SlideShare a Scribd company logo

Formulir n1-n7

•Download as DOC, PDF•
•
Akank Za
Akank Za

Dokumen tersebut berisi contoh format surat pemberitahuan kehendak nikah kepada pegawai pencatat nikah pada KUA. Surat tersebut memberitahukan maksud untuk melangsungkan pernikahan antara dua orang calon mempelai beserta lampiran berbagai surat yang diperlukan seperti surat keterangan untuk nikah, surat keterangan asal usul, surat persetujuan mempelai, dan surat keterangan tentang orang tua.

1 of 8
Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang.
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan c. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. d. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... ) Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... )
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... ) Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... )
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..

Recommended

Surat pernyataan kesediaan pemotongan gaji
Surat pernyataan kesediaan pemotongan gajiSurat pernyataan kesediaan pemotongan gaji
Surat pernyataan kesediaan pemotongan gajiNama Tanpa
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Contoh Surat Keterangan Penghasilan
Contoh Surat Keterangan PenghasilanContoh Surat Keterangan Penghasilan
Contoh Surat Keterangan PenghasilanNurudin Forza
 
182488679 formulir-pendaftaran-voli-docx
182488679 formulir-pendaftaran-voli-docx182488679 formulir-pendaftaran-voli-docx
182488679 formulir-pendaftaran-voli-docxAlby Alyubi
 
Surat kuasa pembukaan rekening bank
Surat kuasa pembukaan rekening bankSurat kuasa pembukaan rekening bank
Surat kuasa pembukaan rekening bankalijaya singebate
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonanRaFuzi Diqi
 
Surat cerai
Surat ceraiSurat cerai
Surat ceraiOperator Warnet Vast Raha
 
Surat permohonan izin cerai
Surat permohonan izin ceraiSurat permohonan izin cerai
Surat permohonan izin ceraiOperator Warnet Vast Raha
 

Recommended

Surat pernyataan kesediaan pemotongan gaji
Surat pernyataan kesediaan pemotongan gajiSurat pernyataan kesediaan pemotongan gaji
Surat pernyataan kesediaan pemotongan gajiNama Tanpa
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Contoh Surat Keterangan Penghasilan
Contoh Surat Keterangan PenghasilanContoh Surat Keterangan Penghasilan
Contoh Surat Keterangan PenghasilanNurudin Forza
 
182488679 formulir-pendaftaran-voli-docx
182488679 formulir-pendaftaran-voli-docx182488679 formulir-pendaftaran-voli-docx
182488679 formulir-pendaftaran-voli-docxAlby Alyubi
 
Surat kuasa pembukaan rekening bank
Surat kuasa pembukaan rekening bankSurat kuasa pembukaan rekening bank
Surat kuasa pembukaan rekening bankalijaya singebate
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonanRaFuzi Diqi
 
Surat cerai
Surat ceraiSurat cerai
Surat ceraiOperator Warnet Vast Raha
 
Surat permohonan izin cerai
Surat permohonan izin ceraiSurat permohonan izin cerai
Surat permohonan izin ceraiOperator Warnet Vast Raha
 
Laporan keuangan mesjid agung panjalu
Laporan keuangan mesjid agung panjaluLaporan keuangan mesjid agung panjalu
Laporan keuangan mesjid agung panjaluAji Sahdi Sutisna
 
surat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunan
surat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunansurat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunan
surat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunanLegal Akses
 
perjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumahperjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumahLegal Akses
 
Surat balasan pkl
Surat balasan pklSurat balasan pkl
Surat balasan pklAgung Anugrahito
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAHPERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAHStrobillus Found
 
Surat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiSurat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiMas Ae
 
Form tek01 (berita acara serah terima bangunan)
Form tek01 (berita acara serah terima bangunan)Form tek01 (berita acara serah terima bangunan)
Form tek01 (berita acara serah terima bangunan)PT Mitra Shapphire Sejahtera
 
Surat pernyataan ikrar talak
Surat pernyataan ikrar talakSurat pernyataan ikrar talak
Surat pernyataan ikrar talakBukhari Hari
 
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88asmi siangka
 
APPLICANT FORM
APPLICANT FORMAPPLICANT FORM
APPLICANT FORMAndri Dwi Maulida
 
surat wasiat
surat wasiatsurat wasiat
surat wasiatLegal Akses
 
Surat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianSurat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianfaisalfikri9
 
Model surat pindah (antar desa)
Model surat pindah (antar desa)Model surat pindah (antar desa)
Model surat pindah (antar desa)ripto atmaja
 
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahsurat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahLegal Akses
 
Surat perjanjian kerja sama
Surat perjanjian kerja samaSurat perjanjian kerja sama
Surat perjanjian kerja samaSDN SLIPI
 
Surat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaSurat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaArya Ningrat
 
contoh surat lamaran kerja guru sd umum
contoh surat lamaran kerja guru sd umumcontoh surat lamaran kerja guru sd umum
contoh surat lamaran kerja guru sd umumainakinani
 
