Живов А.В. Оперативное лечение ЭД - современные возможности * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭД –
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
Живов А.В., к.м.н.
Доцент кафедры урологии МГМСУ
Москва

2. Показания к фаллопротезированию
 Отсутствие или значительное снижение эффективности
консервативной моно- или комбинированной терапии ЭД
(ингибиторы ФДЭ-5, интракавернозная фармакотерапия,
вакуум-констрикторные устройства). Как правило тяжелая
ЭД (индекс МИЭФ – 5 < 10), независимо от этиологии.
 Неэффективность ранее выполненных сосудистых операций
по поводу посттравматической ЭД
 Длительное, более 2-х лет существование тяжелой ЭД после
радикальной простатэктомии и других операций на тазовых
органах, обусловленной выраженным кавернозным
фиброзом
 Тяжелая пострадиационная (лучевая терапия) ЭД
 Болезнь Пейрони в сочетании с ЭД, тяжелый кавернозный
фиброз, состояние после длительного (более 72 часов)
ишемического приапизма
 Настойчивое желание и осознанный выбор пациента,
оправданные ожидания пациента/партнерши

3. Удовлетворенность пациентов и их парнёрш
результатами фаллопротезирования
Особенно эффективно у пациентов длительное
время страдавших тяжелой ЭД
Наши данные (Живов А.В., 2008), более 90%
пациентов и более 80% их партнерш
удовлетворены качеством эрекции и половой
жизни после фаллопротезирования (ФП) на
протяжении 3-х лет после операции. 75%
прооперированных сохраняют эту
удовлетворенность и через 10 лет после ФП!
Нам удалось добиться аналогично высокой
удовлетворенности пациентов и при
осложненном фаллопротезировании.
ФП демонстрирует самый высокий процент
удовлетворенности пациентов и их партнерш
среди всех методов лечения ЭД!!!

4. Фаллопротезирование –
высокоспециализированная операция!
(2006)
• Менее 20 урологов в США (0,4%) имплантируют 20 и более
фаллопротезов в год ( S.K. Wilson, 2006)
• Около 80% урологов Великобритании имплантируют 1 – 2
фаллопротеза в год (Agraval V., Ralph D., 2006)
• Только 4 уролога в Великобритании имплантируют более 20
фаллопротеза в год.
• Во многом в связи с этим частота ревизий имплантированных
фаллопротезов в Великобритании достигает 24%, что намного
выше среднемировых показателей (Agraval V., Ralph D., 2006)
«Как не всем летчикам можно доверить управление реактивным
истребителем, так и не всем урологам следует доверять
имплантацию фаллопротеза» (S.K. Wilson, 1998).

5. Фаллопротезирование –
высокоспециализированная операция? (2015)
 23,9% из 6615 опрошенных урологов США выполняют операцию ФП
 75% ФП имплантируются хирургами, выполняющими 4 и менее операций в год
 20 ведущих хирургов имплантирующих ФП установили только 16,5% ФП
 Только 1,5% урологов США считают себя специализирующимися в андрологии
 За последние 10 лет число имплантируемых гидравлических ФП возросло в 12 раз и
соотношение гидравлические/механические ФП 10:1
Авторы делают вывод, что ФП остается весьма важной лечебной возможностью для
больных тяжелой ЭД. Гипотеза: большой объем выполняемых операций в случае с ФП
не всегда означает лучший результат.

6. Пенильные импланты AMS для хирургического
лечения эректильной дисфункции
AMS Spectra - Однокомпонентный
пластический эндофаллопротез.
• Конструкция: в силиконовой многослойной оболочке
расположены чашеобразные сегменты, стянутые
подпружиненной стальной хордой
• Возможность сохранять заданное положение более надежно
по сравнению с предыдущими поколениями протезов,
благодаря конструкции
• Увеличение срока службы
Особенности:
• Возможность подбора протеза по длине и диаметру (Диам.:
9,5мм, 12мм, 14мм. Длины: 12см, 16см, 20см)
• Точный подбор длины колпачками экстендерами – 0,5см,
1см, 1,5см, 2см, 3см, 4см, 5см, 6см
• Относительная простота имплантации
• Возможность использования пациентами с нарушениями
мелкой моторики
• Быстрое обучение пациента использованию протеза
• Доступная цена
Недостатки: постоянная твердость, риск эрозии в 7 раз выше по сравнению
с гидравлическими моделями

