Surat pernyataan mahasiswa yang menyatakan bahwa dia tidak menerima beasiswa lain, bukan penerima UKT kategori Rp 0, tidak pernah terkena sanksi pelanggaran etik atau hukum, dan bersedia menjadi duta lembaga serta mengikuti kegiatan pembinaan untuk persyaratan beasiswa prestasi di UIN Raden Mas Said Surakarta tahun 2022.

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...........................................................................................................................
Tempat,Tgl.Lahir : ...........................................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................................
Program Studi / Fakultas : ..................................................../.....................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
No Telepon/HP : ...........................................................................................................................
Menyatakan dengan sungguh – sungguh, bahwa saya:
1) Tidak sedang menerima beasiswa dari sumber lain pada tahun 2022.
2) Tidak sebagai penerima UKT kategori Rp. 0,-.
3) Tidak pernah/sedang dikenai sanksi (sedang dan berat) berkaitan dengan pelanggaran kode etik
mahasiswa atau peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4) Bersedia menjadi duta lembaga dan mengikuti kegiatan pembinaan.
Surat pernyataan ini digunakan untuk persyaratan pendaftaran Beasiswa Mahasiswa Berprestasi UIN
Raden Mas Said Surakarta Tahun Anggaran 2022.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya.
......................, ......................2022
Yang menyatakan
Nama
NIM
materai
10.000