Surat pernyataan ini berisi pernyataan seseorang yang bersedia melanjutkan pendidikan kejenjang yang lebih tinggi di PKBM Luhur Pekerti di Desa Sukahaji, Indramayu sambil mengikuti peraturan yang berlaku.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertnda tangan di bawah ini, saya :
Nama :…………………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir, usia : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………….
Status : Kawin / Tidak Kawin : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Nomor HP/WA : …………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan, saya bersedia / siap melanjutkan / menempuh pendidikan setingkatlebih tinggi
pada Pendidikan Kesetaraan Pendidikan Non Formal (PNF) Dinas Pendidikan Kabupaten Indramayu
dengan tempat pembelajaran di :
Nama Lembaga : PKBM LUHUR PEKERTI
Alamat : Desa Sukahaji Blok Cangkingan Rt/Rw : 04/05 Kecamatan Patrol
Kabupaten Indramayu
Jenjang Pendidikan : Kejar Paket A / B / C (Lingkari salah satu paket)
Dengan catatan saya siap mengikuti peraturan yang berlaku.
Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Indramayu,……………………………………..2019
Yang Membuat Pernyataan
……………………………………………………………
(Nama Lengkap)