![-2проПСА
Возможное решение проблемы
низкой специфичности общего ПСА
согласно ряду исследований -
маркер [-2]проПСА и его
производные %[-2]проПСА и Индекс
Здоровья Простаты PHI
%-2проПСА = {([-2проПСА]/10)/свобПСА)}
PHI ( orj) : {([-2проПСА/своб ПСА] x
√общПСА) }](https://image.slidesharecdn.com/16-170324153640/85/slide-11-320.jpg)
Uploaded byМосковская Урологическая Школа
Рак предстательной железы
Документ обсуждает рак предстательной железы, включая методы скрининга, диагностики и лечения. Рассматриваются результаты различных исследований, а также изменения в руководствах по лечению и рекомендации по использованию новых маркеров, таких как индекс здоровья простаты (phi). Акцентируется внимание на важности индивидуального подхода к каждому пациенту и необходимости учёта факторов риска и состояния здоровья.
More Related Content
Рак предстательной железы
- 1. Рак предстательной железы ГоворовА.В. Кафедра урологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова (зав. кафедрой – проф. Пушкарь Д.Ю.)
- 2. Скрининг РПЖ –2017 Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study - ERSPC FH Schröder et al. N Engl J Med 2009 N Engl J Med 2012 Lancet 2014 Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial - PLCO GL Andriole et al. N Engl J Med 2009 JNCI 2012
- 3. Переоценка частоты определенияПСА в протоколе PLCO В контрольной группе в течение 1 года до начала исследования общий ПСА сдали 56% мужчин, <3 лет 81%, ≥3 лет 85%, всего ~87%
- 4. Снижения частоты проведенияскрининга РПЖ в США: тенденции использования ПРИ и определения уровня ПСА J Urol 2016
- 5. Результаты 2005-2011 – 110млн. пациентов с проведенным ПРИ 2005-2011 – 146 млн. пациентов с определенным ПСА После рекомендации USPSTF 2011 года: Процент визитов пациентов с проведенным ПРИ снизился с 16% до 5,8% (↓ на 64%) С определенным ПСА с 27,3% до 16,7% (↓ на 39%) У мужчин от 55 до 69 лет снижение частоты ПРИ с 18,2% до 6,3%, ПСА с 32,6% до 19,9%
- 6. Позиция EAU 2016-2017 •Массовый скрининг РПЖ не рекомендуется • Необходима и возможна ранняя диагностика РПЖ на «индивидуальной основе» (ПРИ + ПСА) • Информированное согласие после подробной беседы с врачом о всех «за» и «против» (факторы риска, возраст, продолжительность жизни)
- 7. • Общий ПСА– определение минимум 2 раза • Учёт калибровки лабораторного набора «Hybritech» или «ВОЗ» (при ПСА 2,5 – 4 нг/мл) • ПРИ – “нормальное” или «ненормальное» • Биологический возраст • Сопутствующие заболевания (ASA, Charlson Index...) • Семейный анамнез Первичная биопсия простаты
- 8. Клинический пример • Мужчина54 лет • Впервые сдал общий ПСА – 4,1 нг/мл • Спрашивает Вас: «Доктор, у меня есть рак простаты?» Что помогает принять решение о биопсии?
- 9. • При значенииобщего ПСА 2-10 нг/мл у «асимптоматических» пациентов для принятия решения о биопсии рекомендуется использовать: - Калькулятор риска (www.pca-risk-calculator.ru) - Индекс здоровья простаты (PHI), 4K score или PCA3 или метод визуализации Первичная биопсия простаты EAU Guidelines 2016
- 10.
- 11. -2проПСА Возможное решение проблемы низкойспецифичности общего ПСА согласно ряду исследований - маркер [-2]проПСА и его производные %[-2]проПСА и Индекс Здоровья Простаты PHI %-2проПСА = {([-2проПСА]/10)/свобПСА)} PHI ( orj) : {([-2проПСА/своб ПСА] x √общПСА) }
- 12. PHI представляетклиническую ценность при решении вопроса о первичной и повторной биопсии простаты Возможность использования PHI с калькулятором риска рака простаты ERSPC Снижает количество «необязательных» биопсий предстательной железы Повышает эффективность выявления клинически значимого рака простаты Доступен для использования в России Индекс Здоровья Простаты (PHI)
- 13. Сочетанное применениеPHI и МРТ (n=103) обеспечивает максимальную достоверность в предсказании наличии клинически значимого рака простаты - с суммой Глисона ≥7 (Glaser, MP16-05) PHI изменяется с течением времени (18 мес., n=90), и на основании его динамики можно принимать решение о том, кому показана повторная биопсия простаты (Glaser, PD26-06) PHI информативен и при значении общего ПСА>10 нг/мл (Lughezzani, MP02-01, Европейский протокол «PROMEtheus») Индекс Здоровья Простаты (PHI) – что нового в 2016+ году?
