Документ обсуждает выбор методов оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), включая открытые и минимально инвазивные техники. Описаны основные показания к операциям и преимущества современных методов, таких как биполярная электрохирургия. Подчеркивается важность уменьшения осложнений и сроков реабилитации после процедур.

1. ДГПЖ - выбор методаДГПЖ - выбор метода
оперативного леченияоперативного лечения
профессор А.Г. Мартовпрофессор А.Г. Мартов

2. Современные методы лечения
больных ДГПЖ
оперативное лечениеоперативное лечение динамическоединамическое
наблюдениенаблюдение
консервативнаяконсервативная
терапиятерапия

3. Основные оперативные методы леченияОсновные оперативные методы лечения
ДГПЖДГПЖ
• открытая аденомэктомия
• лапароскопическая АЭ
• ретроперитонеальная АЭ
• ТУ электрохирургия
• ТУ лазерная хирургия
• другие малоинвазивные
методики

4. возможность выполнения операций у пациентов свозможность выполнения операций у пациентов с
выраженными сопутствующими заболеваниямивыраженными сопутствующими заболеваниями
(антикоагулянты, искусственный водитель ритма,(антикоагулянты, искусственный водитель ритма,
металлические протезы и др.)металлические протезы и др.)
снижение травматического воздействия на тканьснижение травматического воздействия на ткань
простаты и перипростатические структурыпростаты и перипростатические структуры (ЭФ !!!)(ЭФ !!!)
снижение частоты и интенсивности интра- и после-снижение частоты и интенсивности интра- и после-
операционных кровотеченийоперационных кровотечений
снижение частоты послеоперационных осложненийснижение частоты послеоперационных осложнений
(обструктивных, ирритативных, сексуальных и др.)(обструктивных, ирритативных, сексуальных и др.)
уменьшение сроков послеоперационной реабилита-уменьшение сроков послеоперационной реабилита-
цииции
Оперативные методы леченияОперативные методы лечения
ДГПЖ:ДГПЖ: современные задачисовременные задачи

5. ДГПЖ: показания к оперативному
лечению
 наиболее частым показанием к операции являются
симптомы нижних мочевых путей, не поддающиеся
консервативной терапии
 более редкие показания – рецидивная инфекция мо-
чевыводящих путей, рецидивная гематурия.
 абсолютные показанияабсолютные показания к операции: дивертикулы и
камни мочевого пузыря, цистостома, острая задержка
мочеиспускания, дилатация ВМП, ХПН

6. ТУРП
ТУИП
EUA, guidelines 2015
Лечебный алгоритм у пациентов с
ДГПЖ при наличии показаний к
оперативному лечению
пациент с высокимпациент с высоким
операционным рискомоперационным рискомНЕТ ДА
вмешательство возможновмешательство возможно
в условиях анестезиив условиях анестезии
ДА НЕТ
прекращение гипокоагуляционнойпрекращение гипокоагуляционной
терапии возможнотерапии возможно
ДА НЕТ
объем предстательной
железы, мл
30-80
< 30 > 80
ТУРП, ТУИП, ТUMT
лазерная энуклеация
и вапоризация,ТUNA
HoLEP, ТУРП, откры-
тая простатэктомия,
лазерная вапоризация
лазерная энуклеация,
лазерная вапоризация
TUMT
TUNA
стент
метод выбора

7. эндоскопическаяэндоскопическая электрохирургияэлектрохирургия
методикиметодики лазернойлазерной эндохирургииэндохирургии
простатические нитипростатические нити UroliftUrolift
инъекционнаяинъекционная эндохирургияэндохирургия
Трансуретральная эндоскопическаяТрансуретральная эндоскопическая
хирургия ДГПЖхирургия ДГПЖ

8. ТУРП – «золотойТУРП – «золотой
стандарт» в лечении ДГПЖстандарт» в лечении ДГПЖ
• эффективно устраняет
симптомы
• быстрое наступление
эффекта
• низкий уровень ослож-
нений
• большой опыт приме-
нения

9. Результаты ТУР простатыРезультаты ТУР простаты
мета-анализ результатов 26 исследований, M. Marszalek, 2009мета-анализ результатов 26 исследований, M. Marszalek, 2009