7. AMS Ambicor Двухкомпонентный
гидравлический эндофаллопротез.
Особенности:
• Резервуар встроен в цилиндры
• Возможность применения у пациентов
перенесших операции на органах малого таза,
при наличии рубцовых изменений.
• Поставляется наполненным , готовым к
имплантации
• Вдвое меньше количество качков для
наполнения
• Меньшая по размеру помпа
• Меньшая по сравнению с 3-к протезами
стоимость.
Пенильные импланты AMS для
хирургического лечения эректильной
дисфункции
Недостатки: не достигается состояние максимальной мягкости полового
члена в состоянии покоя, не всегда высокая механическая надёжность

8. AMS- 700 CX Трехкомпонентный
гидравлический эндофаллопротез
• Наибольшее приближение к естественной эрекции
• Увеличивается в диаметре с 12мм до 18мм.
Не увеличивается в длину.
• Трехслойные цилиндры – равномерное увеличение по
диаметру, неизменное в процессе эксплуатации, мягкость в
скачанном состоянии
Усовершенствования в модели CX:
• MS помпа: Скачивание одним нажатием на специально
выделенную кнопку; наличие обратного клапана (нет
самопроизвольной эрекции при увеличении абд.
давления), эргономичная форма, спец. Насечки для
облегчения идентификации и удержания.
• Покрытие «Парилен» ( Parylene) – на внутренних
цилиндрах. Уменьшает трение и износ – значимо
продлевает срок службы протеза*
• Антибактериальное покрытие «Ингибизон» InhibiZone
AMS 700 CX в скачанном состоянии >
AMS 700 CX в накачанном состоянии >
Пенильные импланты AMS для хирургического
лечения эректильной дисфункции
Недостатки: цена, сложность имплантации

9. AMS- 700 LGX Трехкомпонентный
гидравлический эндофаллопротез (сменил AMS Ultrex)
Особенности:
•Дает наибольшее приближение к естественной эрекции
•Увеличивается в диаметре с 12мм до 18мм.
•Увеличивается в длину на 20% (в среднем на 1,5-2,0 см)
Единственный протез с такими свойствами на рынке сегодня.
•Профилактика укорочения, в том числе «конкорд-синдрома»
•Трехслойные цилиндры – равномерное увеличение как по диаметру,
так и по длине, неизменное в процессе эксплуатации;
естественная мягкость цилиндров в скачанном состоянии
Усовершенствования в модели LGX:
•MS помпа: Скачивание одним нажатием на специально выделенную
кнопку; наличие обратного клапана (нет самопроизвольной эрекции
при увеличении абд. давления), эргономичная форма, спец. Насечки
для облегчения идентификации и удержания.
•Покрытие «Парилен» ( Parylene) – на внутренних цилиндрах.
Уменьшает трение и износ – значимо продлевает срок службы
протеза*
•Антибактериальное покрытие «Ингибизон» InhibiZone
AMS 700 LGX в скачанном состоянии >
AMS 700 LGX в накачанном состоянии >
Пенильные импланты AMS для хирургического
лечения эректильной дисфункции
Недостатки: цена, сложность имплантации

10. Покрытие «Парилен» ( Parylene)
Применяется в последнем поколении семейства AMS- 700
• Покрытие «Парилен» ( Parylene) – реализовано:
- на внутренней поверхности внутреннего силиконового цилиндра
- на внешней поверхности внутреннего силиконового цилиндра
- на внутренней поверхности внешнего силиконового цилиндра
• Таким образом существенно снижено трение между тканевым цилиндром и силиконовыми, а также в
самом внутреннем силиконовом цилиндре.
• Увеличение срока службы
Пенильные импланты AMS для хирургического
лечения эректильной дисфункции

