Григорьев Н.А. Консервативное лечение мкб * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. Консервативное лечение
мочекаменной болезни
Автор: Григорьев Н.А.

2. Консервативное лечение
мочекаменной болезни
• Купирование боли
• Литокинетическая терапия
• Литолитическая терапия
• Перкутанный хемолиз
• Метафилактика МКБ

4. Купирование боли
Абсолютно необходимое условие
современной терапии мочекаменной болезни

5. Купирование боли
Нестероидные противовоспалительные средства
эффективны у пациентов с почечной коликой и
обладают лучшим анальгезирующим эффектом, чем
опиоиды.
Пациенты, получающие НПВС реже требуют
дальнейшей анальгезии в краткосрочной перспективе.

6. Купирование боли
Следует учитывать, что диклофенак и ибупрофен
повышают вероятность серьёзных коронарных
расстройств.
Диклофенак противопоказан пациентам с застойной
сердечной недостаточностью, ишемической болезнью
сердца, заболеваниями периферических артерий и
сосудов головного мозга. Может усугублять нарушения
функции почек.

7. Купирование боли
Рекомендации СР
Обеспечить немедленное обезболивание при почечной колике А
Всегда, когда это возможно, применять НПВС, как препараты выбора,
например метамизол (дипирон); альтернативой может быть диклофенак,
индометацин или ибупрофен в зависимости от сердечно-сосудистых
факторов риска
А
Гидроморфин, пентазоцин или трамадол - препараты второго ряда С
Применять 𝒶-блокаторы для снижения вероятности рецидива почечной
колики
С

8. Литокинетическая терапия
Рекомендации УД СР
У пациентов с только что диагностированным мелким ( ≤ 6 мм) камнем
мочеточника, при отсутствии показаний к активному его удалению,
наблюдение с периодическим контролем является вариантом
начального лечения
1а А
Этим пациентам должна быть назначена адекватная терапия для
облегчения самостоятельного отхождения камня
1а А

9. Показания к активному
удалению камня мочеточника
• Камень с низкой вероятностью
самостоятельного отхождения
• Постоянная боль несмотря на адекватное
обезболивание
• Стойкая обструкция
• Нарушение функции почек (почечная
недостаточность, билатеральная обструкция
или единственная почка)

10. Литокинетическая терапия
Рекомендации УД СР
Назначать 𝒶-блокаторы, как одну из лечебных опций 1а С
Информировать пациентов о том, что в недавнем большом
мультицентровом исследовании не выявлена эффективность этой
терапии, а так же о сопутствующих рисках литокинетической терапии,
включая побочные эффекты препаратов, и о том, что такое
применение 𝒶-блокаторов не предусмотрено их инструкцией
1b A
Наблюдать за пациентами через короткие интервалы времени для
мониторирования положения камня и уровня дилатации члс
4 А
Pickard, R., et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre,
randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2015. 386: 341.

11. Литокинетическая терапия
Pickard, R., et al. Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a
multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2015. 386: 341.
1136 пациентов, три гуппы:
тамсулозин 0,4 мг
нифедипин 30 мг
плацебо
}4 недели

12. Литокинетическая терапия
Рекомендации УД СР
У пациентов с только что диагностированным мелким ( ≤ 6 мм) камнем
мочеточника, при отсутствии показаний к активному его удалению,
наблюдение с периодическим контролем является вариантом
начального лечения
1а А
Этим пациентам должна быть назначена адекватная терапия для
облегчения самостоятельного отхождения камня
1а А
Рекомендации УД СР
Назначать 𝒶-блокаторы, как одну из лечебных опций 1а С
Информировать пациентов о том, что в недавнем большом
мультицентровом исследовании не выявлена эффективность этой
терапии, а так же о сопутствующих рисках литокинетической терапии,
включая побочные эффекты препаратов, и о том, что такое применение
𝒶-блокаторов не предусмотрено их инструкцией
1b A
Наблюдать за пациентами через короткие интервалы времени для
мониторирования положения камня и уровня дилатации члс
4 А

13. А что назначаете Вы?

