pneumotorax

1. TENSION PNEUMOTORAKS
PENYUSUNDR.DONNYWAHYJPRATOMO
PEMBIMBING:DR.SUHARDI,SP.BTKV

2. PENDAHULUAN
◦ Tension pneumotoraks merupakan mekanisme katup satu arah yang menghasilkan
peningkatan tekanan pleura secara progresif
◦ Terjadi pada 3% hingga 5% pasien dengan pneumotoraks spontan dan pada 5%
hingga 15% pasien dengan barotrauma (pasien dengan ventilasi mekanis).
◦ Penempatan jarum besar atau angiokateter di ICS 5 mid axilla akan mengurangi
tekanan.
◦ Angka kematian sekitar 30% bila pengobatan tertunda.
Sumber :
• Leigh-Smith, S.; Harris, T. Tension pneumothorax—time for a re-think?. Emergency medicine journal: EMJ, 2005, 22.1: 8. 1

3. DEFINISI
◦ Tension pneumotoraks adalah bertambahnya udara dalam ruang pleura secara
progresif, biasanya karena laserasi paru-paru yang memungkinkan udara untuk masuk
ke dalam rongga pleura tetapi tidak dapat keluar atau tertahan di dalam rongga pleura.
◦ Insidensi dari tension pneumotoraks di luar rumah sakit tidak mungkin dapat
ditentukan.
◦ Revisi oleh Department of Transportation (DOT) Emergency Medical Treatment (EMT)
Paramedic Curriculum menyarankan tindakan dekompresi jarum segera pada dada pasien
yang menunjukan tanda serta gejala yang non-spesifik.
Sumber :
• Cameron P, Knapp BJ. Trauma in Adults. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli’s
Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
2

4. ETIOLOGI
Iatrogenik: (Diinduksi oleh prosedur medis)
◦ Kateterisasi vena sentral di subklavia atau vena jugularis interna
◦ Barotrauma
◦ Biopsi paru
◦ Pemasangan ventilasi tekanan positif
◦ Trakeostomi perkutan
◦ Thorasentesis interkostal
◦ Bronkoskopi
◦ Resusitasi jantung paru
Non-Iatrogenik: (Karena trauma eksternal)
• Trauma tumpul tembus
• Patah tulang rusuk
• Menyelam
Sumber :
• Jalota Sahota R, Sayad E. Tension Pneumothorax. 2022 May 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
Jan– PMID: 32644516
3

5. EPIDEMIOLOGI
◦ Tension pneumotoraks dikonfirmasi pada 5,4% pasien trauma mayor, (64% di
antaranya diberi ventilasi) yang dirawat oleh dokter perawatan pra-rumah sakit di
London.
◦ Penelitian lain telah melaporkan tingkat neddle dekompresi (sebagai pengganti
untuk tension pneumotoraks potensial) di lingkungan pra-rumah sakit bervariasi
dari 0,7% sampai 30%.
◦ Studi postmortem sebelumnya pada pasien yang meninggal di ICU menunjukkan
tingkat tension pneumotoraks yang tidak terdiagnosis mulai dari 1,1% hingga
3,8%.
Sumber :
• Leigh-Smith, S.; Harris, T. Tension pneumothorax—time for a re-think?. Emergency medicine journal: EMJ, 2005, 22.1: 8. 4

6. PATOFISIOLOGI
Sumber :
• Runge, Marschall S., and M. Andrew Greganti. Netter's internal medicine. Elsevier Health Sciences, 2008. 5

7. MANIFESTASI KLINIS
Sumber :
• Runge, Marschall S., and M. Andrew Greganti. Netter's internal medicine. Elsevier Health Sciences, 2008.
• Leigh-Smith, S.; Harris, T. Tension pneumothorax—time for a re-think?. Emergency medicine journal: EMJ, 2005, 22.1: 8.
6

8. RADIOLOGI
Sumber :
• Runge, Marschall S., and M. Andrew Greganti. Netter's internal medicine. Elsevier Health Sciences, 2008.
• Leigh-Smith, S.; Harris, T. Tension pneumothorax—time for a re-think?. Emergency medicine journal: EMJ, 2005, 22.1: 8.
7

9. TATALAKSANA
◦ Dekompresi Jarum
Dilakukan segera pada keadaan :
Penusukan direkomendasikan dilakukan pada sisi
anterior dari linea midaksila di intercostal space (ICS)
5, karena secara anatomis lebih aman, risiko
perdarahan lebih rendah, dan sama dengan lokasi
pemasangan chest tube.
Sumber :
• Runge, Marschall S., and M. Andrew Greganti. Netter's internal medicine. Elsevier Health Sciences, 2008.
• American College of Surgeons. 2018. Advanced Trauma Life Support: Tenth Edition.
8

