Гамидов С.И. Приапизм * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. Автор: д.м.н., профессор Гамидов С.И.
ПРИАПИЗМ

2. Приапизм — это эрекция, которая длится более 4
часов после окончания сексуальной стимуляции и
оргазма или не связанная с сексуальной
стимуляцией.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИАПИЗМА
J Sex Med 2010;7:476 - 500

3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
ПРИАПИЗМА
• эрекция носит перманентный характер и
не связана с половым возбуждением
• эрекция не проходит после эякуляции
• половой член загибается к животу, за счет
высокого интракавернозного давления
• часто сопровождается болезненными
ощущениями
• кровью заполняются только кавернозные
тела, а головка остается мягкой
• приапизм приводит к застою крови в
половом члене и воспалительным
процессам.
• может развиться гангрена полового члена

4. ИСТОРИЯ ПРИАПИЗМА
• Этимология термина “приапизм”
восходит к имени древнегреческого бога
Приапа (бог плодородия с огромным
фаллосом)
• Первые упоминания о заболевании у
мужчин относятся к временам
египетских фараонов
• В 1914 году Hinman впервые описал
особенности ишемического приапизма
• В 1960 году Burt впервые описал случаи
артериального приапизма после травмы
полового члена
• В 1980 году Hauri с помощью
артериографии и кавернозографии
подтвердил усиление артериального
притока крови при неишемическом
приапизме.

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• встречается не часто (1,5 случая на 100 тыс.
населения в год)
• встречается во всех возрастных группах
• наиболее часто между 5 и 10 годами жизни у
детей и 20 и 50 годами жизни у взрослых
• при серповидно клеточной анемии 29-42%
случаев приапизма
• каждый второй больной с хроническим
миелолейкозом имеет риск приапизма

6. Ишемический приапизм (недостаточное
кровоснабжение) — постоянная эрекция с выраженной
ригидностью кавернозных тел, со снижением или
отсутствием артериального притока крови
Неишемический приапизм (усиление артериального
притока) — постоянная эрекция, вызванная
нерегулируемым притоком артериальной крови в
кавернозные тела.
Перемежающийся приапизм (повторяющиеся эпизоды
приапизма) -традиционно этим термином описывали
повторяющиеся длительные ночные эрекции у мужчин с
серповидно-клеточной анемией (СКА).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИАПИЗМА
J Sex Med 2010;7:476 - 500

7. ФАКТОРЫ РИСКА ПРИАПИЗМА
 воспалительный процесс или как осложнение венерических
заболеваний
 серповидно-клеточная анемия (наиболее частая причина у детей)
 талассемия, лейкозы, гемаглобинопатии, коагулопатии
 травма спинного мозга
 прием ингибиторов ФДЭ-5
 интракавернозная-инъекционная терапия (наиболее частая причина у
взрослых)
 травма полового члена в анамнезе
 онкологические заболевания (опухоли тазовых органов и промежности)
 неврологические заболевания, психозы
 злоупотребление спиртными напитками
 прием психотропных препаратов или кокаина
 аллергическая реакция на укус насекомых

8.  После интракавернозных инъекций вазоактивных
препаратов чаще встречается пролонгированная эрекция,
чем приапизм.
Международные клинические исследования
алпростадила:
 длительная эрекция (4–6 часов) отмечена в 5%
случаев
 приапизм (> 6 часов) — 1%
 Интракавернозное введение препарата Trimix
(параверин, фентоламин, алпростадил) в 5–35% случаев
привело к длительной эрекции.
 Приапизм отмечен по крайней мере в 11 случаях
терапии с использованием ингибитора фосфодиэстеразы
5-го типа (ФДЭ5)
ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ПРИАПИЗМ

9. НЕИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ
(артериальный, hi-flow)
• Нерегулируемый приток крови по кавернозным
артериям, за счет формирование артерио-
кавернозных фистул минуя спиралевидных
артериол
• В пещеристых телах нет ни гипоксии, ни
ацидоза
• Ригидность полового члена не полная
• Половой член безболезненный
• Часто в анамнезе предшествующая травма
• Нет ультраструктурных изменений в
кавернозных телах, даже при длительном
течении
• НО без анализа газов крови или допплерографии
сосудов полового члена иногда сложно отличить
от ишемического приапизма
Не требует неотложной помощи

10.  Сходен с синдромом сдавливания
 Полная или частичная окклюзия вен полового
члена и последующее прекращение притока
артериальной крови к кавернозным телам.
 Кавернозные тела жесткие и болезненные.
 Головка и губчатые тела не затронуты.
 Патологическая «среда» в пещеристых телах
 Изменение в кавернозных телах в зависимости
от сроков:
 Гипоксия
 Гиперкапния
 Ацидоз
ИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ
(веноокклюзивная, low-flow)
Этот тип приапизма требует
неотложной помощи!!!

11.  Эректильная дисфункция
 Кавернозный фиброз
• иногда не затрагивается проксимальная часть
пещеристых тел
 Укорочение полового члена
• редко — выраженная деформация полового
члена
ОСЛОЖНЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО
ПРИАПИЗМА

12. ЧАСТОТА СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАРПИЗМА
Какова вероятность восстановления нормальных
эрекций?
Анализ 39 клинических случаев с ишемическим
приапизмом и СКА
 85% знали о наличии в анамнезе СКА
 у 28/39 в анамнезе перемежающийся приапизм
Возвращение эрекций ± применение ингибитора ФДЭ-5
 100% < 12 ч
 78% — 12–24 ч
 44% — 24-36 ч
 0% > 36 ч
Bennett and Mulhall, JSM 2008;5:1244-50

13. ПЕРЕМЕЖАЮЩИЙСЯ ПРИАПИЗМ
 вариант ишемического приапизма
 повторяющиеся эпизоды 3 часового
приапизма чередуется эпизодами
детумессенции
 повторяющиеся длительные ночные
эрекции у мужчин с СКА

14. ЧАСТИЧНЫЙ ПРИАПИЗМ
 редкая форма приапизма
 частичный тромбоз кавернозного тела
 наличие ограниченного, болезненного,
ассимметричного участка в проксимальной
части в одном из кавернозных тел
 связь с ездой на велосипеде, с половым
актом, с приемом марихуаны, полетов на
самолёте и СКА

15. СБОР АНАМНЕЗА
 Продолжительность эрекции
 Наличие боли
 Травма таза, промежности или полового члена
 Предыдущие эпизоды приапизма и способ их
лечения
 Исходная эректильная функция
• продолжительность ночных и утренних эрекций
• применение эректогенных препаратов
 Употребление психотропных препаратов или легких
наркотиков
 Серповидно-клеточная анемия

16. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
•ЦЕЛЬ: Установить сохранность кровотока в
кавернозных телах
 Аспирация
 Анализ крови на газы
 Цветная допплерография
 МРТ в случаях, когда пациент не сразу
обратился к врачу
J Sex Med 2006;3:749-52

17. ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ ПРИ ПРИАПИЗМЕ
•Общий анализ крови
•Коагулограмма
•Мазок на серповидные клетки
•Электрофарез гемоглобина
•ЛДГ
•Анализ на токсичные вещества в крови и моче
•Анализ мочи и посев
•Аспират из полового члена

18. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА
•Главная задача — снижения
интракавернозного давления путем
аспирации и достижения наполнения
кавернозных тел кровью, насыщенной
кислородом.
•Уменьшение притока крови к
кавернозным телам за счет
интракавернозной инъекции или
ирригации альфа-адреномиметиков

19. АДРЕНОМИМЕТИКИ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ
ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА
•Фенилэфрин (мезатон) (100 мкг/мл)
1 мл раствора 10 мг/мл в 99 мл физраствора
•Эфедрин (10 мг/мл)
1 мл раствора 50 мг/мл в 4 мл физраствора
•Норэпинефрин (норадреналин) (10 мкг/мл)
1 мл раствора 1 мг/мл в 99 мл 5% раствора глюкозы
•Эпинефрин (адреналин)(10 мкг/мл)
1 мл раствора 1 мг/мл в 99 мл физраствора
Внимание! Эпинефрин обладает альфа- и бета-
адренергической активностью.

20. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО
ПРИАПИЗМА
•Необходимо предупредить пациентов об
ухудшении эректильной функции при
длительном течении приапизма (больше 24-36
часов)
•При неэффективности консервативных методов
лечение (аспирация и альфа-адреномиметики),
во всех случаях, рассматривается возможность
использования шунтирующих операций.

21. КРИТЕРИИ УСПЕХА ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА
 удаление
тромботических масс
 проходимость шунта
 возобновление
кровоснабжения
пещеристых тел.

22. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО
ПРИАПИЗМА
 В первую очередь рассматривают возможность
дистального кавернозно-гландулярного
шунтирования
 Чрескожное дистальное шунтирование менее
инвазивно, чем открытое дистальное
шунтирование, и может проводиться под местной
анестезией.
 Открытое дистальное шунтирование
рассматривают при неудаче чрескожного.

23. Дистальные шунты
Winter (1976) — игла Tru Cut
Ebbehoj (1974) — с помощью 11-го
лезвия в области венечной борозды
Goulding (1980) — Kerrison Rongeur
удаляет верхушку белочной оболочки
Al-Ghorab (1981) — иссечение сегмента
белочной оболочки 5 x 5 мм
Kilinc (1993) — специальный троакар с
многочисленными боковыми
отверстиями
Hashmat–Waterhouse (1993) — лезвие
№11 с обеих сторон наружного отверстия,
длинная ось полового члена
По WinterПо Winter
По EbbehojПо Ebbehoj
По Al-GhorabПо Al-Ghorab

24. ДИСТАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
•Снятие синдрома сдавливания и
удаление тромботических масс
•Достижение артерилизации
кровотока
•Ушивание кожи головки, а не
белочной оболочки.
НЕОБХОДИМО:
• наблюдения в стационаре
• допплерографический
контроль шунта

25. ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ШУНТЫ ПРИ
ИШЕМИЧЕСКОМ ПРИАПИЗМЕ
•Проксимальное шунтирование создает
соединение между пещеристыми и губчатыми
телами в основании полового члена.
– хирург должен знать особенности анатомической
взаимосвязи губчатого тела и уретры.
•Шунтирование также можно выполнить с
помощью венозного графта в пещеристое тело.
– венозные шунты повышают риск тромбоэмболии.

26. ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ШУНТЫ
• Quackels (1964) шунт между
corpus cavenosum и spongiosum
• Grayhack (1964) шунт между
corpus cavenosum и v.saphena
magna
• Barry (1976) шунт между
corpus cavenosum и v.deep dorsalis
• Odelowo (1988) шунт между
corpus cavenosum и spongiosum c
помощью фрагмента v.saphena
magna
!!!Во всех случаях ишемического приапизма в течение 12 часов
образуется тромб. Шунтирование всегда повышает вероятность

27. УСТАНОВКА ИМПЛАНТОВ ПРИ НЕОТЛОЖНОМ
ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА
•Рассмотреть возможность:
– если пациенту не помогла аспирация и
интракавернозная инъекция
симпатомиметиков.
– если пациенту не помогло дистальное и
проксимальное шунтирование.
– если ишемия продолжается больше 36 часов.

