04 апреля 2017 года в рамках обучающего курса "Лучевая диагностика для клиницистов" состоялся семинар на тему "Лучевая диагностика заболеваний головного мозга и органов мягких тканей шеи"

1. 1
А.В.Петряйкин, к.м.н., доцент
petrai@rambler.ru
Москва 2017
ГБУЗ «НПЦ МР ДЗМ»
Директор
д.м.н., профессор С.П.Морозов
КТ и МРТ основы методов, показания и
противопоказания
- Основы получения изображений при компьютерной и
магнитно-резонансной томографиии;
- Относительные и абсолютные противопоказания к
применению обоих методов.

2. 06.04.2017 2
Декларация о конфликте интересов
Все применяемые в данной презентации названия препаратов,
устройств, КТ сканеров, дополнительных материалов являются
примерами, иллюстрирующими изложение, чтобы избежать
неоднозначного толкования излагаемых принципов .
В данной презентации мы (автор, руководство и коллектив ГБУЗ
«НПЦ МР ДЗМ») не преследуют цели рекламы, мы не
формируем приоритеты в выборе необходимых контрастных
веществ, изделий медицинского назначения и расходных
материалов.

3. Компьютерная томография,
Основы метода

4. 4
КТ принцип получения
изображения
Метод фильтрованных обратных проекций, на
основе преобразований Радона

5. Компьютерная томография КТ
Получение изображений при
вращении рентгеновской трубки
вокруг пациента и проецирования
изображения на совмещенную
матрицу детекторов
Мультисрезовая компьютерная
Принцип действия
64 ряда детекторов
(один ряд <1 мм)
Принцип спирального
сканирования

6. 06.04.2017
Термины в КТ
КТ – компьютерная томография
МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография
(правильно!)
мультиспиральная компьютерная томография
(не правильно!)
Количество рядов детекторов
1, 2, 4, 6, 8, 16, 24, 32
64, 128, 256, 320, 640 (реально 320)

7. 06.04.2017
7
Рентгеновское излучение
(Википедия , http://www.cttacn.org/Res/Magazine/1763.pdf)

8. Компьютерная томография
ДОСТОИНСТВА
Высокое отношение сигнал-шум,
высокое пространственное разрешение
(512х512, толщина среза до 0,5 мм),
Визуализация пневматизированной
ткани легких, костных структур,
паренхиматозных органов, сосудов.
Устойчивость к артефактам движения
(сердцебиение, дыхание)
Короткое время исследования,
НЕДОСТАТКИ
высокая лучевая нагрузка (до 20 мЗв и
более в целом, , в среднем от 2 мЗв до
10 мЗв на регион)
Низкий естественный контраст тканей и
в том числе патологических процессов

9. 06.04.2017 9
Конструкция КТ

10. 06.04.2017 10
Важность проведения КТ с
контрастным усилением
Пациентка П. 74 года
Рак поджелудочной железы
Решение вопроса о резектабельности

11. 06.04.2017 11
Важность проведения КТ с
контрастным усилением
Пациентка П. 74 года
– состояние после удаления
холангиокарциномы печени множественные
MTS, исследование через 11 месяцев
после оперативного лечения

12. 06.04.2017 12
В 1982 году создан стабильный препарат йогексол
В 1984 году создан препарат йопромид
Неионные, низкоосмоляльные
наиболее эффективные

13. артериальная фаза
паренхиматозная фаза
экскреторная фаза
Внутривенное введение
контрастного вещества
3-5 мл/сек, 50-100 мл , по
весу пациента
Объем около 1 мл/кг
(рекоменд производителя)
+ промывка физ р-р 30мл
МСКТ с мультифазным
контрастным усилением
МСКТ с внутривенным
контрастным усилением
МСКТ ангиография
(коронарография)

14. 06.04.2017 14
КТ ангиография, постобработка

15. 06.04.2017 15
МСКТ с мультифазным контрастным
усилением, постобработка
Пациентка С. 48 лет, уровазальный конфликт
слева, расширение ЧЛС слева, ретроаортальный
ход добавочной почечной вены слева,
ангиомиолипома слева.
Без клинических проявлений
– направлена по результатам УЗИ