10. ◦ Tube Thoracostomy
Tube thoracostomy direkomendasikan untuk pasien dengan tanda-tanda tension
pneumotoraks yang perlu segera dirawat, bahkan sebelum radiografi dada
dilakukan. Penempatan tabung dilakukan melalui ruang interkostal kelima di garis
midaksilaris. Berikut beberapa komplikasi dari tube thoracostomy :
Sumber :
• Leigh-Smith, S.; Harris, T. Tension pneumothorax—time for a re-think?. Emergency medicine journal: EMJ, 2005, 22.1: 8. 9

11. LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
◦ Nama : Tn. Helizar
◦ Umur : 53 tahun
◦ Jenis kelamin : Laki-laki
◦ Suku : Aceh
◦ Agama : Islam
◦ Alamat : Tapak Tuan
◦ No. CM : 1-31-28-49
◦ Tanggal Masuk : 28/07/2020
10

12. II. Keluhan Utama :
Sesak napas dan nyeri pada seluruh lapangan abdomen
III. Riwayat Penyakit Sekarang :
◦ M : Pasien sedang mengendarai mobil dan menabrak mobil lain dari belakang
sehingga dada dan perut pasien terkena stir mobil
◦ I : Sesak napas dan nyeri pada seluruh lapangan perut sejak 12 jam SMRS
◦ S : TD 130/70 mmHg, HR 115 x/i, RR 32 x/i, SpO2 85 %
◦ T : Telah dilakukan pemeriksaan foto thorax didapatkan hasil tension
pneumothorax sinistra, O2 4 lpm denan nasal kanul.
11

13. IV. Primary survey
◦ A : Clear  snoring (-), gurgling (-)
◦ B : Spontan, RR = 32 x/i, SpO2 85 %  NRM 10 lpm SpO2 90 %
Kesimpulan : Tension pneumothorax sinistra, dilakukan tindakan Needle
thoracocentesis  RR 27 x/i and SpO2 98 %.
Pemeriksaan Hemitoraks Kanan Hemitoraks Kiri
Ispeksi Asimetris, trakea deviasi ke kanan, JVP meningkat
Palpasi Stem Fremitus (+), nyeri (+),
krepitasi emfisema subkutis (-)
Stem Fremitus (↓), nyeri (+),
krepitasi emfisema subkutis (-)
Perkusi Sonor Hipersonor
Auskultasi Vesiculer (N), Rh (+), Wh (-) Vesiculer (↓), Rh(+), Wh (-)
12

14. ◦ C : TD: 130/70 mmHg, Nadi : 115 x/i, dilakukan pemeriksaan darah rutin dan
diberikan IVFD maintenance RL 1500 cc/24 jam
◦ D : GCS = E4M6V5 = 15, Pupil isokor (3mm/3mm), reflex cahaya (+/+)
◦ E :
Log roll examination :
◦ Cervical : dalam batas normal
◦ Thoracolumbar : dalam batas normal
◦ Sacrum : dalam batas normal
13

15. L/S ar Abdominal :
I : Simetris, distensi (+), darm contour (-), darm steifung (-)
A : Bunyi usus (+) menurun
P : Nyeri Tekan (+) pada semua lapangan abdomen, muscular rigidity (+)
P : Liver dullnes (+)
IAP: 18.25 mmHg
14

16. Foto Thorax (28/07/2022)
◦ Tampak lusen avaskular pada hemitoraks kiri
disertai herniasi jantung dan trakea ke arah
kanan
◦ Pada hemitoraks kiri ICS melebar
◦ Kesan : Tension pneumotoraks kiri
15

17. HASIL LABORATORIUM (28/07/2022)
Jenis Pemeriksaan Hasil (28/07/2022) Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
Hitung Jenis :
- Eosinofil
- Basofil
- Netrofil Batang
- Netrofil Segmen
- Limfosit
- Monosit
13,3
39
4,7
271
6,46
1
1
0
79
14
5
12-14,5 g/dL
37-47
4,2-5,4
150-450
4,5-10,5
0-6
0-2
2-6
50-70
20-40
2-8
g/dL
%
106/mm3
103/mm3
103/mm3
%
%
%
%
%
%
16

