Anestesi spinal berhasil dilakukan pada pasien hipertiroid yang melakukan sectio cesarea. Anestesi dilakukan dengan menyuntikkan bupivacaine 20 mg ke dalam ruang subaraknoid pada level L3-L4. Pasien mengalami blok sensori dan motor yang memadai untuk tindakan bedah.

1. BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN November 2016
UNIVERSITAS PATTIMURA
Anestesi Spinal pada Prosedur Sectio Cesarea
Pasien Hipertiroid
Disusun oleh:
Asep Budiyanto (2015-84-020)
Pembimbing:
dr. Ony W. Angkejaya, Sp.An
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK
PADA BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2016

2. PENDAHULUAN
Kelainan tiroid merupakan kelainan endokrin tersering kedua yang
ditemukan selama kehamilan. Berbagai perubahan hormonal dan
metabolik terjadi selama kehamilan, menyebabkan perubahan
kompleks pada fungsi tiroid maternal.
Sekitar 90% dari hipertiroidisme disebabkan oleh penyakit Grave,
struma nodusa toksik baik soliter maupun multipel dan adenoma
toksik
Prevalensi hipertiroidisme di Indonesia belum diketahui. Di Eropa
berkisar antara 1 sampai 2 % dari semua penduduk dewasa.
Kejadiannya diperkirakan 2:1000 dari semua kehamilan

3. LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nama: Ny. AA
• TTL: kairatu, 12 Maret
1983
• Umur: 33 tahun
• Jenis kelamin: Perempuan
• Agama: Kristen Protestan
• Alamat: Urimeseng
• Pekerjaan: -
• Status pernikahan: Sudah
menikah
• No.RM: 10-71-71
• Tanggal MRS: 31 Okt 2016
• Tanggal KRS : 4
November 2016

4. Anamnesis
• Keluhan utama : nyeri perut atau mules-
mules
• Anamnesis terpimpin : pasien G4P3A0 mengaku
hamil 9 bulan, rujukan dari dr.Sp.OG. Jantung rasa
berdebar-debar, bengkak pada kedua kaki, Gerakan janin
dirasakan masih ada, mules-mules tidak teratur, keluar
lendir darah (-).pasien juga mengeluhkan sempat demam
5 hari SMRS, namun saat ini tidak lagi. HPHT ?-2-2016,
TP: ?-11-2016. Pasien melakukan ANC di dr. SpOG dan di
tempat praktek.
• Riwayat penyakit dahulu: Asma,HT, penyakit jantung,
ginjal, dan pembesaran kelenjar gondok (-)
• Riwayat pengobatan: -
• Riwayat keluarga: -
• Riwayat operasi dan anestesi: -
• Riwayat alergi: -

5. •
Riw. Obstetri:
Tahun Lamanya hamil Persalinan Berat
lahirPervagina
m
SC
2005 9 bulan √ 4500 gr
2006 9 bulan √ ?
2009 9 bulan √ 3000 gr

6. Evaluasi Pra Anestesi
Pemeriksaan Fisik
Status Gizi : baik
Keadaan Psikis : Baik
B1 :
A: bebas; B: spontan; RR: 20x/m reguler; Inspeksi: pergerakan dada simetris
ki=ka; Auskultasi: suara napas vesikuler ki=ka; SpO2: 100%
B2 :
Akral hangat, kering, merah; TD: 135/90 mmHg; N: 112x/m reguler, kuat
angka; S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
B3 :
Sadar, GCS: E4V5M6, pupil isokor, refleks cahaya +/+.
B4 :
BAK via kateter
B5 :
Abdomen gravid, TFU 4 jari dibawah Pro. Xipoideus, DJJ = 135-140x/min
B6 :
Fraktur (-), Edema pretibial (+).

