Bệnh nhân đái tháo đường Típ 2 cao tuổi-Đa bệnh lý thuốc nào là tốt nhất PGS.TS Nguyễn Thị Bích Đào Điều trị bệnh nhân đái tháo đường, bài giảng y học,

1. Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cao tuổi:
Đa bệnh lý - Thuốc nào là tốt nhất?
PGS. Ts Nguyễn Thị Bích Đào

2. Standards of
Medical Care in
Diabetes - 2018

3. S11. Older Adults
3/16 khuyến cáo là mới

4. Older Adults
• 26% of patients >65 years of age have diabetes.
• Older adults have higher rates of premature death,
functional disability & coexisting illnesses.
• At greater risk for polypharmacy, cognitive impairment,
urinary incontinence, injurious falls & persistent pain.
• Screening for complications should be individualized and
periodically revisited.
• At higher risk for depression.
Older Adults:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S119-S125

5. The management of T2DM in the elderly
is challenging
• Ageing, diabetic microvascular and macrovascular complications, hyperglycaemia,
hypoglycaemia, multiple morbidity and lack of
social support are risk factors for the geriatric syndromes
T2DM=type 2 diabetes mellitus.
Aå†raki A, Ito H. Geriatr Gerontol Int. 2009; 9: 105–114.
Ageing
Diabetes
complications
Comorbidity
Lack of social support
Hyperglycaemia
Hypoglycaemia
Increased
mortality
Depression
Disability
Malnutrition
Urinary incontinence
Cognitive impairment
Falling
Risk factors Geriatric
syndromes

8. • Consider the assessment of medical, psychological,
functional, and social geriatric domains in older adults to
provide a framework to determine targets and therapeutic
approaches for diabetes management. C
• Screening for geriatric syndromes may be appropriate in
older adults experiencing limitations in their basic and
instrumental activities of daily living as they may affect
diabetes self-management and be related to health-
related quality of life. C
Older Adults: Recommendations
Older Adults:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S119-S125

11. Framework for Considering Treatment Goals in
Older Adults with Diabetes
Older Adults:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S119-S125

12. • Bắt nguồn từ sinh lý bệnh của tuổi già
+ Gia tăng kháng insulin do tăng mô mỡ.
+ Suy giảm chức năng tế bào ß tụy, làm giảm tiết insulin.
+ Nền tảng di truyền của người bệnh.
+ Hội chứng lão khoa
Ngưỡng thận của người cao tuổi tăng.
Cơ chế khát ở người già có khiếm khuyết.
Các bệnh lý đi kèm, làm tăng stress &
các hormon đối kháng.
Giảm hoạt động thể lực.
Sự khác biệt giữa người đái tháo đường cao
tuổi và người trẻ

13. Khi kê đơn thuốc cho người cao tuổi
cần hiểu biết về
+ Sự liên hệ tuổi với sự thay đổi
• Sinh lý bệnh.
• Dược động học
• Sinh khả dụng
+ Sử dụng nhiều thuốc.
+ Tương tác thuốc

14. Hầu hết các thuốc đều có những hạn chế, làm gia tăng
mức độ phức tạp của việc quản lý ĐTĐ týp 2: 1–13
renal
Hepatic impairment
Dose
Weightgain
Hypog
lyc
aemia
tion
HbA1c TargetDeclining
func
stment
adju
1. Metformin Summary of Product Characteristics. August 2011. 2. Glimepiride Summary of Product Characteristics. February 2012. 3. Glibenclamide Summary of Product
Characteristics. July 2011. 4. Glipizide Summary of Product Characteristics. September 2010. 5. Actos® Summary of Product Characteristics. October 2010. 6. Glucobay®
Summary of Product Characteristics. January 2012. 7. Starlix® Summary of Product Characteristics. December 2011. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-
_Product_Information/ human/000335/WC500057862.pdf 8. Prandin® Summary of Product Characteristics. May 2011. 9. Haak T et al. The American Diabetes Association 72nd
Scientific Sessions; June 8-12, 2012; Philadelphia, PA, USA. 10. Januvia® Summary of Product Characteristics. February 2011. 11. Galvus® Summary of Product Characteristics.
April 2011. 12. Onglyza® Summary of Product Characteristics. January 2012. 13. Trajenta® Summary of Product Characteristics. October 2011. See Notes for reference weblinks