11. ИнгибиЗон (InhibiZone®) -
запатентованная комбинация антибктериальных
препаратов Рифампина (Рифампицина) и
Миноциклина (Rifampin and Minocycline) которая
импрегнирована в поверхность протеза.
• Технология обеспечивает устойчивую зону
подавления вокруг имплантированного
протеза, блокирующую рост бактерий,
вызывающих перипротезные инфекции.
• Применяется в AMS 800 IZ
и семействе AMS 700 IZ
• Существенно снижает уровень ревизионных
вмешательств по причине развития
инфекции*
После имплантации, InhibiZone сохраняет
воздействие в течение более чем 14 дней
Антибактериальное покрытие
Ингибизон (InhibiZone)
*Based on More Than 40,000 Patients Using AMS 700 Devices

12. 1 Wilson SK, Zumbe J, Henry GD, Salem EA, Delk JR, Cleves MA.
Infection reduction using antibiotic-coated inflatable penile
prosthesis. Urology. 2007 Aug;70(2):337-40.
2 Mansouri MD, Boone TB, Darouiche RO. Comparative Assessment of
Antimicrobial Activities of Antibiotic-Treated Penile Prostheses. Eur
Urol. 2008 Dec 30. [Epub ahead of print]
Антибактериальное покрытие
Ингибизон (InhibiZone)
В исследовании, проведенном в 2007г. Отмечено 0 инфекции среди 223 первичных имплантаций среди недиабетиков.
Из 83 пациентов с диабетом при первичной имплантации инфекция развилась только у 1 пациента (1.2%) 1
Наибольшая зона подавления против МРЗС по
сравнению с Titan,® как in vitro так и in vivo, до 14 дней после
имплантации2

13. Фаллопротезирование:
индекс-пациент
• Возраст: 45 – 75 лет (самый молодой 21, самый старший 84
года)
• Сохраненное либидо, желание и физическая возможность
ведения регулярной половой жизни (нет тяжелых сердечно-
сосудистых заболеваний)
• Тяжелая ЭД, развившаяся в результате сахарного диабета,
перенесенной радикальной простатэктомии,
прогрессирующего заболевания нервной системы, болезни
Пейрони, перенесенного приапизма
• Наличие полового влечения и желания вести относительно
регулярную половую жизнь у сексуальной партнерши
• Относительно стабильные отношения с сексуальной
партнершей или реальная возможность создать такие
отношения
• Материальная возможность выполнения операции

14. Адекватное предоперационное
консультирование – залог успеха операции
• Участие партнерши
• Обсудить сроки восстановления работоспособности и
возобновления половой жизни
• Фаллопротез очень близко имитирует естественную
эрекцию, она никогда не сравнится на 100% с
натуральной
• Укорочение полового члена. Длина в состоянии эрекции
после операции будет соответствовать длине
растянутого члена в покое. AMS LGX удлиняет половой
член в среднем на 1,9 см.
• Нарушения чувствительности головки,
преждевременное семяизвержение и пр. Эти жалобы
не пропадут после ФП

15. Предоперационный период
• Нормальное мочеиспускание, нет аденомы
простаты
• Нормальный уровень ПСА, желательно
менее 1,0 нг/мл
• Основное в предоперационной подготовке
– чистота кожных покровов
• Оправданные ожидания
(предоперационное консультирование)

16. Операция
• Госпитализация в день операции
• Душ с антисептическим мылом
• Бритье в операционной
• Продолжительность операции 40 мин для
полуригидных и 1,5 часа для
гидравлических фаллопротезов
• Пребывание в стационаре не более 1 суток

17. После операции
• Боли, обычно контролируемые НПВС
• Отек и гематома
• Повышение температуры тела
• Как можно более раннее начало манипуляций с ФП
• Укорочение полового члена
• Твердость и устойчивость полового члена
• Возобновление половой жизни 1-1,5 мес. после
операции
• Высокая степень удовлетворенности партнеров