28. 50 случаев ишемического приапизма
Продолжительность — 209 ч (от 24 до 720 ч)
43 гибких имплантатов, 7 надувных
протезов
Повторная ревизия
• 6/43 замена на надувной протез
• 3/50 - инфекция
• 3 — эрозия
• 2 — короткие цилиндры
• 1 —самопроизвольное надувание
УСТАНОВКА ИМПЛАНТОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА В ЛЕЧЕНИЕ
ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА

29. Перемежающийся приапизм
(Рецидивирующий ишемический приапизм)
•Перемежающийся приапизм (эрекция то
проходит, то возвращается)
•Традиционно этим термином описывали
повторяющиеся длительные ночные эрекции у
мужчин с серповидно-клеточной анемией
(СКА).
•70% мужчин с СКА, получавших неотложную
помощью по поводу приапизма, сообщили о
предыдущих эпизодах.
J Sex Med (2008);5:1244-50

30. Лечение перемежающегося приапизма
•Цели:
– Предотвращение острого ишемического
приапизма
– Сохранение эректильной функции
– Контроль частоты и длительности повторных
эпизодов приапизма

33. Перемежающийся приапизм
•Пероральные ингибиторы андрогенов
– Кетоконазол (KTZ) ингибирует синтез стероидов в
тканях надпочечников и половых органов (период
полувыведения — 8 ч)
– KTZ ингибирует синтез кортизола в надпочечниках и
синтез тестостерона в яичках
• KTZ 200 мг п/о 3 р/сут + преднизон 5 мг каждый день перед
сном в течение 2 недель
• Затем переходят на 200 мг KTZ на ночь
– Ингибитор 5-альфаредуктазы
• Финастерид 5 мг ежедневно, через 40 дней снижают до 3 мг в
день, а затем — 1 мг в день

35. Перемежающийся приапизм
•Прием альфа-адренергических средств на ночь у детей и
взрослых
– Этилэфрин (селективный агонист α1-рецепторов, 50–100 мг)
– Псевдоэфедрин
– Контроль: частоты и продолжительности перемежающихся
эпизодов, а также артериального давления.
•Регулярный прием ингибиторов ФДЭ5 у детей и
взрослых:
– Прием препарата начинают при полностью мягком половом
члене.
– Силденафил 25–50 мг/сут
– Тадалафил 5–10 мг три раза в неделю

36. НЕИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ
•Приапизм с хорошим кровоснабжением развивается
вследствие разрыва кавернозной артерии или артериолы.
•Наиболее частая причина — травма вследствие слишком
широкого разведения ног.
•Другие механизмы: травма в ходе полового акта, удары в
половой член или промежность, перелом костей таза,
травма новорожденного при прохождении по родовым
путям, травма иглой, осложнения диагностических процедур
и эрозия сосудов как осложнение метастатических
процессов в пещеристых телах.
•Хирургические травмы: уретротомия холодным ножом,
реконструкция пещеристых тел, реваскуляризация полового
члена.

37. Визуализация неишемического
приапизма
Цветная допплерография для
обследования ствола и ножек
пещеристых тел.
Артериография полового члена
для диагностической процедуры
слишком инвазивна.
МРТ
• для визуализации
устоявшейся артреиоло-
синусоидальной фистулы
• для выявления тромба в
пещеристом теле
• для выявления метастаза в
пещеристом теле

38. ЛЕЧЕНИЕ НЕИШЕМИЧЕСКОГО
ПРИАПИЗМА
Не требует экстренной помощи
Аспирация содержимого полового члена и
инъекция альфа-адренергических средств не
рекомендуются
Эмболизации сосудов должно предшествовать
обсуждение шансов на:
спонтанное разрешение
риска ЭД вследствие лечения
отсутствия значимых последствий откладывания
лечения

39. Селективная эмболизация внутренней
половой артерии
 Частота рецидива при однократной
терапии — 30–40%
При неудаче или противопоказании
эмболизации сосудов разумно провести
хирургическую перевязку.
 образование псевдокапсулы в месте
синусоидальной фистулы может
занять несколько недель или месяцев
после травмы.
 рекомендуется проводить
хирургическое вмешательство под
контролем цветной допплерографии.
ЛЕЧЕНИЕ НЕИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА

41. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!