15. Pharmacologic Therapy:
• In older adults at increased risk of hypoglycemia,
medication classes with low risk of hypoglycemia are
preferred. B
• Overtreatment of diabetes is common in older adults and
should be avoided. B
• Deintensification (or simplification) of complex regimens is
recommended to reduce the risk of hypoglycemia, if it can
be achieved within the individualized A1C target. B
Older Adults: Recommendations (7)
Older Adults:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S119-S125

16. Antihyperglycemic Therapy in Adults
with T2DM
Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85

19. Giảm hiệu ứng
Incretin
Tụy tạng
β
Tăng SX
Glucose
Rối loạn
thu nạp
Glucose
Gan
Tăng đường
huyết
Mỡ
Tiết Insulin
Tiết Glucagon
β
Incretins (GIP/GLP-1)
Tế bào alpha tụy
Tế bào beta tụy
DPP-4
Trên bn ĐTĐ týp 2, nồng độ
incretin không giảm nhưng
hiệu ứng incretin bị suy giảm
1
Tác động incretin lên
tế bào tụy bị suy giảm
2
Gián tiếp ức chế
glucagon giảm
1. Kim W et al. Pharmacol Rev. 2008;60:470-512.
2. Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:153-165.
α
α
Hiệu ứng incretin suy giảm
trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2

20. Nghiên cứu Đăng tải
Hiệu quả và an toàn của linagliptin trên người cao
tuổi ĐTĐ typ 2 (≥70)
(Nghiên cứu pha 3, ngẫu nhiên, mù đôi có đối
chứng, thực hiện trong 24 tuần )1
(Poster ADA
2012)
(Fulltext
Lancet 2013)
An toàn và hiệu quả của linagliptin trên người cao
tuổi ĐTĐ typ 2 : Bằng chứng từ 1331 bệnh nhân
≥65 tuổi
(Phân tích gộp gồm 7 nghiên cứu pha 3, ngẫu
nghiên, mù đôi có đối chứng)2
Poster AACE
2012
1. Poster: 1017-P, American Diabetes Association 72nd scientific sessions, june 8–12, 2012, Philadelphia, usA.
2. Poster: 48th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes, Berlin, Germany, 1-5 October, 2012.
Nghiên cứu trên BN cao tuổi

21. Linagliptin: hiệu quả không phụ thuộc thời gian
mắc bệnh ĐTĐ ở BN cao tuổi
Thay đổi HbA1c trung bình hiệu chỉnh so
với ban đầu sau 24 tuần
Thay đổi HbA1c trung bình hiệu chỉnh theo
thời gian mắc bệnh của BN
Poster: 1017-P, American Diabetes Association 72nd scientific sessions, june 8–12, 2012, Philadelphia, usA.

22. Linagliptin: hiệu quả không phụ thuộc vào độ tuổi
ở BN cao tuổi

23. Linagliptin: biến cố Hạ ĐH ở BN ĐTĐ ≥65 tuổi
Poster: 48th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes, Berlin, Germany, 1-5 October, 2012.

24. Những lợi ích ngoài đường huyết
 Hiệu quả tim mạch

25. NC về cơ chế cho thấy nhóm thuốc ức chế DPP4 có tiềm
năng điều hoà nguy cơ TM ngoài việc kiểm soát ĐH?
Chức năng
nội mạc3
Triglycerides8
Huyết áp9
Chức năng
thất trái6,7
Giảm kích thước
vùng NM1,2
Viêm và
stress oxy hoá4
Thể tích mảng
xơ vữa5
Source: 1. Ye Y, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010;298:H1454–1465; 2. Hocher B, et al. Int J Cardiol.
2013;167:87–93; 3. van Poppel PC, et al. Diabetes Care. 2011;34:2072–2077; 4. Kröller-Schön S, et al. Cardiovasc
Res 2012;96:140–149; 5. Ta NN, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2011;58:157–166; 6. Sauvé M, et al. Diabetes.
2010;59:1063–1073; 7. Read PA, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:195–201; 8. Matikainen N, et al. Diabetologia.
2006;49:2049–2057; 9. Mistry GC, et al. J Clin Pharmacol. 2008;48:592–598.