18. Модифицированный нами стандартный
периоперационный протокол ФП
• Профилактическая антибиотикотерапия
(цефазолин 1,0 внутримышечно каждые 8
часов; ванкомицин 1,0 внутривенно каждые 12
часов), которую начинали за 24 часа до
операции.
• Вечером накануне операции и утром в день
операции тщательное мытье тела с
использование антисептического мыла.
• Бритье операционного поля непосредственно
перед операцией.
• Тщательная обработка операционного поля 5%
раствор повидона йодида с последующей
обработкой спиртовым хлоргексидином
длительностью не менее 10 минут.
• Использование одноразового хирургического
белья и двойных перчаток.
• Периодическое промывание операционного
поля раствором, содержащим 0,5 г
ванкомицина или 1,0 г цефазолина и 40 мг
гентамицина на 1,0 л 0,9% раствора NaCl.
• Ограничение перемещений в операционной.
• Использование пероральной
антибиотикотерапии в послеоперационном
периоде (ципрофлоксацин 0,5 г через 12 часов
или цефалексин 0,5 г каждые 8 часов – 14 дней).

19. Оперативные доступы при ФП

20. Нижний поперечный
пеноскротальный доступ

21. Обнажение уретры, взятие на
держалки кавернозных тел

22. Проксимальное бужирование
кавернозных тел

23. Дистальное бужирование
кавернозных тел

24. Подготовка фаллопротеза к
имплантации

25. Подготовка фаллопротеза к
имплантации

26. Мы отдаем предпочтение технике
имплантации резервуара по S.K. Wilson
Нахождение наружного пахового кольца Перфорация fascia transversalis
Проверка адекватности полости Введение резервуара

27. Инструменты для
имплантации цилиндров

28. Имплантация цилиндра
фаллопротеза

29. Ушивание белочной оболочки
кавернозных тел

30. Имплантация скротальной
помпы

31. Соединение трубок

32. Тестирование фаллопротеза

33. Компрессионная повязка

34. Почему урологи продолжают имплантировать
фаллопротезы в эпоху ФДЭ-5 ингибиторов и что побуждает
их совершенствоваться в этом направлении?
• Появление, распространение и совершенствование ингибиторов
ФДЭ-5, а также их активная реклама увеличили
привлекательность лечения ЭД, облегчили пациентам принятие
решения об обращении за медицинской помощью. АРМИЯ
ПАЦИЕНТОВ ВТЯНУТЫХ В ЛЕЧЕНИЕ ЭД ВОЗРОСЛА В НЕСКОЛЬКО
РАЗ С 1998 г.!
• Соответственно возросло количество пациентов, у которых 1-я и
2-я линии терапии ЭД оказались неэффективными.
• Консервативная терапия ЭД в подавляющем большинстве случаев
не носит излечивающий характер и требует постоянного
применения медикаментов перед половым актом.
• Поскольку ингибиторы ФДЭ-5 порой применяются и без участия
врача или назначаются не урологами, к урологам все чаще
попадают пациенты, у которых они не эффективны

35. НОВАЯ РОЛЬ УРОЛОГОВ
В ЛЕЧЕНИИ ЭД (S.K Wilson, 2002)
• Уролог, как представитель хирургической специальности
становится экспертом, к которому попадают пациенты не
эффективно лечившиеся консервативно.
• Наиболее эффективный метод лечения ЭД у таких
пациентов – фаллопротезирование, после которого
наблюдается наивысшая удовлетворенность пациентов и
их партнерш по сравнению со всеми другими методами
лечения ЭД (D. Montague et al., 2000).
• Частота сложных имплантаций в последние годы
существенно возросла, т.к. эта операция стала
выполняться пациентам с более тяжелыми вариантами
органической ЭД (виноваты опять же ингибиторы ФДЭ-5).