16. МСКТ с мультифазным двойным контрастированием
Инсулинома (ранняя артериальная фаза)
До контраста Ранняя артериальная фаза Артериальная фаза
Ранняя артериальная
MIP реконструкция Отсроченная фаза
Помпа с глюкагоном
СGMS сенсор

17. Проведение КТ с КУ
БЕЗОПАСНОСТЬ ПРЕВЫШЕ ВСЕГО
SAFETY FIRST

18. Показания
к проведению КТ и КТ с контрастным усилением
Визуализация всех анатомических регионов, всех основных форм
патологических процессов (опухолевые поражения, сосудистая
патология, травматические поражения, наследственная патология)
Особая эффективность – КТ органов грудной клетки
КТ костных структур. Как метод выбора при невозможности
МРТ (металлоконструкции, тяжесть состояния)
Желательно адекватное применение контрастных средств (до 34 % от
всех исследований должны выполняться с контрастным усилением)
При назначениях на КТ пользоваться принятыми отечественными
руководствами по отдельным направлениям (онкология, урология,
гематология, другие), принимая во внимание зарубежные.

19. Абсолютные противопоказания к проведению КТ:
- Беременность на всех сроках, тяжесть состояния.
- Относительные противопоказания
- Молодой возраст (рекомендуется заменять на МРТ по
возможности)
- Неинформативность метода (например, КТ малого таза, без спец
указаний, КТ гипофиза для поиска микроаденомы, КТ спинного
мозга, др).
- Вес пациента
- Необоснованные исследования (самоназначение
пациента,«Онкопоиск».
- Противопоказания к КТ с контрастным усилением рассмотрены далее
Противопоказания
к проведению КТ и КТ с контрастным усилением

20. 1) Не оформлена мед. документация, нет краткой выписки и не указана
цели сканирования.
2) Назначение КТ молодым пациентам (до 30-40 лет), особенно КТ головы и
пояснично-крестцового отделов как замена МРТ при нехватке талонов.
ВЫСОКАЯ ЛУЧЕВАЯ НАГРУЗКА!!!
3) Назначение КТ органов малого таза без МРТ, УЗИ.
4) Назначение КТ гипофиза для поиска микроаденом
5) Пациенты не подготовлены
6) Несоответствие объема исследования в направлении клиническому
запросу.
7) Назначение «экзотических» КТ исследований.
8) Нет данных предыдущих исследований
Частые ошибки при назначении на КТ
(потенциальные жалобы от пациентов в случае
отказа, конфликтные ситуации)

21. Проведение КТ с КУ
литература
Перевод европейского
руководства 2015 года
Методические рекомендации
ДЗМ 2013 года

22. Проведение КТ с КУ
дополнительные источники
Презентация в Интернет
Руководство
американского колледжа
радиологии
Книга на русском языке

23. Противопоказания
Абсолютные (в дополнение к общим при КТ) :
-пациенты с аллергической реакцией на йод в анамнезе (по утверждению
пациента),
-аллергические реакции на йодсодержащие рентгеноконтрастые препараты
-предстоящие курсы радиотерапии Йод – 131
-диагностического сканирования c использованием радиоакт. йода.
-Возможно рассмотреть вопрос о замене на МРТ с КУ.
Относительные, факторы риска (в поликлинических условиях
рассматриваются как абсолютные, исследование лучше не проводить).
-Бронхиальная астма, поливалентная аллергия, заболевания сердца – тяжелое течение
(стенокардия, ХСН, выраженный аортальный стеноз, первичная легочная гипертензия,
кардиомиопатия), тяжелые заболевания печени, серповидно-клеточная анемия,
феохромоцитома, тяжелый гипертиреоз, другие факторы риска (у пожилых лиц риск
развития побочных реакций повышается).
- Пациенты, у которых в анамнезе была аллергическая реакция, потребовавшая
медикаментозного лечения (не обязательно на йод содержащие препараты).
Пациенты должны пройти тщательный отбор для проведения
данного исследования в амбулаторных условиях:

24. Заболевания щитовидной железы.
- Т.к. контрастное вещество содержит йод.
-Если у пациента установлено заболевание щитовидной железы, либо
подозрении на него, о чем может сообщить пациент, обязательно заключение
врача – эндокринолога, содержащее запись: «пациенту ФИО, исследование
с внутривенным введением йод содержащего контрастного вещества
не противопоказано». При необходимости эндокринолог может провести
коррекцию проводимой терапии.
Проведение КТ с КУ
противопоказания
При возникновении сомнений относительно проведения КТ с КУ
по любой причине – принимается решение об отказе (с учетом
контрастирования в поликлиническом звене) рекомендуется
проведение КТ с КУ в условиях стационара.