26. *Primary endpoint; composite of occurrence or time to first occurrence of CV death, nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke, or hospitalization for
unstable angina.
Source: Linagliptin EU SmPC, May 2013; Johansen O-E, et al. ADA 2013, Abstract 376-OR.
Incidence rate of primary CV events*
Number and percentage of patients
18.9
13.4
0
5
10
15
20
Incidencerate
(per1,000patient-years)
Comparator
(pooled active and
placebo comparators)
Linagliptin
62 events
out of 3,612
patients
Hazard ratio 0.78
[95% CI 0.55, 1.12]
No significant difference
Proportion of patients with CV events was similar between linagliptin (1.03%) and placebo (1.35%)
In a prospective meta-analysis (19 trials), linagliptin was not associated
with an increased cardiovascular risk versus comparators
60 events
out of 5,847
patients
Linagliptin and CV safety: Meta-analysis

27. n =
SU
Relative risk‡
Linagliptin tốt hơn SU tốt hơn
x
11/21/41/8 2 4
NMCT không TV x 0.60 (0.22;1.64)
Đột quị không TV x 0.27 (0.08;0.97)
Nhập viện vì ĐTN
không ổn định
1.00 (0.20;4.93)
TV tim mạch
Linagliptin
12
6
3
3
2
26
10
11
3
2
x 1.00 (0.14;7.07)
0.46 (0.23;0.91)
Tim mạch
NC Linagliptin vs glimepiride trên 1552 BN ĐTĐ típ 2 không
kiểm soát được bằng metformin
Treated set: All events independently adjudicated by CEC, all endpoints prespecified (also for individual studies) from CV-meta-analysis
statistical plan. Patients may have suffered > 1 individual CV endpoint event and therefore the number reaching the composite endpoint <
total number of events.
x
CEC = clinical events committee; UAP = unstable angina pectoris
* CV death, MI, stroke or hospitalization due to unstable angina pectoris; † Chi-squared test; ‡ Two-sided 95% CI on a logarithmic scale;
¶ Individual CV endpoints do not numerically add up to composite endpoint since a patient may experience > 1 event.
Source: Gallwitz B, et al. Lancet. 2012;380(9840):475–483.
Tiêu chí tổng hợp

28. Những lợi ích ngoài đường huyết
 Hiệu quả trên thận

30. Linagliptin là thuốc ức chế DPP-4 đầu tiên đào thải chủ yếu qua Mật và Ruột
1
Tỷ lệ đào thải qua Thận 2, %
Alogliptin 6071
Saxagliptin
Vildagliptin
Sitagliptin
Linagliptin Không cần điều chỉnh liều cũng
như các theo dõi đặc biệt
1. Of currently globally approved DPP-4 inhibitors.
2. Including metabolites and unchanged drug; excretion after single dose administration of C14 labeled drug.
Source: US prescribing information linagliptin; Vincent SH, et al. Drug Metab Dispos. 2007;35:533538; He H, et al. Drug Metab
Dispos. 2009;37:536544. US prescribing information saxagliptin. Christopher R, et al. Clin Ther. 2008;30:513527.
Cần chỉnh liều hay cần theo
dõi chức năng Thận trên
bệnh nhân suy thận

31. Thay đổi HbA1c trung bình hiệu chỉnh theo chức năng thận của BN ở tuần 24
Poster: 1017-P, American Diabetes Association 72nd scientific sessions, june 8–12, 2012, Philadelphia, usA.
Linagliptin: hiệu quả không phụ thuộc vào
chức năng thận ở BN cao tuổi

32. Giảm 28% albuminuria sao với placebo sau 24 tuần điều trị trên nền điều trị chuẩn
được khuyến cáo cho bệnh thận ĐTĐ
Linagliptin giảm albuminuria