10. Современные возможностиСовременные возможности
трансуретральной хирургии ДГПЖтрансуретральной хирургии ДГПЖ
- высокоразрешающая оптика
- новые высокомощные генераторы
- вапортроды и режущие петли
- резектоскопы с пост. промыванием
- ротацион.резектоскопы, видео-ТУР
- деваскуляризирующие методики
- ТУР на фоне низкого давления
- сокращение времени операции
- уменьшение к-ва осложнений
- расширение показаний к ТУРП

14. монополярная имонополярная и биполярная
электрохирургияэлектрохирургия
• резекция, инцизия
• вапоризация
• вапоризирующая резекция
• энуклеация
Современные трансуретральныеСовременные трансуретральные
электрохирургические методыэлектрохирургические методы
лечения ДГПЖлечения ДГПЖ

15. Интраоперационные осложнения
ТУР простаты
(5003 операции, 1991-2003)
поломка оборудования 7 (0,13%)
травма уретры 8 (0,15%)
травма простаты 17 (0,3%)
эрекция полового члена 47 (0,9%)
закрытая перфорация капсулы простаты 86 (1,6%)
открытая перфорация капсулы простаты 22 (0,41%)
«ТУР-синдром» 7 (0,13%)
кровотечение, требующее гемотрансфузии 97 (1,9%)
травма устья мочеточника 5 (0,09%)
разрыв мочевого пузыря 1 (0,02%)
А.Г. Мартов и соавторы, 2007

16. геморрагические осложнения
раннее кровотечение 417 (8,3%)
повторная операция по поводу раннего
кровотечения
81 (1,6%)
отсроченное кровотечение 120 (2,4%)
повторная операция по поводу отсроченного
кровотечения
97 (1,9%)
тампонада мочевого пузыря 321 (6,4%)
гемотрансфузия 196 (3,9%)
Ранние послеоперационные
осложнения ТУР простаты
(5003 операции, 1991-2003)
А.Г. Мартов и соавторы, 2007А.Г. Мартов и соавторы, 2007

17. инфекционно-воспалительные осложнения
острый уретрит, простатит 291 (5,8%)
острый эпидидимоорхит 145 (2,9%)
нарушения мочеиспускания
задержка мочеиспускания 270 (5,4%)
недержание мочи 32 (0,6%)
Ранние послеоперационные
осложнения ТУР простаты
(5003 операции, 1991-2003)
А.Г. Мартов и соавторы, 2007А.Г. Мартов и соавторы, 2007

18. монополяр
биполяр
Принципы моно- и биполярнойПринципы моно- и биполярной
электрохирургииэлектрохирургии

19. Биполярная электрохирургия –Биполярная электрохирургия –
альтернатива монополярнойальтернатива монополярной
электрохирургииэлектрохирургии
неспециальные растворы (физиологический раствор)неспециальные растворы (физиологический раствор)
качественная резекция, вапоризация и коагуляциякачественная резекция, вапоризация и коагуляция
более высокая электробезопасность – нет ожоговболее высокая электробезопасность – нет ожогов
безопасна при кардиостимуляторах и металлоимплантахбезопасна при кардиостимуляторах и металлоимплантах
меньше геморрагических осложненийменьше геморрагических осложнений
практически нет опасности «ТУР-синдрома»практически нет опасности «ТУР-синдрома»
качественный гистологический материал (< некроз)качественный гистологический материал (< некроз)
возможность эндорезекции ДГПЖ больших размероввозможность эндорезекции ДГПЖ больших размеров

20. Возможности биролярнойВозможности биролярной
электрохирургииэлектрохирургии
петля -петля - активный электродактивный электрод
ножка петли -ножка петли - пассивный электродпассивный электрод
резекциярезекция энуклеацияэнуклеация

21. 2006-2009 г., 4 европейских центра
монополярная ТУРП - 129
биполярная ТУРП - 139
срок наблюдения 6 месяцев
функц. результаты одинаковыефункц. результаты одинаковые
различия – частота гипонатриемии
была ниже в группе биполярной ТУРП
BJU Int., 2011, 109, 240–248BJU Int., 2011, 109, 240–248
средний объём
простаты
59 см3
Монополярнаая ТУРПМонополярнаая ТУРП vsvs биполярная ТУРПбиполярная ТУРП

22. Биполярная и «квазибиполярная»Биполярная и «квазибиполярная»
электровапоризацияэлектровапоризация