25. Признаки ХПН (хронической почечной недостаточности)
- повышенные значения показателей креатинина - фактор риска развития КИН
(контраст – индуцированной нефропатии), поскольку при КТ с КУ пациенту
вводится значительное количество осмотически активного контрастного вещества
(до 100 мл).
- Биохимический анализ, выполненный не ранее 1 месяца до исследования,
содержащий данные по креатинину.
- При показателе креатинина в норме КТ с КУ можно проводить.
- При незначительном превышении значения креатинина выше нормы, однако
значении рСКФ не менее 45 мл/мин/ 1,73 кв, обязательно заключение
нефролога «пациенту ФИО, исследование с внутривенным введением
йод содержащего контрастного вещества ___указывается название и
содержание йода__не противопоказано».
- В поликлинических условиях не проводить КТ с КУ пациенту с рСКФ менее 45
мл/мин/ 1,73 кв, т.к. им рекомендована обязательная гидратация с
использованием внутривенной инфузии.
- Более подробно можно ознакомиться в приведенных руководствах.
Проведение КТ с КУ
противопоказания

26. Для предотвращения КИН обязательна обильная гидратация пациента, поэтому
до процедуры КТ с КУ необходимо питье в течении 6 часов до исследования в
дозировке 1 мл/кг, например, пациенту весом 100 кг, необходимо выпить 1 л
негазированной воды. После исследования необходимо гидратацию продолжить
, выпив также 1 литр воды в течении 6 часов. Этот объем воды следует
употребить дополнительно к базовым диетрекомендациям для данного
пациента.
Исследование не следует проводить натощак, необходим легкий завтрак.
За три дня до исследования необходима безгазовая диета, исключить прием
алкоголя в любых количествах.
При необходимости контрастирования ЖКТ – дистальных отделов необходимо
обеспечить питье раствора рентгеноконтрастного вещества (допустимого для
данной формы использования согласно инструкции).
Прием лекарственных препаратов и выполнение диетрекомндаций согласно
назначениям лечащего врача.
Проведение КТ с КУ
Подготовка пациента

27. Магнитно-резонансная томография,
Основы метода

28. Магнитно – резонансная томография
томографы открытого типа томографы закрытого типа
До 0,5 Тесла 0,5 Тесла и выше – до 3.0 Т

29. 06.04.2017 29
Совет - просьба
Пожалуйста, зайдите на КТ и МРТ (в порядке научно-
практической экскурсии), познакомьтесь с персоналом,
обменяйтесь контактами, посмотрите как устроен
аппарат, поинтересуйтесь моделью, предложите
помощь и конструктивно сотрудничать.
Уверен – Вам не откажут!

30. 06.04.2017 30
Схема «строения Магнита»
Поперечный срез
Сосуд Дьюара с гелием
Сверхпроводник
(титан – ниобиевый сплав)
Градиентная катушка
Приемно-передающая
РЧ катушка

31. 06.04.2017 31
Градиентная катушка
Формирует (подает) градиентные импульсы
При подаче на нее тока издает щелчок,
«тарахтит» во время сканирования.
Передающая радиочастотная катушка
(скрыта декоративной панелью)
РЧ катушка, РЧ антенна
Создает (излучает) радиочастотные импульсы
, РЧ сигнал на частоте близкой к резонансной
Приемная радиочастотная катушка
РЧ катушка, РЧ антенна,
принимает РЧ импульс излученный
пациентом (эхо сигнал). Существуют для
различных анатомических регионов

32. Протон вот он
+
+ + ++
+ + +
P


33. Протонная система в
вне магнитного поля

34. Протонная система в
магнитном поле
B0
Dscn2925.jpgDscn2925.jpg

35. Сигнал в МРТ

36. Импульсная последовательность спин – эхо SE
Получение изображения
МР эхо сигнал
TE/2
TR Time repetition – время повторения
TE Time echo – время эхо
900
1800
1 эхо сигнал,
изображение 1х512
5 эхо сигналов,
изображение 5х512
32 эхо сигнала,
изображение 32х512
128 эхо сигналов,
изображение 128х512
256 эхо сигналов,
изображение 256х512

37. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Особенность множество методов сканирования
(получение изображений разного контраста, и
исходной геометрической ориентации )
30 минут, 9 программ
Возможно сокращение до 7 – 15 минут,
менее – в настоящее время не информативно

38. 2D TOF, MIP 3D TOF, MIP
Безконтрастная МР ангиография

39. 06.04.2017 39
T2 T2 STIR
TR=3914; TE=72; TI=150мс
T2 STIR
TR=3914; TE=72; TI=150мс
Технологии жироподавления

40. 06.04.2017 40
Импульсные последовательности
Phase IN/OUT и
В диагностике аденом надпочечников
https://radiopaedia.org/cases/adrenal-adenoma-chemical-shift-imaging-2
Phase IN / OUT
Падение сигнала более чем на 20%
свидетельствует о большом содержании жира
и является признаком доброкачественности
(аденома)
K= (Sin – Sout ) / Sin
Технологии жироподавления

41. 1
T1 TF-FFE T2 TSE EPI T2+T2* EPI ДВИ DWI
ADC map
ИКД карта
ОНМК по ишемическому типу
Диффузионно-взвешенная МРТ

42. 06.04.2017 42
МР контрасты
• Создается высокая контрастность изображения
Повышается интенсивность МР сигнала от органов и тканей
При попадании во внешнее магнитное поле (магнитный томограф)
и после воздействия ВЧ импульса сокращение времени
релаксации Т1 происходит быстрее
Имеют парамагнитные свойства
(действующее вещество – металл, н-р гадолиний)
При введении в организм усиливают
намагниченность органов и тканей

43. 06.04.2017 43
1) Мануальное введение
МРТ головного и спинного мозга, мягких тканей
2) Болюсное введение
МРТ органов брюшной полости ( по показаниям),
мультифазное контрастное усиление, подобно КТ
МРТ малого таза
МРТ гипофиза
3) Редко используемые «специальные» методики
МРТ сердца с отсроченным контрастным усилением
МРТ сосудов с болюсным контрастным усилением
МРТ перфузия головного мозга
Виды МР контрастных исследований

44. Пациент Т. 43 года, рецидив менингиомы. а),б),в):
Т1 взвешенные изображения после внутривенного
контрастного усиления, гадопентетовая кислота 0,5
моль/л, 20 мл, мануальное введение,

45. 45
НИИ НДХ и Т – отделение лучевой диагностики
Периапендикулярный абсцесс, неполный поворот кишечника
Болюсное контрастное усиление

46. 1) Абсолютно совместимые (некоторые биодеградируемые
винты)
2) Абсолютно не совестимые (кардиостимуляторы)
3) Условно совместимые (например, некоторые протезы)
МРТ совместимость имплантов
Требование от хирурга, установившего имплант, в выписке из стационара указать
вид импланта, его МРТ соместимость в случае условно совестимых
указывается:
- Напряженность поля
- Длительность сканирования
- Параметр SAR
Если этих данных нет, имплант может быть признан несовестимым

47. Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Недостаток: использование сильных магнитов
Радиочастотного излучения

48. 06.04.2017 48
Группе ученых из
Лаборатории реактивного движения и
Миссурийского университета в Канзас-Сити (США)
удалось заставить мышь левитировать, используя сверхпроводящий магнит.
Advances in Space Research
Volume 45, Issue 1, 4 January 2010, Pages 208-213
17 Тл, зазор 66 мм, вес 10 грамм

49. Абсолютные противопоказания к проведению МРТ:
- Беременность, первый триместр, тяжесть состояния, клаустрофобия,
наличие МРТ несовместимых имплантов.
- Относительные противопоказания
- Неинформативность метода (например, МРТ органов грудной
клетки, без спец указаний).
- Вес пациента,
- Необоснованные исследования (например, самоназначение
пациента)
- Противопоказания к МРТ с контрастным усилением: аллергоанамнез,
аллергия на МРТ с КУ в анамнезе.
Противопоказания
к проведению МРТ и МРТ с контрастным усилением