36. Ингибиторы ФДЭ-5 и
осложненные имплантации
фаллопротезов
• Какое же отношение имеют ФДЭ-5 ингибиторы к
повышению значимости осложненных имплантаций для
урологов?
• Как выяснилось самое прямое. Урологи отметили
существенное уменьшение (в некоторых клиниках в 2
раза и более) т.н. «девственных имплантаций». Сегодня
фаллопротезы имплантируются более сложным
больным органической ЭД, в числе которых
существенное место занимают страдающие болезнью
Пейрони и кавернозным фиброзом (D. Montague, K.
Angermeier, 2000)

37. Болезнь Пейрони с оссификацией бляшки,
кавернозный фиброз на фоне приапизма,
полное отсутствие эрекции

38. Иссечение фиброзированного
кавернозного тела, имплантация
цилиндров фаллопротеза

39. Забор широкой фасции бедра,
закрытие дефекта кавернозного тела

40. Некоторые аспекты профилактики КФ в с точки
зрения успешного фаллопротезирования
• Приапизм сопровождается КФ и ЭД с частотой от 20 до 59%. В связи с
этим ряд авторов предлагают имплантацию фаллопротезов как
метод лечения приапизма (Щеплев П.А. и соавт., 1997; Sundaram C.P.
et al., 1997; Rees R.W. et al., 2002)
• КФ развивается у 41% пациентов после радикальной простатэктомии
(РПЭ). В связи с этим предлагается осуществлять имплантацию
резервуара ФП во время РПЭ и максимально раннее применение
ФП после РПЭ с целью восстановления сексуальной функции (E. Kim,
2002). После РПЭ рекомендуется максимально ранние попытки
сексуальной реабилитации с использованием ФДЭ-5 ингибиторов и
интракавернозной фармакотерапии.
• КФ развивается у 2-6% больных, использующих ИКФ. При
обнаружении у этой группы пациентов признаков КФ – не стоит
тянуть с операцией ФП

41. Особенности имплантации фаллопротезов
на фоне болезни Пейрони и искривлений
полового члена
• Болезнь Пейрони часто сопровождается кавернозным фиброзом.
• Коррекция искривлений полового члена при фаллопротезировании:
- Бужирование пещеристых тел может привести к ликвидации
небольшого искривления;
- «Моделирование» полового члена на имплантированном
фаллопротезе – сгибание и удерживание 90 сек.;
- Наложение плицирующих швов на стороне противоположной
искривлению и их затягивание после имплантации фаллопротеза;
- Рассечение бляшки и пластика белочной оболочки одним из ранее
описанных способов.

42. Лигатурная пликация белочной
оболочки полового члена

43. Основной этап одномоментной замены
инфицированного фаллопротеза после его удаления –
промывание кавернозных полостей
• Состав промывных растворов,
порядок и последовательность их
применения (J.J. Mulcahy, 1998):
1. 0,5 л раствора с 0,5 г. канамици-на
или бацитрацина
2. 0,5 л 1,5% раствора Н202
3. 0,5 л 5% раствора бетадина
4. Промывание под давлением 5 л
раствора содержащего 1,0 г.
ванкомицина и 80 мг гентамицина
5. Повтор позиций 1-3
Успех процедуры до 85-90%

44. Основной этап одномоментной замены
инфицированного фаллопротеза после его удаления –
промывание кавернозных полостей
• Мы использовали для промывания
1-2 л раствора содержащего (из
расчета на 1 л ) - 1,0 г ванкомицина
и 80 мг гентамицина, а также 80 мг
протамина сульфата. Последний
препарат по данным C.L. Parsons
(1995) способствует разрушению
бактериальных биопленок на
поверхности фаллопротеза.
В нашей практике, к
счастью, было только 2
случая успешной
одномоментной замены
инфицированных
фаллопротезов.

45. Группа риска развития протезной
инфекции
• Травмы и повреждения спинного мозга
• Неадекватно контролируемый сахарный диабет
• Инфекция мочевых путей
• Одонтогенные инфекции
• Постоянное применение стероидов
• Повторные операции ревизии протеза
• Повторные реконструктивные операции
• Ранее имевшие место осложненные операции на тазовых органах
• Ранее имевшие место инфицированные раны полового члена

