SlideShare a Scribd company logo

Pemberitahuan Nikah

•Download as DOC, PDF•
•
A
adibtya rahmat

oke

Engineering
1 of 8
Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang.
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan c. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. d. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... ) Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... )
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... ) Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... )
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..

Recommended

Buku pedoman pengurusan surat perkawinan
Buku pedoman pengurusan surat perkawinanBuku pedoman pengurusan surat perkawinan
Buku pedoman pengurusan surat perkawinanBudiman Sudharma, SH
 
Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Akank Za
 
Model n 7 baru
Model n 7 baruModel n 7 baru
Model n 7 baruumum
 
Model n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruModel n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruumum
 
Surat keterangan untuk nikah kusambi
Surat keterangan untuk nikah kusambiSurat keterangan untuk nikah kusambi
Surat keterangan untuk nikah kusambiOperator Warnet Vast Raha
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
 
Contoh model n1 dan n2
Contoh model n1 dan n2Contoh model n1 dan n2
Contoh model n1 dan n2umum
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Nuryanto Wibowo
 

Recommended

Buku pedoman pengurusan surat perkawinan
Buku pedoman pengurusan surat perkawinanBuku pedoman pengurusan surat perkawinan
Buku pedoman pengurusan surat perkawinanBudiman Sudharma, SH
 
Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Akank Za
 
Model n 7 baru
Model n 7 baruModel n 7 baru
Model n 7 baruumum
 
Model n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruModel n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruumum
 
Surat keterangan untuk nikah kusambi
Surat keterangan untuk nikah kusambiSurat keterangan untuk nikah kusambi
Surat keterangan untuk nikah kusambiOperator Warnet Vast Raha
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
 
Contoh model n1 dan n2
Contoh model n1 dan n2Contoh model n1 dan n2
Contoh model n1 dan n2umum
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Nuryanto Wibowo
 
oke
okeoke
okeadibtya rahmat
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranPradana Collection
 
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Abu Amar Fikri
 
Surat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahSurat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahDapu Creative Aceh
 
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonContoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonHamzah Fansuri
 
Surat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanRosita Nurahmah
 
Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiAdelfios Andyka Fatra
 
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Jeffry Vantheangan
 
Blangko pendaftaran mts
Blangko pendaftaran mtsBlangko pendaftaran mts
Blangko pendaftaran mtsmtswonodadi
 
DOCUMEN
DOCUMENDOCUMEN
DOCUMENalan muhtar
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekContoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekrazitakhalyla
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
Berkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBayoe Snesa Cah KS
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)PT Mitra Shapphire Sejahtera
 
Borang ahli koperasi
Borang ahli koperasiBorang ahli koperasi
Borang ahli koperasisafwanpbs
 
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pnsAnak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pnsfirman35
 
Kartu koperasi simpan pinjam
Kartu koperasi simpan pinjamKartu koperasi simpan pinjam
Kartu koperasi simpan pinjamOperator Warnet Vast Raha
 
FINAL DRAFT POSTER
FINAL DRAFT POSTERFINAL DRAFT POSTER
FINAL DRAFT POSTERDjasmine Mastisya Saharudin
 
7th math c2 -april 24
7th math c2 -april 247th math c2 -april 24
7th math c2 -april 24jdurst65
 

More Related Content

What's hot

Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranPradana Collection
 
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Abu Amar Fikri
 
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonContoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonHamzah Fansuri
 
Surat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanRosita Nurahmah
 
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Jeffry Vantheangan
 
Blangko pendaftaran mts
Blangko pendaftaran mtsBlangko pendaftaran mts
Blangko pendaftaran mtsmtswonodadi
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekContoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekrazitakhalyla
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)PT Mitra Shapphire Sejahtera
 
Borang ahli koperasi
Borang ahli koperasiBorang ahli koperasi
Borang ahli koperasisafwanpbs
 
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pnsAnak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pnsfirman35
 

What's hot (20)

oke
okeoke
oke
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiran
 
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
 
Surat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahSurat Keterangan Nikah
Surat Keterangan Nikah
 