50. 1) Не оформлена мед. документация, нет краткой выписки и не указана цель
сканирования.
2) Назначение МРТ пациентам с имплантами, без данных об их МРТ совместимости
3) Назначение пожилым пациентам МРТ коленных суставов по поводу артроза без
специальных указаний
4) Пациенты на МРТ малого таза приходят не подготовленные (необходим мочевой
пузырь средней наполненности, безгазовая диета)
5) Назначение на МРТ грудной клетки (рекомендуется рассматривать метод выбора КТ,
МРТ только в ряде случаев, например при паравертебральном процессе
6) Назначение «экзотических» МРТ исследований: мелких суставов, сердца, ФМРТ и
прочее, т.е. исследований которые не выполняются «на потоке» в данном МРТ, либо
для них нужно специальное оборудование. Нужно обсуждать с заведующим рентген
отделения, либо с врачами МРТ.
7) Требование выполнить МРТ с контрастным усилением без необходимости (по
требованию пациента), без необходимости.
8) Назначение МРТ пациентам с весом более 120 кг (необходимо уточнить у персонала
МРТ, возможно ли провести данное исследование на конкретном аппарате, данные с
сайта фирмы производителя – не точны, могут быть укзазания о неисправности
лифта стола и др.
Частые ошибки при назначении на МРТ
(потенциальные жалобы от пациентов в случае
отказа, конфликтные ситуации)

51. Все анатомические регионы
Все
патологические
состояния
Все
возрастные
группы
КТ в поликлинической сети города Москвы
- вызов радиологу и клиницисту.

52. 06.04.2017 52
От кого исходит необходимость выполнить КТ или МРТ?
От специалиста (40-50%) 2-го и 3-го уровня – неврологи,
хирурги, онкологи, фтизиатры, кардиологи и др.)
От врача – терапевта (30-40%) – пневмонии, работа за
специалистов, по результатам УЗИ, собственных
наблюдений,
От пациента (15-20%):
«трудный», конфликтный пациент, «хочет выполнить»
исследование
начитанный пациент
Действительно знающий пациент

53. Направления на КТ, МРТ - лечащие врачи поликлиники
(терапевты, неврологи, ЛОР специалисты, хирурги), по
рекомендациям онкологов, специалистов ЛПУ 2-3 уровня
Маршрутизация пациентов при назначении
на КТ и МРТ исследование
Оформление заготовки ВК, согласование (подпись)
заведующего соответствующим отделением, консолидация
направлений у ответственного по филиалу
Врачебная комиссия (ВК) с представителями
администрации, специалистами – рентгенологами,
неврологами, урологами, оформление протоколов ВК,
выдача направлений (ОБМЕН – ВК НА НАПРАВЛЕНИЕ)
Выполнение КТ или МРТ исследований по направлению
(также протокол ВК) с наличием сопроводительной
документации, оформленными информивраонныи согласиями
Определение
количества
мест на
исследование
Результаты,
уточнение
показаний
Указания пациенту
(подготовка!!!)

54. Направление на КТ (пример)

55. Направление на МРТ, совмещенное с анкетой
(пример)

56. Протокол ВК, подписывается клиницистом и рентгенологом
(пример)

57. Обязанность клинициста предоставить
радиологу клиническую информацию
сформулировать четкий и недвусмысленный
клинический вопрос (см табл. 2)
Его право получить четкий вопрос на
поставленную задачу
Клинические вопросы, предусмотренные в форме запроса должны быть
описаны в докладе на вопрос: « Пневмония?», рентгенолог не должен
отвечать :« Нет патологических находок, но ", но и:" Нет признаков
пневмонии", поскольку рентгенолог «уже посмотрел на пациента глазами
врача».
Необходимость направления на КТ и МРТ
* Как клиницисты хотят видеть заключения рентгенологов?
How do referring clinicians want radiologists to report? Suggestions from the
COVER survey; Jan M. L. Bosmans et.al. Insights Imaging (2011) 2:577–584
DOI 10.1007/s13244-011-0118-z