46. Профилактический протокол в группе
имплантаций с высоким риском протезной
инфекции
• Антибиотикопрофилактика, начатая за 2-3 суток до операции и
интраоперационное внутривенное введение антибиотиков: ванкомицин,
цефазолин, ципрофлоксацин, цефтриаксон.
• Пациент тщательно моется антибактериальным мылом вечером и утром
накануне операции.
• Бритье операционного поле непосредственно перед операцией
• Тщательная обработка операционного поля (10% раствор бетадина не
менее 10 минут).
• Использование двойных хирургических перчаток.
• Одноразовое операционное белье
• Орошения полостей куда помещаются компоненты фаллопротеза
растворами, содержащими антибиотики и протамина сульфат.
• Максимальное сокращение времени операции

47. Интраоперационные осложнения:
проксимальная или ножковая перфорация
• Если имплантируется надувной протез – соединительная трубка
будет препятствовать миграции.
• Если имплантируется полуригидный фаллопротез:
- Перейти на дилятатор на 2-3 номера шире того, которым была
сделана перфорация.
- Фиксировать фаллопротез нерассасывающимся швом к белочной
оболочке кавернозного тела.
- Использовать для закрытия перфорированной ножки колпачок из
нерассасывающегося синтетического материала (проленовая сетка,
заплатка из Gore Tex и др.)
- При обширных перфорациях открытое ушивание белочной
оболочки ножки кавернозного тела через промежностный доступ

48. Интраоперационные осложнения:
дистальная или апикальная перфорация
• Если отмечена перфорация в уретру (ладьевидная ямка),
протез имплантируется только в интактное кавернозное
тело, в поврежденное не ранее чем через 2-3 месяца.
Попытка ушивания дефекта может привести к
существенной деформации головки полового члена и к
эрозии протеза.
• Перфорация в головку: мобилизация апикальной части
кавернозного тела и ушивание, либо замещение
обширного дефекта пластическим материалом. Для
профилактики эрозии -использование протеза на 0,5 см
короче.

49. Интраоперационные осложнения:
стволовая или септальная перфорация
• Если отмечена перфорация в уретру:
- Установка эпицистостомы;
- Орошение уретры вышеописанными антибактериальные
растворами;
- Ушивание дефекта уретры и межкавернозной перегородки
отдельными линиями швов, возможно с помещением между ними
сегмента tunica dartos и имплантация протеза.
- Если это не удается сделать – отсроченная имплантация в
поврежденное кавернозное тело через 2-3 месяца.
• Септальная перфорация:
- Профилактика кроссовера (перекреста) протезов.
- Ушивание дефекта и имплантация протеза.

50. Профилактика перфорации и кроссовера
или перекреста цилиндров надувных
фаллопротезов
Проксимальная Дистальная

51. Неадекватная имплантация
резервуара
• Возможные осложнения:
- Недостаточно пространства – неадекватная функция фаллопротеза,
аутоинфляция или самонадувание;
- Эрозия резервуара в мочевой пузырь, в кишку (при
внутрибрюшинной имплантации).
• Профилактика:
- Адекватная техника имплантации резервуара: через отдельный
параректальный разрез, пеноскротальный доступ по S.K. Wilson
(1996).
- Резервуар меньшего объема или его неполное заполнение.
- Использование двухкомпонентного протеза AMS Ambicor (без
отдельно имплантируемого резервуара).

52. Так что же такое имплантация
фаллопротезов в эпоху ФДЭ-5
ингибиторов?
• Это все чаще осложненная имплантация
• Это в ряде случаев имплантация, которая
требует знания и адекватного применения
методов коррекции интраоперационных
осложнений
• Это процедура, которая дает надежду
отчаявшимся и при успешном исходе
обеспечивает самое высокое
удовлетворение пациентам и их
партнершам

53. Выводы
• Фаллопротезирование надежный и
эффективный метод лечения ЭД
• Современные фаллопротезы отличаются
высокой надежностью и длительностью
работы
• Операция имплантации фаллопротезов все
чаще выполняется пациентам с
осложняющими факторами и требует высокой
квалификации хирурга, готовность выполнять
осложненное фаллопротезирование

54. СПАСИБО ЗВ ВНИМАНИЕ!
ВОПРОСЫ/КОММЕНТАРИИ:
UROREC@GMAIL.COM