18. Jenis Pemeriksaa Hasil (28/07/2022) Nilai Rujukan Satuan
Hati dan Empedu
Bilirubin Total
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
SGOT
SGPT
Albumin
Diabetes
GDS
Ginjal-Hipertensi
Ureum
Kreatinin
Elektrolit-Serum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Clorida (Cl)
2,61
1,39
1,22
105
32
3,00
190
43
2,6
135
4,4
98
0,3-1,2
< 0,52
< 35
< 45
3,5-5,2
< 200
13-43
0,67-1,17
132-146
3,7-5,4
98-106
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
g/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
17

19. Jenis Pemeriksaan Hasil (28/07/2022) Hasil (29/07/2022) Nilai Rujukan Satuan
Analisis Gas Darah
pH
pCO2
pO2
HCO3
Total CO2
BE
Saturasi O2
7,46
43,90
51
31,5
32,9
7,0
87,4
7,33
60,4
43
32,1
34
6,0
74
7,35-7,45
35-45
80-100
23-38
23,2-27,6
(-2)-(+2)
95-100%
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
%
18

20. IV. Diagnosis
1. Tension pneumotoraks sinistra ec trauma tumpul thorax post chest tube
hemitoraks sinistra
2. General peritonitis ec perforasi ileum
3. Kontusio paru kanan
19

21. V. Terapi
Konsul Bagian BTKV
◦ Pemasangan chest tube pada hemitoraks sinistra
Knsul Bagian Bedah Digestif
◦ Persiapan laparotomy emergency
20

22. Laporan Operasi BTKV
◦ Pasien pada posisi semi fowler
◦ Melakukan prosedur aseptik dan antiseptik
◦ Dilakukan anestesi infiltrasi pada iga ke-6
◦ Dilakukan insisi di atas iga ke-6 di anterior garis aksila
◦ Tabung dada dimasukkan dan terhubung ke reservoir WSD
◦ Ada undulasi dan gelembung, tidak ada cairan dan darah
◦ Dilakukan fiksasi selang dada
21

23. Foto Thorax post pemasangan
chest tube (28/07/2022)
◦ Tampak lusen avaskular pada hemitoraks kiri
disertai herniasi jantung dan trakea ke arah
kanan
◦ Pada hemitoraks kiri ICS melebar
◦ Terdapat chest tube pada hemitoraks kiri
22

24. Laporan Operasi Bedah Digestif
◦ Dilakukan insisi 2 cm infraumbilikal
◦ Peritonium terbuka keluar gas
◦ Dilakukan pemasangan chateter 3-ways fr-24
23

25. Instruksi Post Operasi
◦ Ceftriaxone inj. 1 gr
◦ Metronidazol inj 500 mg
◦ Metamizole sodium Inj. 1 gr
◦ Foto thorax (post Chest tube)
24

26. Date S O A P
29 Juli 2022
POD 1
ICU-D
Nyeri berkurang Vital Sign
• KU: Sedang
• TD: 120/80
• HR: 92beats/ min
• RR : 24 breaths/min
• Temp : 36,5 oC
On ventilator
• Mode: VC
• FiO2 : 50 %
• PeeP : 5.0
S/L ar Thorax
I : Simetris, trakea
ditengah, JVP normal, WSD kiri (+)
continuous bubble, undulasi (+),
produksi (-)
P : SF kiri sama dengan
kanan
P : Sonor +/+
A : Vesikuler +/+,
Wheezing -/-, Rhonki -/-
1. Tension pneumotoraks sinistra
ec trauma tumpul thorax post
chest tube hemitoraks sinistra
2. General peritonitis ec perforasi
ileum
3. Kontusio paru kanan
• IVFD RL 1500 cc/24 hours
• Propofol titration
• Fentanyl titration
• Ceftriaxone Inj. 1 gr/12 hours
• Metronidazole inj. 500 mg/8 hours
• Metamizole sodium Inj. 1g /8 hr
• Omeprazole Inj. 40 mg/12 hours
Planning :
• Wound care
• Observation of the chest tube
production and abdomen drain
• CT scan thorax K/NK
25

