Formulir pendaftaran khitan massal

4,492 views

Published on

Formulir ini dapat diperbanyak dan dicetak... more info : 089604424434 (fikri)

Published in: Spiritual
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
4,492
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
75
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Formulir pendaftaran khitan massal

  1. 1. FORMULIR PENDAFTARAN KHITAN MASSAL DALAM RANGKA PERESMIAN LANTAI 3 GEDUNG PUSAT DAKWAH MUHAMMADIYAH KENDAL DAN BAKTI SOSIAL AKPER MUHAMMADIYAH KENDAL TAHUN 2013Nama Lengkap : …………………………………………………………Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………Umur : …………………………………………………………Golongan darah : …………………………………………………………Alamat lengkap : …………………………………………………………Sekolah : …………………………………………………………Kelas : …………………………………………………………Nama ayah/wali : …………………………………………………………Pekerjaan : …………………………………………………………Nama ibu/wali : …………………………………………………………Pekerjaan : …………………………………………………………Nomor HP : …………………………………………………………Riwayat penyakit : ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… Kendal, ……………………2013 Tanda tangan, (………………………..) Nama terang orang tua/waliNB : - Formulir harap diisi denganc data yang lengkap. - 3 (tiga) hari setelah khitan akan dilaksanakan perawatan oleh petugas dari Akper. - Formulir ini dapat diperbanyak dan dapat dicetak sendiri - Pendaftaran juga dapat melalui sms dan atau telepon ke nomor 089604424434 (fikri) sebelum Jumat, 5 April 2013 pelaksanaan khitan

×