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin CirebonContoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
Contoh Brosur PPDB MTsN Babakan Ciwaringin Cirebon
 
Surat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataan
 
Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd oki
 
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
Form pelanggaran disiplin (form kosong seluruh dokumen)
 
Blangko pendaftaran mts
Blangko pendaftaran mtsBlangko pendaftaran mts
Blangko pendaftaran mts
 
DOCUMEN
DOCUMENDOCUMEN
DOCUMEN
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
 
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pekContoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
Contoh berita acara pho proses ba pemeriksaan pek
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
 
Berkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadir
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
 
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
Form mkt02 (surat pemesanan kaveling dan bangunan)
 
Borang ahli koperasi
Borang ahli koperasiBorang ahli koperasi
Borang ahli koperasi
 
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pnsAnak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
Anak lampiran perka bkn juklak disiplin pns
 
Kartu koperasi simpan pinjam
Kartu koperasi simpan pinjamKartu koperasi simpan pinjam
Kartu koperasi simpan pinjam
 

Viewers also liked

7th math c2 -april 24
7th math c2 -april 247th math c2 -april 24
7th math c2 -april 24jdurst65
 
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)CEDEC
 
Laser ignition system
Laser ignition systemLaser ignition system
Laser ignition systempraveeshkuttu
 
18 листопада
18 листопада18 листопада
18 листопадаYura8222
 

Viewers also liked (9)

FINAL DRAFT POSTER
FINAL DRAFT POSTERFINAL DRAFT POSTER
FINAL DRAFT POSTER
 
7th math c2 -april 24
7th math c2 -april 247th math c2 -april 24
7th math c2 -april 24
 
Materi Bahasan 3
Materi Bahasan 3 Materi Bahasan 3
Materi Bahasan 3
 
Laporan media anak tk
Laporan media anak tkLaporan media anak tk
Laporan media anak tk
 
RECIEN NACIDO NORMAL
RECIEN NACIDO NORMALRECIEN NACIDO NORMAL
RECIEN NACIDO NORMAL
 
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)
"Las lenguas del Estado" (Bitácora de aprendizaje)
 
Vaccum braking system
Vaccum braking systemVaccum braking system
Vaccum braking system
 
Laser ignition system
Laser ignition systemLaser ignition system
Laser ignition system
 
18 листопада
18 листопада18 листопада
18 листопада
 

Similar to Pemberitahuan Nikah

Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaIsmail Andi
 
Form baru si
Form baru siForm baru si
Form baru simas prabu
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdkmholil
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docDataSumbar
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbMahfud Sidik
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQFORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQmaalhaq
 
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungLamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungEdi Kurniawan
 
Persaratan calon kades
Persaratan calon kadesPersaratan calon kades
Persaratan calon kadesbalaidesa
 
Borang 6
Borang 6Borang 6
Borang 6tekma
 

Similar to Pemberitahuan Nikah (20)

oke
okeoke
oke
 
Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
 
Form baru si
Form baru siForm baru si
Form baru si
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdk
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.doc
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
 
F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdb
 
Blanko karsu1
Blanko karsu1Blanko karsu1
Blanko karsu1
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
Na model n1
Na model n1Na model n1
Na model n1
 
surat Kuasa.docx
surat Kuasa.docxsurat Kuasa.docx
surat Kuasa.docx
 
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQFORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
 
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungLamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
 
Blangkokp4
Blangkokp4Blangkokp4
Blangkokp4
 
Beasiswa PPA-BBM 2010
Beasiswa PPA-BBM 2010Beasiswa PPA-BBM 2010
Beasiswa PPA-BBM 2010
 
Persaratan calon kades
Persaratan calon kadesPersaratan calon kades
Persaratan calon kades
 
Borang 6
Borang 6Borang 6
Borang 6
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
 

Pemberitahuan Nikah

  • 1. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang.
  • 2. Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan c. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. d. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 3. Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 4. Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... ) Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... )
  • 5. Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 6. Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... ) Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... )
  • 7. Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 8. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..