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Evaluasi Pra Anestesi
Laboratorium (31 Oktober 2016):
Hb: 9,7 g/dL
Ht: 29,7%
Plt : 468 103/mm3
WBC: 20,3 103/mm3
Trombosit: 282 ribu/mm3
Pemeriksaan ( 18-10-2016)
FT4 : 1,33 ng/dL ( 0,82-1,51)
TSH : < 0,005 µIU/mL ( 0,27-4,70)

9. Evaluasi Pra Anestesi
DIAGNOSIS
G4P3A0 hamil aterm + letak kaki
Hipertiroid
PS ASA II
PLANNING
Pro SC + sterilisasi
Thyrozol 2 x 100 mg (sampai eutiorid)
Anestesi : SAB

10. Pre Operatif (1 november 2016)
Diagnosa Pra Bedah: G4P3A0 hamil aterm + letak kaki+
Hipertiroid
Jenis Pembedahan: SCTP + Tubektomi
Jenis Anestesi : Anestesi Spinal  SAB
Posisi: Supine.
Lama Anestesi:10.15 WIT - SAB.
Lama Operasi: 10.25 WIT - 11.15 WIT.
Premedikasi : Ranitidin 50 mg 1 amp, Ondansetron 4 mg 1
amp, cefotaxime 1gr/IV

11. Tindakan Anestesi Regional dengan Spinal Anestesi :
• Preoksigenase / denitrogenase dengan O2 100 % dalam 3-5 menit
• Disiapkan spoit 5 cc yang diisi dengan bupivacaine 20 mg dan dilepas needle dari
spoit tersebut
• Pasien diminta duduk di atas meja operasi dengan kepala ditundukan agar
memudahkan proses anestesi spinal.
• Pasien kemudian ditusuk pada L3-4 dan untuk mengetahui apakah jarum sudah
memasuki ruang subarachnoid atau belum adalah dengan keluarnya cairan, yaitu
cairan serebrospinal.
• Setelah jarum sudah masuk pada ruang subarachnoid, spoit berisi bupivacaine
dihubungkan dengan jarum spinal dan bupivacaine 20 mg segera disuntikkan ke
dalam ruang subarachnoid.
• Ketika bupivacaine sudah selesai disuntikkan semua, jarum dan spoit segera ditarik
dan luka tusukkan segera ditutup plester dan pasien juga secepatnya diinstruksikan
terlentang kembali.
• Kemudian pasien diminta untuk mengangkat kedua kakinya secara bergantian, dan
pasien mengaku terasa berat saat mengangkat kaki.
• Maintenance dengan O2 4 lpm
• Pasien diinformasikan bahwa kakinya baru akan dapat digerakkan 3-4 jam
kemudian.

12. Intra operatif
• Premedikasi : ranitidine dan ondansetron/IV
• Induksi spinal : bupivacaine 20 mg
• Maintenance : O2 4 lpm,sedacum 2 mg, dan fentanil 30
µmg
• Keseimbangan cairan:
• Cairan masuk : PO (RL 500 cc), DO (RL 900 cc)
• Cairan keluar : perdarahan ± 200 cc; produksi urine PO
200 cc, DO 50 cc
• Lampiran lembar observasi intraoperative

13. Intra Operative

14. Post Operative
• B1: Airway bebas, napas spontan, RR: 20 x/m, Rh (-),
Wh (-).
• B2: Akral hangat, kering, merah, nadi: 97 x/m, TD:
139/80 mmHg, S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
• B3: Sadar, pupil isokor, refleks cahaya +/+.
• B4: BAK via cateter
• B5: BU normal
• B6: edema (+), deformitas (-)

15. Intruksi Post Operasi
• Pasien dipindahkan ke ruang ICU pukul 14.20
• Terapi :
• Awasi tanda vital, Head up 30º
• Bed rest 24 jam, boleh miring kiri dan kanan
• Makan minum jam 16.00
• Paracetamol 1gr/8j/drip, Tramadol 100mg/drip/tiap ganti cairan
• Lanjutkan terapi antitiroid (Thyrazol 2x1tab)
• Alprazolam 1x1 tab
• Terapi lain sesuai terapi dari dokter obgyn
- inj. Cefotaxime 1gr/12j/1v
- metronidazol 500mg/8j/drip
- inj Asam traneksamat 500mg/8j/iv
• Rawat ICU