23. «квазибиполярная» электровапоризация«квазибиполярная» электровапоризация
vs. монополярная ТУРПvs. монополярная ТУРП
(метаанализ)(метаанализ)
6 РКИ, опубликованных до 11.2014
522 моно-ТУРП и 349 квази-ТУЭВП
функц. результаты одинаковы
Clavien 3-4: 52/355 vs. 14/131, p = 0,02
гемотрансфузия: 16/522 vs 2/349, p = 0,06
время катетеризации статистически
короче в группе квази-ТУЭВП
средний объём
простаты
53 см3
Wroclawski M. et al., "Button Type" Bipolar Plasma Vaporization of theWroclawski M. et al., "Button Type" Bipolar Plasma Vaporization of the
Prostate Compared with Standard Transurethral Resection: A SystematicProstate Compared with Standard Transurethral Resection: A Systematic
Review and Meta-Analysis of short-term outcome studies. BJUI 2015.Review and Meta-Analysis of short-term outcome studies. BJUI 2015.

24. Диссектор
Петля
Трансуретральная биполярнаяТрансуретральная биполярная
энуклеация ДГПЖэнуклеация ДГПЖ (TUEB)(TUEB)

25. Влияние ТУРП на ЭФ (n=279, IIEF-15)Влияние ТУРП на ЭФ (n=279, IIEF-15)
Mamoukalis C. et al. Bipolar vs monopolar transurethral resection of theMamoukalis C. et al. Bipolar vs monopolar transurethral resection of the
prostate: evaluation of impact on overall sexual function…. BJU Intprostate: evaluation of impact on overall sexual function…. BJU Int
все отличиявсе отличия
статистическистатистически
недостоверны!недостоверны!

26. Эякуляторно-протективная ТУРПЭякуляторно-протективная ТУРП
(ЭП ТУРП)(ЭП ТУРП)
А.Г. Мартов и соавт., 2014
1-1,5 см проксимальнее
семенного бугорка
17.0019.00
ТУРП
ЭП ТУРП
до ТУРП

27. Характер эякуляции у пациентовХарактер эякуляции у пациентов
через 36 мес. после ЭП ТУРП и ТУРПчерез 36 мес. после ЭП ТУРП и ТУРП
ЭП ТУРП
(n = 39)
ТУРП
(n = 35)
естественная эякуляция 19 (48,7%)** 5 (14,3%)
частичная антеградная
эякуляция*
10 (25,6%) 3 (8,6%)
ретроградная эякуляция 10 (25,6%) 27 (77,1%)**
* - частичная эякуляция (ответ на 9-ый вопрос МИЭФ-15) – сохранение
естественной эякуляции со сниженным количеством эякулята в
сочетании с ретроградной эякуляцией
А.Г. Мартов и соавт., 2014
**- р < 0,05

28. Монополярная электроэнуклеацияМонополярная электроэнуклеация
ДГПЖДГПЖ

29. * P < 0,05 до операции через 12 мес.
IPSS ЭП (n=36) 24±3,1 3,1±1,4*
ТУРП (n=38) 24,6±3,8 4,9±1,6*
QoL ЭП (n=36) 5,1±0,7 1,5±0,5*
ТУРП (n=38) 5,0±0,6 2,1±0,7*
V пр. ЭП (n=36) 89,5 ± 17,2 11,3±5,9*
ТУРП (n=38) 92,6 ± 25,3 17,1±6,7*
Q max ЭП (n=36) 7,9±2,1 20,8±3,9*
ТУРП (n=38) 8,2±2,9 19,1±4,1*
V res ЭП (n=36) 137±34 20,7±10,3*
ТУРП (n=38) 129±37 21,9±12,7*
Электроэнуклеация простаты (ЭП):Электроэнуклеация простаты (ЭП):
результатырезультаты
Мартов А.Г. и соавт, 2014Мартов А.Г. и соавт, 2014

30. электроэнуклеацияэлектроэнуклеация
против ТУРП:против ТУРП:
результатырезультаты
энуклеация
(n = 38)
ТУРП
(n = 44)
время операции (мин) 64,2 ±29,7 52, 4±26,1*
вес удаленных тканей (г) 74,8±9,6* 57,1±6,5
изменение уровня Hb (г/л) 2,2±1,1* 8,3±6,4
изменение уровня Na (ммоль/л) 2±1,4 3,1±1,6
промывная система (часы) 6±5* 23±9
дренирование м. п.(часы) 24±6* 48±12
койко-день 3,2±1,2 4,7±1,8
Мартов А.Г. и соавт, 2014Мартов А.Г. и соавт, 2014