- 14. У многихбольных РПЖ низкого риска на основании PHI может быть принято решение о необходимости выполнения, например, МРТ до операции – если PHI указывает на повышенный риск наличия местнораспространённого заболевания У больных с «нормальным» МРТ определение PHI позволят отобрать тех пациентов, которым всё-таки показана биопсия Индекс Здоровья Простаты (PHI) – итальянский опыт 2016 (M.Lazzeri)
- 15. PHI можетдавать ложно-положительные и ложно- отрицательные результаты По сравнению с наиболее часто используемым тестом – общим ПСА – эти характеристики у PHI в целом более «благоприятные» В настоящее время для применения у разных категорий больных РПЖ появилось много других тестов - помимо РСА3, это и 4K score, и Decipher, и ConfirmMDX, и др. Несомненным преимуществом PHI перед указанными тестами является гораздо более низкая стоимость Индекс Здоровья Простаты (PHI) – итальянский опыт 2016 (Lughezzani)
- 16. • При значенииобщего ПСА 2-10 нг/мл у «асимптоматических» пациентов для принятия решения о биопсии рекомендуется использовать: - Калькулятор риска (www.pca-risk-calculator.ru) - Индекс здоровья простаты (PHI), 4K score или PCA3 или метод визуализации Первичная биопсия простаты EAU Guidelines 2016
- 17. Первичная таргетная биопсия простаты- МРТ Siddiqui, JAMA 2015;313:390
- 18. Fusion: нужно илинет??
- 19. В 2017 г.какой метод диагностики позволяет судить о наличии РПЖ и степени его злокачественности с максимальной достоверностью?
- 20. Промежностная сатурационная биопсия: преимущества •“Золотой стандарт” – сумма Глисона и локализация в простате • Такое же положение пациента на операционном столе, как при многих видах фокальной терапии • Низкая частота мочевой инфекции
- 21. • Спинномозговая /эпидуральная анестезия • Осложнения: задержка мочи, гематома промежности • Травма простаты (ЭФ ↓, IPSS ↑) • Оценка патоморфологами – не стандартизирована Промежностная сатурационная биопсия: недостатки
- 22. Промежностная биопсия -техника
- 23. Диагностическая точность МРТи трансректальной биопсии простаты у больных РПЖ
- 24. Выводы При использовании МРТдо трансректальной биопсии простаты 1. 27% пациентов могли бы «избежать биопсии» 2. Снижение числа диагностированных случаев клинически незначимого РПЖ на 5% 3. Диагностика клинически значимого РПЖ увеличится на 18% в сравнении с трансректальной биопсией простаты
- 26. • Гистосканирование • Эластография •Ультразвуковая эластометрия сдвиговой волной • … Первичная таргетная биопсия простаты
- 27. Prostate Histoscanning TT– True Targeting (PHS TT-01)
- 28. Повторная биопсия простаты EAUGuidelines Update March 2015 EAU Guidelines Update March 2016
- 29. • ProtecT =Prostate Testing for Cancer and Treatment • «Тестирование (проверка) простаты на предмет наличия рака простаты и его лечения» Лечение РПЖ – что нового в 2016-2017 году? NEJM 14 Sept 2016
- 30. Исследование ProtecT • 82429 мужчин 50-69 лет – определение ПСА (1999-2009) • 2 664 случая – клинически локализованный РПЖ • 1 643 мужчины – согласились на рандомизацию – Активное наблюдение (n=545) – Радикальная простатэктомия (n=553) – Лучевая терапия (n=545) • Смертность от РПЖ через 10 лет • Частота прогрессии РПЖ, метастазирования, общая смертность
- 31. Исследование ProtecT • Смертность отРПЖ одинаковая • Общая смертность одинаковая • Частота клинической прогрессии и метастазирования выше при активном наблюдении, чем при РПЭ и лучевой терапии
- 32. • Иная эпидемиологияРПЖ • Не всегда такой «хороший и безопасный» подход у больных РПЖ, как описано в литературе (Klotz…) Активное наблюдение в РФ 2017
- 33. • Cleveland Clinic– биопсия без МРТ • РПЭ у больных РПЖ «очень низкого» (n=199) и низкого (n=223) риска, выявленного при первичной и повторной биопсии • У больных после первичной биопсии больше риск повышения суммы Глисона до ≥7 (57,7% vs 42,1%) и экстракапсулярного роста опухоли (14,1% vs 5,4%) • 59 лет, ПСА 4.7 нг/мл, сумма Глисона 6 (3+3) в 1/12 кусочков на 10% ткани – «идеальный кандидат»??
