this is the requirement

1. FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA WARDAH FOUNDATION
PT PARAGON TECHNOLOGY AND INNOVATION
Pas Foto
3x4 cm
A. KETERANGAN PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………....
Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………....
NIM : ……………………………………………………………………………………....
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………....
Agama : ……………………………………………………………………………………....
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………....
Status : ……………………………………………………………………………………....
Alamat saat ini : ……………………………………………………………………………………....
Alamat asal : ……………………………………………………………………………………....
Telepon rumah/HP : ……………………………………………………………………………………....
E-mail : ……………………………………………………………………………………....
Hobi : ……………………………………………………………………………………....
Cita-Cita : ……………………………………………………………………………………....
B. ANGGOTA KELUARGA (Termasuk Anda)
No. Nama Lengkap Hubungan
Keluarga
Pendidikan
Terakhir Pekerjaan

2. C. RIWAYAT PENDIDIKAN
No. Tahun Nama Sekolah Nilai Rata-Rata
UN
D. RIWAYAT ORGANISASI
No. Tahun Nama Organisasi Jabatan/Amanah
E. DATA PRESTASI/PERLOMBAAN/KEJUARAAN
No. Nama Kejuaraan Peringkat Tingkat Tahun Tempat
F. DATA PELATIHAN/TRAINING
No. Nama Pelatihan Nama Lembaga/Instansi Bidang
G. BEASISWA YANG PERNAH DITERIMA
No. Nama Penyandang Beasiswa Tahun

3. H. DESKRIPSIKAN ALASAN ANDA INGIN MENDAPATKAN BEASISWA
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
I. DATA EKONOMI PELAMAR BEASISWA
a. Penghasilan pribadi : …………………………………………………………...
b. Penghasilan Orang Tua (Ayah + Ibu) : …………………………………………………………...
c. Pemasukan rata-rata per bulan : …………………………………………………………...
d. Pengeluaran rata-rata per bulan : …………………………………………………………...
e. Jumlah tabungan saat ini : …………………………………………………………...
J. INFORMASI LAINNYA (Jika Ada)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan ini saya menyatakan formulir ini diisi dengan jujur dan hati-hati. Jika terdapat
kesalahan dalam pengisian, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
……………………, ………………………….
(Tanda Tangan dan Nama
Terang)
Harap melampirkan:
1. Fotokopi raport dari semester I sampai III
2. Kartu identitas miskin
3. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Fotokopi KTP kedua Orang Tua