31. рекомендации УД СР
монополярная ТУРП является стандартным методоммонополярная ТУРП является стандартным методом
лечения пациентов с увеличенной ПЖ, размерылечения пациентов с увеличенной ПЖ, размеры которойкоторой
составляют 30–80 мл, доброкачественной простатическойсоставляют 30–80 мл, доброкачественной простатической
обструкцией и СНМП умеренной и сильной степениобструкцией и СНМП умеренной и сильной степени
выраженностивыраженности
1а1а АА
частота развития осложнений после монополярной ТУРПчастота развития осложнений после монополярной ТУРП
выше по сравнению с медикаментозным лечением иливыше по сравнению с медикаментозным лечением или
другими малоинвазивными операциидругими малоинвазивными операции
1а1а АА
ближайшие и отдаленные результаты биполярной иближайшие и отдаленные результаты биполярной и
монополярной ТУРП сравнимымонополярной ТУРП сравнимы
1а1а АА
операционный профиль безопасности биполярной ТУРПоперационный профиль безопасности биполярной ТУРП
лучше чем у монополярной ТУРПлучше чем у монополярной ТУРП
1а1а АА
инцизия простаты являетсяинцизия простаты является методом выбора приметодом выбора при
оперативном лечении пациентов с размером простатыоперативном лечении пациентов с размером простаты
менеее 30 мл при отсутствии средней долименеее 30 мл при отсутствии средней доли
1а1а АА
Уровни доказательности и
рекомендаций ТУРП и ТУИП
EUA, guidelines 2015

32. методикиметодики показания (V)показания (V)
интерстициальная коагуляция < 60 см3
вапоризация и аблация < 60 см3
резекция, энуклеация и вапорезекция 80-100 см3
смешанные методики 80-100 см3
фотодинамическое лечение (эксперимент)
СовременнаяСовременная лазернаялазерная
хирургия ДГПЖхирургия ДГПЖ

33. название лазераназвание лазера длинадлина
волны, нмволны, нм
коммерческоекоммерческое
названиеназвание
Калий-титанил-Калий-титанил-
фосфатный (КТР)фосфатный (КТР)
532532 GreenlightGreenlight
Диодный лазерДиодный лазер 980980 Biolitech, UrobeamBiolitech, Urobeam
ГольмиевыйГольмиевый
(Ho:YAG)(Ho:YAG)
21402140 Auriga, LumenisAuriga, Lumenis
Тулиевый (Thulium)Тулиевый (Thulium) 21402140 Revolix, VelaRevolix, Vela
Современные лазеры, используемыеСовременные лазеры, используемые
в лечении ДГПЖв лечении ДГПЖ

34. преимущества:преимущества:
отсутствие кровотеченияотсутствие кровотечения
отсутствие “ТУР-синдрома”отсутствие “ТУР-синдрома”
отсутствие грубого рубцевания тканейотсутствие грубого рубцевания тканей
меньшая травматичность вмешательстваменьшая травматичность вмешательства
возможность применения у “группы риска”возможность применения у “группы риска”
Лазерная хирургия ДГП,Лазерная хирургия ДГП,
вапоризация и аблациявапоризация и аблация
Nd-YAG, KTP, Diod и др.Nd-YAG, KTP, Diod и др.
Diod “Urobeam”Diod “Urobeam”

35. недостатки:недостатки:
длительность операциидлительность операции
отн. нерадикальность леченияотн. нерадикальность лечения
ограниченность показаний к применениюограниченность показаний к применению
длительная послеоперационная дизуриядлительная послеоперационная дизурия
длительное послеоперационное отведение мочидлительное послеоперационное отведение мочи
высокая себестоимость лечениявысокая себестоимость лечения
Nd-YAG, KTP, Diod и др.Nd-YAG, KTP, Diod и др.
Лазерная хирургия ДГПЖ,Лазерная хирургия ДГПЖ,
вапоризация и аблациявапоризация и аблация
““GreenLight”GreenLight” XPSXPS

36. Лазерная вапоризация vs ТУРПЛазерная вапоризация vs ТУРП
(Goliath study)(Goliath study)
GreenLight-XPS (180 Вт)GreenLight-XPS (180 Вт) – 136 больных– 136 больных
ТУРП – 133 больных, 29 центровТУРП – 133 больных, 29 центров
первичная оценка 6 мес, сейчас – 2 годапервичная оценка 6 мес, сейчас – 2 года
одинаковое снижение IPSS, Vpr, PSAодинаковое снижение IPSS, Vpr, PSA
больных без осложнений 83,6% vs 78,9 %больных без осложнений 83,6% vs 78,9 %
A Multicenter Randomized Noninferiority Trial Comparing GreenLight-XPS
Laser Vaporization of the Prostate and Transurethral Resection of the
Prostate for the Treatment of Benign Prostatic Obstruction: Two-year
Outcomes of the GOLIATH Study. Eur Urol. 2015.
средний объём
простаты
42 см3
(ТУРП) 45
см3
(XPS)