14. А что назначаете Вы?
• Спазмолитики
Papaverinum, Platyphyllinum, Drotaverinum др.
миотропные

15. А что назначаете Вы?
• Спазмолитики миотропные
• Альфа-блокаторы

16. А что назначаете Вы?
• Спазмолитики миотропные
• Альфа-блокаторы
• Блокаторы кальциевых каналов
Nifedipinum, Verapamilum и др.

17. А что назначаете Вы?
• Спазмолитики миотропные
• Альфа-блокаторы
• Блокаторы кальциевых каналов
• Бета 2 - адреномиметики
Salbutamolum, Terbutalinum, Hexoprenalinum и
др.

18. А что назначаете Вы?
• Спазмолитики миотропные
• Альфа-блокаторы
• Блокаторы кальциевых каналов
• Бета 2 - адреномиметики
• Терпены и другие фитопрепараты
?

20. Экспериментальная работа по оценке влияния
тамсулозина, нифедипина и микстуры терпенов на
сократительную способность гладкой мускулатуры
мочеточника. Все препараты снижают сократительную
способность, но терпены более эффективны.

21. Продемонстрирована эффективность 𝒶-
блокаторов, нифедипина, роватинекса и уристона в
литокинезе. Подтверждена необходимость
применения литокинетической терапии при камнях
и/или их фрагментов в мочеточнике.

22. Литокинетическая терапия
камней ЧЛС
?
Нет достоверных данных об
эффективности такой терапии,
но возможно наблюдение.

24. Показания к активному
удалению камня почки
• Рост камня
• Камень у пациента с высоким риском камнеобразования
• Камень, вызывающий обструкцию
• Инфекция
• Камень, вызывающий жалобы (боль, гематурия)
• Камень >15 мм
• Желание больного
• Сопутствующие заболевания
• Социальная ситуация больного (профессия,
путешествия)

25. Литолиз
(пероральный хемолиз)
Только камни из мочевой кислоты можно растворить,
но не натрия урат моногидрат или урат аммония
Может быть эффективен при любой локализации
уратных камней

26. Признаки
уратных камней
• Камень рентгеннегативный
• Плотность камня на КТ менее 500HU
• Резко кислая моча (рН меньше 6,0)
• Часто сочетается с другими признаками
нарушения пуринового обмена
(гиперурикемия, лишний вес, признаки
подагры)

27. Литолиз
рН мочи для растворения 7,0 - 7,2
происходит при изменении рН мочи из резко
кислой в нейтральную путём соблюдения
диетических мероприятий и/или приёма per os
цитратных смесей

28. Натрия цитрат,
лимонная кислота,
калия
гидрокарбонат
Калия натрия
гидроцитрат

29. Литолиз
Рекомендации СР
Информируйте пациента о необходимости коррекции дозы
подщелачивающих препаратов в зависимости от рН мочи, что является
главной задачей этого лечения
А
Информируйте пациента, как измерять рН мочи с помощью тест-полосок
трижды в день через равные промежутки времени, включая утреннюю мочу
А
Внимательно мониторировать процесс растворения камней во время и после
терапии (УЗИ, КТ)
А
Информируйте пациента о важности точного соблюдения предписаний А
рН 7,0 - 7,2

30. Литолиз
рН 7,0 - 7,2
При обструкции верхних мочевых путей
литолиз нужно проводить на фоне
стентирования

31. Перкутанный хемолиз
Редкий метод лечения
для инфекционных камней или
уратов
Нужно две трубки в почке

32. Tiselius, H.G., et al. Minimally invasive treatment of infection staghorn
stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scand J Urol
Nephrol, 1999. 33: 286.
Ренацидин (10% гемиацидрин) - pH 3,5-4
Suby G (3,23% лимонная кислота)
Перкутанный хемолиз

33. Нужно стремиться к закрытым дренажным
системам и не промывать дренажи!

34. В редких ситуациях бывает показано введение
лекарственных форм в мочевые пути по
дренажам.
Выполнена ЧНЛТ
справа

35. При бактериологическом
анализе операционного
материала:
Candida Glabrata !
Показана системная и местная
противогрибковая терапия
(Амфотерицин В).
Fungus Balls

36. Спасибо!