- 34. • Иная эпидемиологияРПЖ • Не всегда такой «хороший и безопасный» подход у больных РПЖ, как описано в литературе (Klotz…) • Только в специализированных центрах Активное наблюдение в РФ 2017
- 35. • РПЖ низкогои промежуточного риска, ожидаемая продолжительность жизни > 10 лет • РПЖ высокого риска или местно-распространённый (сТ3а), ожидаемая продолжительность жизни > 10 лет – как этап мультимодальной терапии • сТ3в-Т4N0 или любая TN1 – у отдельных (тщательно отобранных) пациентов: этап мультимодальной терапии Радикальная простатэктомия EAU Guidelines 2016
- 36. РПЭ при метастатическомРПЖ Больше время до развития кастрационной резистентности Дольше выживаемость без клинической прогрессии Выше раково-специфическая выживаемость Реже паллиативные операции вследствие местной прогрессии J Urol 2015; 193: 832-838
- 37. РПЭ при метастатическомРПЖ В 2017 г. проведение РПЭ у больных РПЖ с метастазами возможно только в рамках клинического исследования
- 38. • Открытая позадилонная,лапароскопическая, робот- ассистированная (роботическая) • При роботической операции по сравнению с открытой - меньше кровопотеря, реже гемотрансфузии, < болевой синдром, < пребывание в стационаре, быстрее восстановление удержания мочи и ЭФ… • Основной «залог успеха» – опыт хирурга и клиники (ежегодное количество операций) Радикальная простатэктомия
- 39. Почему функциональные результатыробот- ассистированной РПЭ часто оказываются лучше? • Визуализация • Иное (лучшее) понимание анатомии • Иная прецизионность (точность) движений хирурга и техника операции • www.wrse24.org – 24 часа роботической хирургии Радикальная простатэктомия
- 40. Сохранение нервных пучков имышечно- фасциальных структур малого таза
- 41. Медикаментозное лечение РПЖ– что нового в 2017 году?
- 42. Медикаментозная кастрация Основные препаратыдля медикаментозной терапии у больных РПЖ - агонисты ЛГРГ: лейпрорелин, трипторелин, гозерелин, бусерелин, гистрелин (имплант) Верхний посткастрационный уровень 0 4 8 12 16 20 24 26 28 32 36 40 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Время (недели) Стестостерона(ммоль/л) Динамика концентрации сывороточного тестостерона после введения агониста ЛГРГ Эскалация и быстрое обратимое снижение тестостерона
- 43. Надир тестостерона влияетна раково- специфическую выживаемость и время до развития КРРПЖ Klotz, 2015 J Clin Oncol 33:1151КРРПЖ – кастрационно-резистентный рак предстательной железы Тесто- стерон (нмоль/л) Кол-во пациен тов Время до развития КРРПЖ Время до смерти из-за РПЖ Медина (лет) ОР 95% ДИ Р Медиана (лет) ОР 95% ДИ Р Минимум 0.005 0.01 < 0.7 489 10.00 1 НД 1 0.7 – 1.7 129 7.21 1.62 1.20 – 2.18 10.07 2.08 1.28 – 3.38 > 1.7 8 3.62 1.90 0.98 – 4.70 НД 2.93 0.70 – 12.30
- 44. Эффективность медикаментозной кастрациине снижается при использовании депо на 3 и 6 мес. Shore ND. et al. 2016 BJU International | doi:10.1111/bju.13482
- 45. Обобщенный анализ исследованийSTAMPEDE, CHAARTED и GETUG 15 При первичном гормонально-чувствительном РПЖ доцетаксел улучшает результаты кастрационной терапии в отношении общей выживаемости Fabbri P, et al. J Clin Oncol 2016;34(suppl 2S): Abstract (and poster) 259.
- 46. Изменения Guidelines в2016 г. М + Кастрация + химиотерапия (доцетаксел) Во всех случаях впервые выявленного РПЖ М+ у больных с общим хорошим состоянием здоровья Только кастрация Кастрация ± антиандроген больным, которым не показана ХТ из-за отягощённого соматического статуса или отказывающимся от ХТ
- 47. Кастрационно-рефрактерный рак простаты (КРРПЖ)- определение
- 48. Лечение КРРПЖ изменилось2004-2017 • Все специалисты должны быть готовы участвовать! Гормоно- рефрактерный РПЖ (ГР РПЖ) Лечение медицинским онкологом Кастрационно- рефрактерный РПЖ (КР РПЖ) Лечение «мультидисципли- нарной командой» Только химиотерапия Раньше Сейчас / в будущем Пероральные препараты/ химиотерапия Чувствительный к (новой) гормонотерапии Soloway M, AUA 2014
- 49. Характеристики пациента, влияющиена выбор первой линии терапии КРРПЖ Docetaxel Энзалутамид Доцетаксел Абиратерон • Малая длительность ответа на ГТ (<12 мес.) • Выраженные симптомы • Распространённые метастазы • Быстро прогрессирующее заболевание • Висцеральные метастазы • Подходит для ХТ / хороший СС • Молодой возраст? • Хороший ответ на ГТ (>12 мес.) • Минимальные симптомы • Низкая или умеренная выраженность метастазов • Медленно прогрессирующее заболевание • Нет висцеральных метастазов? • Невозможность ХТ (пожилой, плохой СС, выбор пациента) СС – сердечный статус, ХТ – химиотерапия, ГТ - гормонотерапия
- 50. Методы терапии КРРПЖ2017 2000 2004 2010 2013-20172011 2012 Доцетаксел Паллиативная химиотерапия (Митоксантрон + преднизолон) Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т, Абиратерон, Энзалутамид, Альфарадин Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т, Абиратерон Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т, Абиратерон, Энзалутамид
- 51.