33. Linagliptin giảm có ý nghĩa tiểu albumin
ngoài điều trị chuẩn dành cho bệnh thận ĐTĐ
1. Inclusion criteria: Stable ACE/ARB background; albuminuria 30–3000 mg/g creatinine; GFR > 30.
*MARLINA (1218.89) will aim to demonstrate albuminuria-lowering evidence for linagliptin.
Source: Groop P-H. EASD 2012, Oral presentation 06.
Thay đổi trung bình của albumin có hiệu chỉnh
(24 tuần)1
Điều trị 24 tuần
Tác dụng của linagliptin trên albumin ở người*
n 55 163
Placebo Linagliptin
–4%
–33%
–29%
p = 0.0305
95% CI –48%, –3%
Tiểu Albumin:
 Chỉ dấu sớm của tổn thương cầu thận
 Chỉ dấu sớm của RL CN nội mạc
 Nguy cơ tim mạch
 Giảm tiểu albumin có thể bảo vệ thận và
tim mạch
Định nghĩa
Microalbuminuria
 UACR ≥ 30, < 300 mg/g creatinine
Macroalbuminuria
 UACR ≥ 300 mg/g creatinine
–29% tiểu albumin SV placebo sau 24
tuần điều trị

34. Linagliptin giảm các biến cố thận
209
58.4
190
47.7
0
50
100
150
200
250
Micro-
albuminuria
Macro-
albuminuria
Tỷlệtrên1,000PY
10.2
1.9
34.5
3.7
2.2 1.7
29.3
2.8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
CKD Worsening of
CKD
Acute renal
failure
Death of any
cause
LinagliptinPlacebo
von Eynatten M, et. ASN 2012, Poster TH-PO530.

35. Những lợi ích khi phối hợp thuốc
ngay từ ban đầu

36. 1218.83: A randomised controlled trial of
linagliptin monotherapy versus initial combination with
linagliptin and metformin
in newly diagnosed T2D patients
Objective: To investigate the efficacy and safety of combination therapy compared with
linagliptin monotherapy
Ross SA, et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:136-44

37. Baseline demographics and clinical characteristics (2/2)
Linagliptin 5 mg + metformin
(n = 159)
Linagliptin 5 mg
(n = 157)
Race, %*
White 61.0 54.1
Asian 35.8 40.8
Black/African American 3.1 3.8
American Indian/Alaskan Native 0.0 1.3
Renal function, %*†
Normal 54.7 57.3
Mild impairment 43.4 40.8
Moderate impairment 1.9 1.9
Severe impairment 0.0 0.0
Values are % of patients.
*Treated set (TS): linagliptin + metformin, n = 159; linagliptin, n = 157.
†According to estimated glomerular filtration rate by the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study equation.
Ross SA, et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:136-44.
Countries included in the study
Asia: India, Israel, Malaysia, Philippines, Sri Lanka, Thailand
Europe: Russia, Ukraine
North America: Canada, USA
South America: Mexico

38. Lina (5 mg) + Met
(n = 132)
Lina (5 mg)
(n = 113)
HbA1c: Change from baseline to Week 24
BL, baseline; CI, confidence interval; FAS, full analysis set; Lina, linagliptin; LOCF, last observation carried forward;
Met, metformin; OC, observed cases; PPCC, per protocol completers cohort.
*ANCOVA model includes continuous baseline HbA1c and treatment.
Ross SA, et al. Diabetes Obes Metab. 2015;17:136-44.
HbA1c(%)changefrombaseline
Adjusted*mean±SE
Treatment differences = -0.79
95% CI -1.13, -0.46; p < 0.0001
Treatment differences = -0.99
95% CI -1.33, -0.64; p < 0.0001
Lina (5 mg) + Met
(n = 153)
Lina (5 mg)
(n = 150)
PPCC (OC) FAS (LOCF)
BL HbA1c, % 9.73 9.69 BL HbA1c, % 9.79 9.88
HbA1c(%)changefrombaseline
Adjusted*mean±SE

44. Kết luận
 Người cao tuổi:
Đa bệnh lý – Suy giảm nhiều chức năng
 Linagliptin là lựa chọn cho bệnh nhân cao tuổi, đa
bệnh lý
Giảm ĐH - Không gây hạ ĐH – An toàn tim mạch
- Giảm bài xuất Albumin niệu.
- Có thể dùng cho Bn Suy giảm c/n gan thận mà không
cần chỉnh liều.
 Sử dụng Thuốc cố định liều linagliptin- metformin
ngay từ đầu
Giảm ĐH nhiều hơn - Giảm gánh nặng cho thận- Tăng
tuân trị - Tăng hiệu quả

45. Trân trọng cảm ơn quí đồng
nghiệp