Tiếp cận điều trị Tăng huyết áp 2021 - GS Bình.pdf
1. TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP
TS Trần Hoà
GS TS Trương Quang Bình
2. Mục tiêu học tập
1. Phân tầng nguy cơ và xác định mức HA cần điều trị, mức HA
mục tiêu
2. Vai trò của chiến lược điều trị không bằng thuốc
3. Trình bày chiến lược điều trị bằng thuốc
- Chọn lựa thuốc khởi trị tăng HA
- Thay đổi, phối hợp thuốc khi cần
- Các nhóm thuốc điều trị tăng HA
- Cá thể hóa trong điều trị tăng HA
4. Đánh giá hiệu quả điều trị, tác dụng phụ, kiểm soát các YTNC
tim mạch đi kèm
1
3. XÁC ĐỊNH RÕ CÁC VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN TĂNG HA
• Chẩn đoán xác định THA và đánh giá mức độ nặng của
bệnh
• Chẩn đoán nguyên nhân tăng HA: vô căn hay thứ phát
• Chẩn đoán thể lâm sàng tăng HA
• Chẩn đoán tổn thương cơ quan đích và các biến
chứng.
• Chẩn đoán các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm
2
Y4
16. Recommendations for Adults with High Blood Pressure or
Hypertension
COR LOE Recommendations
I
SBP:
B-RSR
In adults with confirmed hypertension and a 10-year
ASCVD event risk of 10% or higher, a BP target of less
than 130/80 mm Hg is recommended.
DBP:
C-EO
15
17. 1X risk
2X
risk
Cardiovascular mortality risk
0
2
4
8
115/75 135/85 155/95 175/105
6
Systolic BP/Diastolic BP (mmHg)
Individuals aged 40–69 years
4X
risk
–8X
risk
–Cardiovascular Mortality Risk Doubles
with each 20/10 mmHg Increase in
Systolic/Diastolic BP*
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
16
18. •Meta-analysis of 61 prospective, observational studies*
•1 million adults, 12.7 million person-years
*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents.
BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease.
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.
BP REDUCTION IS IMPORTANT; EVEN A
LITTLE GOES A LONG WAY
2 mm Hg
lower mean
systolic BP
10% lower
risk of stroke
death1
7% lower
risk of
IHD death
17
19. Các biện pháp điều trị tăng HA
Điều trị NN nếu có
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị dùng thuốc
18
21. - THA vô căn (90 – 95%) và THA có nguyên nhân (5-10%).
- Tìm được nguyên nhân gây ra THA là rất quan trọng vì nếu tìm ra được nguyên
nhân thì việc điều trị sẽ tốt hơn.
20
22. ĐIỀU TRỊ THA BẰNG
PHƯƠNG PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC
21
23. PHƯƠNG PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC
• Là PP an toàn và hiệu quả làm chậm hoặc phòng ngừa THA ở
người có HA bình thường; làm chậm hoặc ngăn ngừa điều trị bằng
thuốc ở BN THA độ I.
• Trực tiếp làm giảm trị số HA ở người bị THA đang điều trị bằng
thuốc.
• Giúp cải thiện chất lượng sống, góp phần kiểm soát các YTNC tim
mạch, giảm các biến cố tim mạch.
• Tiết kiệm chi phí điều trị. Giúp tăng hiệu quả của các thuốc hạ áp.
22
25. Hypertension (Guidelines 2019)
130/80
Recommendations for Adults with High Blood Pressure or Hypertension
COR LOE Recommendations
I A
In adults with elevated blood pressure (BP) or hypertension, including
those requiring antihypertensive medications nonpharmacological
interventions are recommended to reduce BP. These include:
• weight loss,
• a heart-healthy dietary pattern,
• sodium reduction,
• dietary potassium supplementation,
• increased physical activity with a structured exercise program; and
• limited alcohol.
24
29. Chế độ ăn giảm muối
Một số biện pháp để giảm ăn muối:
Giảm bớt lượng mắm muối nêm vào khi nấu nướng
Hạn chế thực phẩm chế biến sẵn
Nước chấm nên pha loãng
Hạn chế ăn bên ngoài
28
30. Adults should engage in at least :
- 150 minutes per week of moderate-intensity, or
- 75 minutes per week of vigorous-intensity physical activity
29
31. All adults should be assessed at every healthcare
visit for tobacco use, and those who use tobacco
should be assisted and strongly advised to quit.