37. Лазерная хирургия ДГПЖ,Лазерная хирургия ДГПЖ,
резекция, вапорезекция и энуклеациярезекция, вапорезекция и энуклеация
• проникновение менее 1 мм
• высокая мощность (120 Вт)
• быстрое выпаривание ткани
• мощная коагуляция ткани
быстрое удаление ткани при минимальном кровотечении
радикальность и эффективность, сопоставимая с ТУРрадикальность и эффективность, сопоставимая с ТУР
Ho-YAG, Thulium-YAG

38. Лазерная энуклеация ДГПЖЛазерная энуклеация ДГПЖ
морцелляторморцеллятор ««PiranhaPiranha»»лазерный резектоскоплазерный резектоскоп

39. Лазерная энуклеация ДГПЖ:Лазерная энуклеация ДГПЖ:
техникатехника

40. Результаты лазернойРезультаты лазерной
энуклеации ДГПЖэнуклеации ДГПЖ

41. автор кол-во
б-х
V pr
(см3
)
∆ I-PSS ∆Qmax ∆Vres
Энуклеация (Ho:YAG, 100W)Энуклеация (Ho:YAG, 100W)
Kuntz, 2006 100 53 92 % 412 % 98 %
Elsayat, 2006 225 126 81 % 687 % 91 %
Вапоризация (PVP, 80W)Вапоризация (PVP, 80W)
Reich, 2005 66 49 66 % 187 % 81 %
Bachman,
2005 108 52 66 % 201 % 85 %
Te, 2004 139 67 79 % 179 % 77 %
Лазерная хирургия ДГПЖ:Лазерная хирургия ДГПЖ:
энуклеация vs. вапоризацияэнуклеация vs. вапоризация

42. вапоризация vs. энуклеация:вапоризация vs. энуклеация:
влияние на объем простаты и PSAвлияние на объем простаты и PSA
авторавтор годгод кол-вокол-во
больныхбольных
срокисроки
после оп.после оп.
∆∆ V prV pr ∆∆ PSAPSA
Энуклеация простатыЭнуклеация простаты
Tinmouth 2005 509 - 76 % 84 %
Elzayad 2006 225 6 мес. - 90 %
Вапоризация простатыВапоризация простаты
TeTe 20042004 139139 12 мес.12 мес. 37 %37 %
SulserSulser 20042004 6565 12 мес.12 мес. 30 %30 % 34,7 %34,7 %
Лазерная энуклеация является более радикальнымЛазерная энуклеация является более радикальным
методом лечения, чем вапоризация простаты!!!методом лечения, чем вапоризация простаты!!!

43. 6 РКИ, 570 пациентов6 РКИ, 570 пациентов
у HoLEP длительность операции большеу HoLEP длительность операции больше
на 15 мин, риск кровотечения меньшена 15 мин, риск кровотечения меньше
у HoLEP меньше сроки стояния катетерау HoLEP меньше сроки стояния катетера
и госпитализациии госпитализации
функц. результаты одинаковы (1 год)функц. результаты одинаковы (1 год)
J-N. Cornu et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and
Complications Following Transurethral Procedures….. Eur Urol. 2015, 67(6):1066-96
Ho-Yag лазерная энуклеация ДГПЖHo-Yag лазерная энуклеация ДГПЖ
(HoLEP)(HoLEP) vs ТУРП.vs ТУРП. МетаанализМетаанализ
средний объём
простаты
70 см3

44. 3 РКИ, сроки наблюдения 5лет3 РКИ, сроки наблюдения 5лет
у HoLEP 6 раз меньше риск кровотеченияу HoLEP 6 раз меньше риск кровотечения
HoLEP дольше в среднем на 25 мин.HoLEP дольше в среднем на 25 мин.
функц. результаты одинаковыфункц. результаты одинаковы
HoLEPHoLEP vs открытая аденомэктомия:vs открытая аденомэктомия:
систематический обзорсистематический обзор
средний объём
простаты
85 см3
J-N. Cornu et al. A Systematic Review and Meta-analysis of Functional Outcomes and
Complications Following Transurethral Procedures….. Eur Urol. 2015, 67(6):1066-96

