность больных раком почки в Республике Беларусь. Организация помощи"
https://youtu.be/P3Xyvubmr-4
• "Миниинвазивная резекция почки. Когда можно? Когда нужно? Как правильно?“
https://youtu.be/jkGRPXSH39c
• "4SURGEONSCLUB”
https://youtube.com/channel/UCHPZOAa9VEOSRBdrRHM8thg