Siswa menyatakan akan taat pada aturan sekolah, mengikuti pelajaran agama yang ditetapkan, tidak hamil dan menikah selama bersekolah. Siswa bersedia menerima sanksi bila melanggar pernyataan tersebut dan dikembalikan ke orang tua.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : .............................................................................
Tempat ,tanggal lahir : ............................................., ..............................
Agama : .............................................................................
Asal sekolah : ..................................................................
Nama orang tua / wali : .............................................................................
Alamat asal : .............................................................................
.............................................................................
Demi Allah / Tuhan Yang Maha Esa
Saya Menyatakan :
1. Akan menaati Tata Tertib yang berlaku di SMA Negeri 1 Wirosari
2. Akan mengikuti Pendidikan Agama ...................................
3. Tidak sedang dan tidak akan hamil selama menjadi siswa SMA Negeri 1 wirosari
4. Belum menikah dan tidak akan menikah selama menjadi siswa SMA Negeri 1 Wirosari
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya :
1. Bersedia menerima sanksi yang berlaku di SMA Negeri 1 Wirosari
2. Bersedia dikembalikan kepada orang tua
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh, tanpa paksaan dan
tekanan dari manapun.
......................... , ................ 2021
Mengetahui
Orang tua / wali Yang menyatakan
.......................................... ......................................
Matere Rp.
10.000,-