45. 6 работ, 2 РКИ, 2006-2015 г.г.
только ранние сроки наблюдения
у ThuLEP кривая обучаемости меньше
функц. результаты одинаковы
Kiriazis I et el. Transurethral anatomical enucleation of the prostate with Tm:YAG
support (ThuLEP)….. World J Urol. 2015,Apr;33(4):525-30.
Tm-Yag лазерная энуклеация ДГПЖTm-Yag лазерная энуклеация ДГПЖ
(ThuLEP) vs(ThuLEP) vs HoLEPHoLEP.. МетаанализМетаанализ
средний объём
простаты
69 см3

46. рекомендации УД СР
гольмиевая энуклеация и лазерная вапоризация лазером сгольмиевая энуклеация и лазерная вапоризация лазером с
длиной волны 532 нм («зеленый») у мужчин сдлиной волны 532 нм («зеленый») у мужчин с
умеренными и серьезными СНМП позволяет достичьумеренными и серьезными СНМП позволяет достичь
сравнимых с ТУРП результатов лечениясравнимых с ТУРП результатов лечения
1а1а АА
1-2-х годичные результаты лазерной вапоризации1-2-х годичные результаты лазерной вапоризации
сравнимы с результатыми ТУРПсравнимы с результатыми ТУРП
1b1b АА
отдаленные результаты гольмиевой энуклеации сравнимыотдаленные результаты гольмиевой энуклеации сравнимы
с результатами ТУРП или открытой аденомэктомиис результатами ТУРП или открытой аденомэктомии
1b1b АА
вапоризация диодным лазером приводит в субъективномувапоризация диодным лазером приводит в субъективному
и объективному улучшению при коротких срокахи объективному улучшению при коротких сроках
наблюдениянаблюдения
1b1b ВВ
Уровни доказательности и
рекомендаций лазерной хирургии
ДГПЖ
EUA, guidelines 2015

47. рекомендации УД СР
тулиевая вапорезекция является альтернативой ТУРП утулиевая вапорезекция является альтернативой ТУРП у
больных с малыми и средними объемами простатыбольных с малыми и средними объемами простаты
1b1b АА
тулиевая вапоэнуклеация приводит к хорошимтулиевая вапоэнуклеация приводит к хорошим
функциональным результатам при ранних срокахфункциональным результатам при ранних сроках
наблюдениянаблюдения
33 СС
c позиции интраоперационных осложнений и гемостазаc позиции интраоперационных осложнений и гемостаза
операции диодным и тулиевым лазером безопасныоперации диодным и тулиевым лазером безопасны
33 СС
интраоперационная безопасность у «зеленого» лазераинтраоперационная безопасность у «зеленого» лазера
выше чем у ТУРПвыше чем у ТУРП
1b1b АА
операция «зеленым» лазером предпочтительнее уоперация «зеленым» лазером предпочтительнее у
пациентов, принимающих антикоагулянты и с высокимпациентов, принимающих антикоагулянты и с высоким
риском сердечно-сосудистых осложненийриском сердечно-сосудистых осложнений
33 СС
Уровни доказательности и
рекомендаций лазерной хирургии
ДГПЖ
EUA, guidelines 2015

48. ДГПЖ больших размеров должнаДГПЖ больших размеров должна
лечится путем открытой операции?лечится путем открытой операции?
достоинства:достоинства:
 в опытных руках – среднее времяв опытных руках – среднее время
операции 80-90 минутоперации 80-90 минут
 позадилонная/чреспузырнаяпозадилонная/чреспузырная
 действительно радикальный, надежный идействительно радикальный, надежный и
безопасный методбезопасный метод
Rigatti P, Cestari A, Eur UrolRigatti P, Cestari A, Eur Urol
(2007)(2007)

49. Лапароскопическая аденомэктомияЛапароскопическая аденомэктомия

50. Лапароскопическая аденомэктомияЛапароскопическая аденомэктомия

51. Результаты лапароскопическойРезультаты лапароскопической
аденомэктомииаденомэктомии
Автор, год N V pr,
см3
время
опер.
мин.
крово-
потеря
мл
дренир
ование
дни
ослож-
нения,
%
Porpiglia (2005)Porpiglia (2005) 2020 120120 107107 411411 66 --
Hoeffner (2006)Hoeffner (2006) 1010 130130 6666 250250 33 55
Van VelthovenVan Velthoven
(2004)(2004)
1818 8080 145145 192192 33 2727
Mariano (2006)Mariano (2006) 6060 130130 138138 330330 55 1515
Sotelo (2005)Sotelo (2005) 1717 100100 156156 516516 66 1919
Baumert (2006)Baumert (2006) 3030 100100 115115 367367 44 2727
McCullugh (2009)McCullugh (2009) 9696 120120 9595 350350 55 3838