58. Одним из выводов статьи *
является необходимость более тесного
общения клинициста и рентгенолога
Необходимость краткого направления
на КТ и МРТ
* Как клиницисты хотят видеть заключения рентгенологов?
How do referring clinicians want radiologists to report? Suggestions from the
COVER survey; Jan M. L. Bosmans et.al. Insights Imaging (2011) 2:577–584
DOI 10.1007/s13244-011-0118-z

59. 06.04.2017 59
Между клиницистами и врачами КТ и МРТ
постоянно происходят контакты
и их нужно конструктивно расширять:
Сжатая, информативная выписка с четко поставленной задачей-
хорошо оформленное, компактное описание и заключением.
Подготовленный пациент (выписка, документы, предварит
подготовка)
Сканирование без задержки
Есть вопрос по назначению
Задайте его заведующему, не посылайте пациента «на авось»
Сложный клинический случай –
Обсудить его с врачом КТ-МРТ

60. 06.04.2017 60
КТ МРТ
Основной технический параметр
Количество срезов (например, 64 среза) Напряженность (индукция) основного поля
(например, 1,5 Тесла)
Особенность конструкции
В виде «бублика»
В виде тоннеля
(сверхпроводящие
1,5 и 3,0 Тесла)
В виде двух магнитов,
т.н. открытый тип
до 0,5 Тесла
Принцип формирования изображения
Вращение рентгеновской трубки вокруг
пациента.
Воздействие радиочастотных импульсов и
градиентных полей на пациента, помещенного
в магнитное поле.
Время сканирования
От десятков секунд до минут (если считать по
времени включенного излучения)
От нескольких минут до часа и более.
Примеры изображений
Артефакты (искажения на изображениях)
От металла, от движения (менее выражены чем
в МРТ), ряд специфических артефактов, т.н.
«ринг» артефакты и др.
От металла, от движения (выражены),
специфические, радиочастотные - связанные с
методикой.
Итоговая таблица сравнения методов

61. 06.04.2017 61
Итоговая таблица сравнения методов
КТ МРТ
Показания специфические
КТ легких,
КТ костных структур
КТ ангиография
Как метод выбора при невозможности МРТ
(металлоконструкции, тяжесть состояния)
Головной мозг, позвоночник, костно-мышечная
система (крупные суставы)
Малый таз.
Показания общие
КТ всех основных патологических состояний, в
соответствии с рекомендациями.
МРТ всех основных патологических состояний, в
соответствии с рекомендациями.
Основные виды исследования с контрастом
КТ ангиография (коронарография, нижние
конечности, брахиоцефальные артерии,
верхние конечности)
КТ с мультифазным контрастным усилением
(органы брюшной полости, почек).
С мануальным введением (головной мозг,
позвоночник, мягкие ткани)
С мультифазным (динамическим) контрастным
усилением – МРТ гипофиза, брюшной полости,
малого таза.
Особенности методики
Возможность выполнения безконтрастной МР
ангиографии, методик чувствительных к
ишемическим поражениям (инсультам),
опухолевому поражению.

62. 06.04.2017 62
КТ МРТ
Противопоказания абсолютные
Связанные с ионизирующим излучением:
беременность
Связанные с воздействием
постоянного магнита
и переменных
электромагнитных полей
- активные импланты кардиостимуляторы,
носимые дозаторы, кохлеарные импланты и др.
Противопоказания относительные
Малый возраст пациента, необходимость
снижения лучевой нагрузки частое выполнение
КТ и других R исследований.
Заведомо неинформативное исследование
(например, КТ малого таза др.) .
Тяжесть состояния.
Наличие у пациента относительно совместимых
имплантов (необходимо специальное
разрешения от лечащего врача)
Клаустрофобия.
Тяжесть состояния.
Заведомо неинформативное исследование
(например, МРТ легких, кишечника и др.).
Противопоказания связанные с контрастным усилением
- аллергия на йод (абсолютное
противопоказание)
- признаки почечной недостаточности
- заболевания щитовидной железы
(необходима консультация эндокринолога)
- астма, тяжелая поливалентная аллергия
- наличие аллергической реакции на R
контрастные препараты в анамнезе
- тяжесть состояния
- наличие аллергической реакции на МР
контрастные препараты в анамнезе
- тяжесть состояния
- астма, тяжелая поливалентная аллергия

63. Спасибо за внимание
Москва,
2017.