16. Follow Up (2/11/16)
S : Nyeri daerah operasi
O :
B1: Airway bebas, napas spontan, RR: 20 x/m, Rh (-), Wh (-).
B2: Akral hangat, kering, merah, nadi: 97 x/m, TD: 146/92 mmHg, S1S2 reguler,
murmur (-), gallop (-).
B3: Compos mentis, pupil isokor, refleks cahaya +/+, GCS 15
B4: BAK via cateter
B5: BU normal, TFU 2 jari dibawah umbilicus
B6: edema (+), deformitas (-)
A: Post SC + hipertiroid on therapy
P : - Awasi tanda vital, Head up 30º
• IVFD RL 28 tpm
• Paracetamol 1gr/8j/drip
• Tramadol 100mg/drip/tiap ganti cairan
• inj. Cefotaxime 1gr/12j/iv
• metronidazol 500mg/8j/drip
• Lanjutkan terapi antitiroid (Thyrazol 2x1tab)
• Diet TKTP
• Pasien boleh pindah ke ruang nifas

17. PEMBAHASAN

18. FISIOLOGI TIROID PADA KEHAMILAN

19. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe
JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. Williams
Obstetrics 24th ed. New York:McGraw-Hill,meducal Pub.
Division, 2014

20. Selama kehamilan, fungsi kelenjar tiroid maternal
bergantung pada tiga faktor independen namun saling
terikat, yaitu :
(a) peningkatan konsentrasi hCG yang merangsang
kelenjar tiroid
(b) peningkatan ekskresi iodide urin yang signifikan
sehingga menurunkan konsentrasi iodin plasma,
(c) peningkatan Thyroxine-BindingGlobulin (TBG) selama
trimester pertama, menyebabkan peningkatan ikatan
hormone tiroksin.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM,
Sheffield JS. Williams Obstetrics 24th ed. New York:McGraw-Hill,meducal Pub. Division,
2014

21. Etiologi
• Grave’s disease.
• gestational transient thyrotoxicosis
• multinodular goiter
• thyroiditis
Chang DLF dan Pearce EN. Screening for Maternal Thyroid Dysfunction in Pregnancy: A Review of the Clinical Evidence and
Current Guidelines. USA: 2012

22. • Hiperaktivitas
• Irritable
• Dysphoria
• Palpitasi
• Mudah merasa lelah dan lemah
• Penurunan berat badan
• Diare
• Polyuria
Tanda-tanda hipertiroid yang umumnya dapat ditemukan antara lain:
• Tachycardia
• Tremor
• Goiter
• Kulit lembab dan hangat
• Kelemahan otot

24. Diagnosis
Anamnesis
• Keluhan utama/Gejala
• Riwayat penyakit terdahulu
• Usia kehamilan
• Riwayat Penyakit Keluarga
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboratorium : TSH, FT4, Trab
• Pemeriksaan sonography
Green AS, Abalovich M, et al : Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid vol 20 number 10 (1081-1128)p, 2011

25. Tatalaksana
Obat Anti Tiroid
• Propylthiouracil (PTU) 300mg/hari
• Methimazole (MMI) MMI 10-30 mg/hari
Adrenegic Beta Blocker
• 20-40 mg setiap 6-8 jam
Pembedahan
• Green AS, Abalovich M, et al : Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid
Disease During Pregnancy and Postpartum. Thyroid vol 20 number 10 (1081-1128)p, 2011
• Batra CM: Fetal and Neonatal Thyrotoxicosis. Indian Journal of Endocr Metab vol 17 Supplement 1, 2013
• Labadzhyan A, Brent AG, Hershman MJ, Leung MA. Thyrotoxicosis of Pregnancy. Journal of Clinical & Translational Endocrinol
2014: 140-144

26. Badai Tiroid
Keadaan akut, mengancam nyawa, menginduksi
hipermetabolik disebabkan oleh peningkatan pelepasan
hormon tiroid pada pasien dengan tirotoksikosis.