52. 14 исследований, 626 пациентов
доступы – лапаро- и эстраперитонео-
трансвезикальный и позадилонный
нужны длительные РКИ
функц. результаты одинаковы
Лапароскопическая аденомэктомия vsЛапароскопическая аденомэктомия vs
открытая аденомэктомия:открытая аденомэктомия:
систематический обзорсистематический обзор
средний объём
простаты
158 см3
Asimakopoulos AD et al. The surgical treatment of a large prostatic adenoma:
the laparoscopic approach-a systematic review.J Endourol. 2012 Aug;26(8):960-

53. рекомендации УД СР
открытая аденомэктомия или гольмиевая энуклеация яв-открытая аденомэктомия или гольмиевая энуклеация яв-
ляются методами выбора у пациентов с простатой болееляются методами выбора у пациентов с простатой более
80 мл, с умеренными и выраженными СНМП вследствие80 мл, с умеренными и выраженными СНМП вследствие
инфравезикальной обструкции, требующими оперативно-инфравезикальной обструкции, требующими оперативно-
го леченияго лечения
1b1b AA
открытая аденомэктомия является методом лечения, об-открытая аденомэктомия является методом лечения, об-
ладающим наиболее высокой травматичностьюладающим наиболее высокой травматичностью
1b1b AA
лапароскопическая и роботизированная аденомэктомиялапароскопическая и роботизированная аденомэктомия
могут применяться у пациентов с объемами простатымогут применяться у пациентов с объемами простаты
более 80 мл, но нужны дополнительные исследованияболее 80 мл, но нужны дополнительные исследования
33 СС
Уровни доказательности и
рекомендаций для хирургии ДГПЖ
больших размеров
EUA, guidelines 2015

54. Поиск «идеального» методаПоиск «идеального» метода
лечения ДГПЖлечения ДГПЖ
продолжается …продолжается …
 нити Uroliftнити Urolift
 введение ботулотоксинавведение ботулотоксина
 эмболизация артерийэмболизация артерий
простатыпростаты
 простатические стентыпростатические стенты
 этаноловое лечениеэтаноловое лечение
 роботизированнаяроботизированная
хирургияхирургия

55. Простатические нити UroliftПростатические нити Urolift
при ДГПЖпри ДГПЖ
EAU, Paris, 2012EAU, Paris, 2012

56. Имплантация простатическихИмплантация простатических
нитей Urolift при ДГПЖнитей Urolift при ДГПЖ
EAU, Paris, 2012EAU, Paris, 2012
до лечения после лечения

57. 6 исследований, 682 больных
длина задней уретры 30-80 мм
противопоказания – средняя доля,
ост.моча более 250мл, ПСА более
10нг/мл, камни мочевого пузыря,
хронический простатит
сохранение естественной эякуляции
хорошие функц. результаты
Perera M et al. Eur. Urology, 2015, 67 (4), 704-713
объём простаты
20-100 см3
Имплантация простатических нитейИмплантация простатических нитей
Urolift при ДГПЖ.Urolift при ДГПЖ. МетаанализМетаанализ

58. в основе всех современных коммерческих препаратов БТАв основе всех современных коммерческих препаратов БТА
(Ботокс, Диспорт, Лантокс, Ксеомин, ...) лежит одна и та(Ботокс, Диспорт, Лантокс, Ксеомин, ...) лежит одна и та
же молекула нейротоксинаже молекула нейротоксина Clostridium botulinumClostridium botulinum
M. Marberger et al. 2013M. Marberger et al. 2013
препарат вводится в переходную зону простаты ипрепарат вводится в переходную зону простаты и
индуцирует денервацию и фокальную потерюиндуцирует денервацию и фокальную потерю
гиперплазированных клеток путем апоптоза - этогиперплазированных клеток путем апоптоза - это
приводит к прогрессивному снижению объема ДГПЖ иприводит к прогрессивному снижению объема ДГПЖ и
клиническому эффектуклиническому эффекту
ИнъекционнаяИнъекционная
терапия ДГПЖтерапия ДГПЖ