27. ANALISA KASUS
Seorang laki-laki berusia 53 tahun dibawa ke
IGD, dilanjutkan foto toraks dan rawat inap
di bangsal rumah sakit dengan keluhan sesak
nafas. Pasien mengeluh sesak sejak sekitar 12
jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
memiliki riwayat trauma dada karena baru saja
terkena stir mobil pada dada akibat tabrakan
dengan mobil dari belakang. Pemeriksaan
fisik status generalis tampak sulit bernafas,
kesadaran komposmentis.
Diagnosis tension pneumotoraks dapat
ditegakkan dari gambaran klinis serta hasil
pemeriksaan radiologi. Tension pneumotoraks
terjadi ketika udara dalam rongga pleura memiliki
tekanan yang lebih tinggi daripada udara di dalam
paru. Udara memasuki rongga pleura dari tempat
terjadinya cedera pada pleura yang bekerja seperti
katup satu arah. Gejala klinis tension
pneumotoraks meliputi distres pernapasan,
sianosis, takikardia dan diaforesis, hipoksemia
dan kadang-kadang asidosis respiratorik.
Sumber :
• Runge, Marschall S., and M. Andrew Greganti. Netter's internal medicine. Elsevier Health Sciences, 2008.
• Leigh-Smith, S.; Harris, T. Tension pneumothorax—time for a re-think?. Emergency medicine journal: EMJ, 2005, 22.1: 8.
26

28. ANALISA KASUS
Seorang laki-laki berusia 53 tahun dibawa ke
IGD, dilanjutkan foto toraks dan rawat inap
di bangsal rumah sakit dengan keluhan sesak
nafas. Pasien mengeluh sesak sejak sekitar 12
jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien
memiliki riwayat trauma dada karena baru saja
terkena stir mobil pada dada akibat tabrakan
dengan mobil dari belakang. Pemeriksaan
fisik status generalis tampak sulit bernafas,
kesadaran komposmentis.
Etologi ternyata tension pneumothorax yaitu :
Iatrogenik: (Diinduksi oleh prosedur medis)
• Kateterisasi vena sentral di subklavia atau vena
jugularis interna
• Barotrauma
• Biopsi paru
• Pemasangan ventilasi tekanan positif
• Trakeostomi perkutan
• Thorasentesis interkostal
• Bronkoskopi
• Resusitasi jantung paru
Non-Iatrogenik: (Karena trauma eksternal)
• Trauma tumpul tembus
• Patah tulang rusuk
• Menyelam
Sumber :
• Jalota Sahota R, Sayad E. Tension Pneumothorax. 2022 May 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022
Jan– PMID: 32644516
27

29. ANALISA KASUS
Pada pemeriksaan foto thoraks AP pasien
tampak lusen avaskular pada hemothorax kiri
dengan kolaps paru kiri disertai herniasi
jantung dan trakea ke kanan. Kesimpulan
yang dapat diambil adalah adanya tension
pneumotoraks kiri.
Penemuan pada radiografi dada pada pasien
tension pneumothorax yaitu : peningkatan
volume thorax, pelebaran sela iga, pendataran
batas jantung pada ipsilateral, deviasi mediastinum
kontralateral, dan depresi middiafragma.
Sumber :
• Runge, Marschall S., and M. Andrew Greganti. Netter's internal medicine. Elsevier Health Sciences, 2008.
28

30. ANALISA KASUS
Pasien diberikan oksigenasi adekuat dan
diberikan penanganan gawatdarurat
pemasangan chest tube. Pemasangan chest
tube dilakukan di spatium interkosta kelima
(ICS 5) tepat di sisi atas kosta ke-6 linea mid-
aksila kanan.
Manajemen tension pneumothorax yaitu
membutuhkan drainase dan re-ekspansi paru.
Penempatan needle di ICS V linea mid aksila pada
kasus ini juga sesuai dengan American College of
Surgeons yang menyatakan bahwa ada bukti
terbaru yang mendukung penempatan kateter
needle ukuran besar di interkostal kelima (ICS V).
Chang et al. menjelaskan bahwa ketebalan dinding
dada ICS keempat di linea aksila anterior lebih
tipis dibandingkan ICS kedua linea midklavikula.
Sumber :
• American College of Surgeons. 2018. Advanced Trauma Life Support: Tenth Edition. http://bulletin.facs.org/2018/06/atls-10th-edition-
offers-new-insights-into-managingtraumapatients/#Chapter_4_Thoracic_Trauma
29

31. ANALISA KASUS
Setelah dilakukan pemasangan chest tube
maka dilakukan Follow-up berupa penilaian
undulasi, bubble, warna dan jumlah cairan
per 24 jam serta foto thoraks kembali.
Hal ini sesuai dengan Hisyam & Budiono yang
menjelaskan bahwa follow-up yang lengkap
meliputi penilaian undulasi, bubble, warna dan
jumlah cairan dalam 24 jam, serta foto rontgen
dada ulang.
Sumber :
• Hisyam B, Budiono E. Pneumotoraks. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed.IV Jilid II. ; :1646-1649. 30