Recommendations for Treatment of Tobacco Use
COR LOE Recommendations
I A
1. All adults should be assessed at every healthcare visit for
tobacco use and their tobacco use status recorded as a
vital sign to facilitate tobacco cessation.
I A
2. To achieve tobacco abstinence, all adults who use tobacco
should be firmly advised to quit.
30
32. Điều trị bằng thuốc
• Các loại thuốc dùng hạ áp
• Hiệu quả của các loại thuốc hạ áp
• Vì sao phải phối hợp thuốc hạ áp
• Phối hợp thuốc như thế nào
• Thời điểm nào phối hợp thuốc
• Tuân thủ điều trị
31
44. Target BP (mm Hg)
Number of antihypertensive agents
1
Trial 2 3 4
AASK MAP <92
UKPDS DBP <85
ABCD DBP <75
MDRD MAP <92
HOT DBP <80
IDNT SBP <135/DBP <85
ALLHAT SBP <140/DBP <90
Multiple Antihypertensive Agents
Are Needed to Achieve Target BP
DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.
Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.
43
45. Combination therapy is more effective
than increasing the dose of one drug
TĂNG LiỀU GẤP ĐÔI:
TÁC DỤNG HẠ ÁP TĂNG 20-30%
PHỐI HỢP THÊM THUỐC KHÁC:
TÁC DỤNG HẠ ÁP TĂNG 100%
44
46. –Cơ chế sinh lý bệnh phức tạp và khác
nhau với mỗi bệnh nhân
–Patient 1 –Patient 2 –Patient 3
– Sympathetic nervous system
–Renin-angiotensin system
–Extracellular fluid volume
–
–Waeber B, March 2007, with kind permission
45
47. 47
I.
II.
III.
Edema
Arterial hypertension
n Constricted blood vessels, high resistance
CCBs
n BP reduction due to arterial vasodilation
n Tendency towards edema due to absent venodilation
n BP reduction stimulates RAS and increases
angiotensin II level
CCBs + RAS inhibitors*
n Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin II,
giving rise to additional BP reduction
n Additional venodilation by RAS inhibitors reduces
edema
Edema
*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors
Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9
Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế
calci : giảm phù do ức chế calci++
46
62. Increased Persistence with FDC compared
with Free combinations Therapy
54%
19%
0% 20% 40% 60% 80%
Fixed-dose
combination
(Valsartan/HCTZ)
(n=8,150)
Free combination
(Valsartan + HCTZ)
(n=561)
Persistence (defined as patients remaining on treatment
for a duration of 12 months)
Jackson et al. Value Health Suppl 2006;9:A363
p<0.0001
61
64. Các viên thuốc phối hợp liều cố định
• Hyzaar, Cozaar XQ
• Co-Diovan, Exforge, Exforge Hct
• Micardis plus, Twinstar
• Co-Renitec
• Coversyl plus, Coveram, Triplixam
• Co-Aprovel
• …
63
65. BP control in relation to FDCs usage in Spain
87.0%
13.0% 83.7%
16.3% 71.2%
28.8%
61.2%
38.8%
51.5%
48.5%
Controlpres
1995
Controlpres
1998
Controlpres
2001
Controlpres
2003
ENRICA
2012
28% of FDCs
29% of FDCs
35% of FDCs
42% of FDCs
58% of FDCs
BP <140/90mmHg
Coca A. Hipertension 2005;22: 5-14
Banegas, Coca et al. Hypertension 2012; 60: 898-905
64
66. KHỞI TRỊ NGAY VỚI PHỐI HỢP THUỐC
Khởi đầu điều trị: Phối hợp đôi
NÂNG VAI TRÒ CỦA
VIÊN PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH (IIbàI)
65
67. Giảm thiểu các nguy cơ tim mạch khác
• Đái tháo đường
• Béo phì
• Rối loạn lipid máu
• Hút thuốc lá
• Thiếu vận động
66
68. Kết luận
• Trước điều trị: phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch
• Chú ý điều trị không bằng thuốc
• Điều trị bằng thuốc: nghệ thuật
• Loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm
• Chú ý sự tuân trị lâu dài
67