59. Простатические стенты, UroliftПростатические стенты, Urolift
и инъекционная эндотерапияи инъекционная эндотерапия
рекомендации УД СР
имплантация простатического стента являетсяимплантация простатического стента является
альтернативой катетеризации у мужчин, которым неальтернативой катетеризации у мужчин, которым не
может быть проведено оперативное лечениеможет быть проведено оперативное лечение
33 СС
внутрипростатическое введение этанола до сих порвнутрипростатическое введение этанола до сих пор
является экспериментальным и должно использоватьсяявляется экспериментальным и должно использоваться
только при проведении клинических исследованийтолько при проведении клинических исследований
33 СС
внутрипростатическое введение ботулотоксина привнутрипростатическое введение ботулотоксина при
умеренных и серьезных СНМП до сих пор являетсяумеренных и серьезных СНМП до сих пор является
экспериментальным и должно использоваться только приэкспериментальным и должно использоваться только при
проведении клинических исследованийпроведении клинических исследований
33 СС
имплантация простатических нитей Urolift приводит кимплантация простатических нитей Urolift приводит к
улучшению субъективных и объективных показателей приулучшению субъективных и объективных показателей при
коротких сроках наблюдения, нужны более длительныекоротких сроках наблюдения, нужны более длительные
сроки наблюдениясроки наблюдения
1b1b BB
EUA, guidelines 2015

60. ТУМТ и TUNAТУМТ и TUNA
рекомендации УД СР
результаты ТУМТ и TUNA сравнимы с ТУРП, ТУМТ ирезультаты ТУМТ и TUNA сравнимы с ТУРП, ТУМТ и
TUNA имеют лучший профиль безопасности, но меньшеTUNA имеют лучший профиль безопасности, но меньше
влияют на улучшение уродинамических показателейвлияют на улучшение уродинамических показателей
1а1а AA
стабильность послеоперационных показателей лучшестабильность послеоперационных показателей лучше
после ТУРП, частота повторных операций ниже послепосле ТУРП, частота повторных операций ниже после
ТУРПТУРП
1а1а AA
EUA, guidelines 2015

61.  зависит не только от клинической ситуации, но и от:зависит не только от клинической ситуации, но и от:
- навыков и предпочтений уролога- навыков и предпочтений уролога
- технической оснащённости клиники- технической оснащённости клиники
 решение об оперативном лечении должно бытьрешение об оперативном лечении должно быть
принято на основаниипринято на основании собственных представленийсобственных представлений
пациентапациента о соотношениио соотношении эффективность/рискэффективность/риск
Руководство по лечению ДГПЖ (США, 2007)Руководство по лечению ДГПЖ (США, 2007)
Выбор метода лечения...

62. у пациента всегда есть выбор в обращении ку пациента всегда есть выбор в обращении к
тому или иному специалисту!тому или иному специалисту!

63. Выбор метода оперативного лечения вВыбор метода оперативного лечения в
зависимости от объема ДГПЖзависимости от объема ДГПЖ
2016

64. «Я не должен выбирать операцию, я должен выбрать
хирурга, который будет ее выполнять, и к этому
необходимо подойти очень ответственно…»
«Я скажу ему: выполни мне операцию когда, как и
где тебе удобно, но обещай накануне моей операции
лечь спать пораньше, проснуться вовремя и
хорошенько позавтракать!»
Cuthbert Dukes, Br.J.Surgery 1957Cuthbert Dukes, Br.J.Surgery 1957
Мнение пациента – журналиста,
описавшего свои мысли об
оперативном лечении

65. Выводы:
1. оперативное лечение ДГПЖ у пациентов со средними
и тяжелыми СНМП должно выполняться при неэф-
фективности комбинированной терапии и/или нали-
чии абсолютных показаний
2. на сегодняшний день методом выбора при средних
объемах ДГПЖ остается ТУРП
3. перед выбором оперативного лечения следует четко
определить коморбидный статус пациента

66. Выводы:
1. 4. у пациентов, принимающих антикоагулянты и
дезагреганты при необходимости оперативного лече-
ния предпочтительно использование лазерной вапо-
ризации и энуклеации
2. 5. открытая простатэктомия с позиций доказательной
медицины является «золотым стандартом» оператив-
ных вмешательств у пациентов с объемом предста-
тельной железы более 80 мл