27. • Induksi hormon tiroid peningkatan metabolisme pada
banyak organ
• Heat intolerence and diaphoresis
• Demam
• Takikardi
• Iritabilitas
• Lemah, agitasi
• Koma, kejang

28. Etiologi
• Sepsis
• Terapi radioaktif
• Induksi anestesi
• Pemberian Hormon Tiroid berlebihan
• Pembedahan
• Withdrawal pegobatan antitiroid yang tidak tuntas
• Toksemia gravidarum, kehamilan mola,dll

29. • Terapi faktor pemicu, cnth sepsis
• Oxygen, intravenous (IV) access and give 0.9% saline
infusion (adjust IV fluids as necessary, ideally guided by
central venous pressure) and nasogastric tube if there is
vomiting.
• Terapi antitiroid : PTU atau carbimazole
• Setelah 4 jam berika larutan lugol (aqueous iodine oral
solution). Setelah pemberia thiomide (mencegah sintesa
hormon tiroid)
• Beta blocker iv 5mg  bila kontraindikasi beri diltiazem
• Hidrokortison bila ada insufisiensi renal, sekaligus
menghambat perubahan T4T36]
• Untuk agitasi berat, dapat diberikan sedasi ex cpz
• Demam: paracetamol

30. Diskusi
Anestesi spinal
menyuntikkan sejumlah kecil
obat anestesi lokal ke dalam
ruang subaraknoid.
analgesi/blok spinal
intradural atau
blok intratekal.
vertebra L2-L3 atau L3-L4
atau L4-L5.

31. Indikasi:
• Bedah ekstremitas bawah
• Bedah panggul
• Tindakan sekitar rectum perineum
• Bedah obstetik-ginekologi
• Bedah urologi
• Bedah abdomen bawah
• Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik
biasanya dikombinasikan dengan anestesia umum
ringan

32. Kontra Indikasi absolut:
• Pasien menolak
• Infeksi pada tempat
suntikan
• Hypovolemia berat, syok
• Koagulopati atau mendapat
terapi antikoagulan
• Tekanan intrakranial
meningkat
• Fasilitas resusitasi minim
• Kurang pengalaman/ tanpa
didampingi konsulen
anestesi
Kontra Indikasi relative:
• Infeksi sistemik
• Infeksi sekitar tempat
suntikan
• Kelainan neurologis
• Kelainan psikis
• Bedah lama
• Penyakit jantung
• Hypovolemia ringan
• Nyeri punggung kronik

33. Persiapan Anestesi Spinal
• Persiapan pasien
- Daerah tempat tusukan diteliti
- Informed consent
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan laboratorium anjuran

34. Peralatan Anestesi
Spinal
• Peralatan monitor
(TD, nadi, oksimeter denyut, EKG)
• Peralatan resusitasi
• Jarum Spinal
Gmyrek Robyn. Local and Regional Anesthesia. [online]
[cited July 7 2015]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1831870-
overview#showall

35. Teknik Anestesi
Spinal
1. Setelah diberi monitor, tidurkan pasien misalnya (posisi
dekubitus lateral
2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua
Krista iliaka dengan tulang ialah L4 atau L4-5
- Tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4 atau
L4-5

36. Teknik Anestesi
Spinal
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alcohol
4. Memasukkan jarum spinal, mandrin jarum spinal dicabut
dan jika keluar likuor cerebrospinal (LCS) pasang semprit
dan masukkan obat pelan-pelan 0,5 ml/detik diselingi
sedikit aspirasi (meyakinkan posisi jarum tetap baik), cabut
jarum spinal kemudian tutup dengan plester. Selanjutnya
baringkan pasien pada posisi supine.Dipastikan blok
sensorik dan motorik sudah tercapai.

37. Posisi Pasien, ada tiga posisi :
Gmyrek Robyn. Local and Regional Anesthesia. [online] [cited July 7 2015]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1831870-overview#showall

38. • Terima kasih