1. Nama : ………………………………………………………………………….
Alamat: …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
JABATAN PELAJARAN PERAK
JALAN TUN ABDUL RAZAK
30640 IPOH,
PERAK DARUL RIDZUAN Tarikh :…………………………..
Tuan,
KEBENARAN MENYERTAI KEM ANUGERAH RAMBU PENGAKAP KANAK-KANAK
PERINGKAT NEGERI PERAK TAHUN 2012
Saya ………………………………………………………………………….. ibu / bapa / penjaga No.
Kad Pengenalan ………………………………………..dengan ini membenarkan anak / jagaan saya
…………………………………………..………………………………murid tahun …………………
No. Sijil Lahir …………………………………. iaitu murid di sekolah tuan untuk menyertai program
seperti yang tertera di bawah ;
Nama Aktiviti : KEM ANUGERAH RAMBU PENGAKAP KANAK-KANAK
PERINGKAT NEGERI PERAK TAHUN 2012
Tarikh : 5 APRIL 2012 – 7 APRIL 2012
Tempat : MAKTAB RENDAH SAINS MARA LENGGONG
Hari : KHAMIS, JUMAAT DAN SABTU
Anjuran : JABATAN PELAJARAN PERAK
2. Sesungguhnya saya sedar bahawa segala langkah keselamatan diambil oleh jawatankuasa pengelola /
penganjur. Dengan ini saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau
mahkamah terhadap penganjur atau wakilnya yang berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kematian,
kecatatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak jagaan saya
yang berlaku semasa perjalanan dan semasa aktiviti dijalankan.
3. Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur ini atau wakilnya untuk memberikan apa-apa
rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak / jagaan saya jika didapati perlu.
Sekian, terima kasih
Tanda tangan ___________________________
Nama : ……………………………………………………………
Alamat: ……………………………………………………………
……………………………………………………………
No. Telefon :…………………..………….. Tel. pejabat :…………….………………
Nota: Sila sertakan ubat peribadi jika perlu