Surat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisiliSurat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisiliSidik Abdullah
 
Contoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaran
Contoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaranContoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaran
Contoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaranSiswantoro Sis
 
Surat permohonan dana
Surat permohonan danaSurat permohonan dana
Surat permohonan danaPopy Putry
 
oke
okeoke
okeadibtya rahmat
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
 

More Related Content

What's hot

Laporan keuangan mesjid agung panjalu
Laporan keuangan mesjid agung panjaluLaporan keuangan mesjid agung panjalu
Laporan keuangan mesjid agung panjaluAji Sahdi Sutisna
 
surat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunan
surat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunansurat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunan
surat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunanLegal Akses
 
perjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumahperjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumahLegal Akses
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAHPERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAHStrobillus Found
 
Surat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiSurat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiMas Ae
 
Surat pernyataan ikrar talak
Surat pernyataan ikrar talakSurat pernyataan ikrar talak
Surat pernyataan ikrar talakBukhari Hari
 
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88asmi siangka
 
Surat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianSurat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianfaisalfikri9
 
Model surat pindah (antar desa)
Model surat pindah (antar desa)Model surat pindah (antar desa)
Model surat pindah (antar desa)ripto atmaja
 
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahsurat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahLegal Akses
 
Surat perjanjian kerja sama
Surat perjanjian kerja samaSurat perjanjian kerja sama
Surat perjanjian kerja samaSDN SLIPI
 
Surat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaSurat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaArya Ningrat
 
contoh surat lamaran kerja guru sd umum
contoh surat lamaran kerja guru sd umumcontoh surat lamaran kerja guru sd umum
contoh surat lamaran kerja guru sd umumainakinani
 
Surat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisiliSurat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisiliSidik Abdullah
 
Contoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaran
Contoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaranContoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaran
Contoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaranSiswantoro Sis
 
Surat permohonan dana
Surat permohonan danaSurat permohonan dana
Surat permohonan danaPopy Putry
 

What's hot (20)

Laporan keuangan mesjid agung panjalu
Laporan keuangan mesjid agung panjaluLaporan keuangan mesjid agung panjalu
Laporan keuangan mesjid agung panjalu
 
surat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunan
surat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunansurat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunan
surat persetujuan suami istri untuk menjual tanah & bangunan
 
perjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumahperjanjian sewa rumah
perjanjian sewa rumah
 
Surat balasan pkl
Surat balasan pklSurat balasan pkl
Surat balasan pkl
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAHPERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BAGI HASIL PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
 
Surat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiSurat pernyataan cerai
Surat pernyataan cerai
 
Form tek01 (berita acara serah terima bangunan)
Form tek01 (berita acara serah terima bangunan)Form tek01 (berita acara serah terima bangunan)
Form tek01 (berita acara serah terima bangunan)
 
Surat pernyataan ikrar talak
Surat pernyataan ikrar talakSurat pernyataan ikrar talak
Surat pernyataan ikrar talak
 
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
contoh sk.komite.20172018.ilmupendidikan88
 
APPLICANT FORM
APPLICANT FORMAPPLICANT FORM
APPLICANT FORM
 
surat wasiat
surat wasiatsurat wasiat
surat wasiat
 
Surat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergianSurat keterangan izin berpergian
Surat keterangan izin berpergian
 
Model surat pindah (antar desa)
Model surat pindah (antar desa)Model surat pindah (antar desa)
Model surat pindah (antar desa)
 
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanahsurat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
surat pernyataan telah menerima uang muka jual beli tanah
 
Surat perjanjian kerja sama
Surat perjanjian kerja samaSurat perjanjian kerja sama
Surat perjanjian kerja sama
 
Surat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tuaSurat keterangan penghasilan orang tua
Surat keterangan penghasilan orang tua
 
contoh surat lamaran kerja guru sd umum
contoh surat lamaran kerja guru sd umumcontoh surat lamaran kerja guru sd umum
contoh surat lamaran kerja guru sd umum
 
Surat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisiliSurat Keterangan domisili
Surat Keterangan domisili
 
Contoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaran
Contoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaranContoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaran
Contoh surat penawaran berdasarkan surat permintaan penawaran
 
Surat permohonan dana
Surat permohonan danaSurat permohonan dana
Surat permohonan dana
 

Similar to Formulir n1-n7

Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
 
Model n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruModel n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruumum
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaIsmail Andi
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Nuryanto Wibowo
 
Form baru si
Form baru siForm baru si
Form baru simas prabu
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdkmholil
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docDataSumbar
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranPradana Collection
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbMahfud Sidik
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
Surat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanRosita Nurahmah
 

Similar to Formulir n1-n7 (20)

oke
okeoke
oke
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baru
 
Model n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruModel n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baru
 
oke
okeoke
oke
 
Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
 
Form baru si
Form baru siForm baru si
Form baru si
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdk
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.doc
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
 
F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiran
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdb
 
Blanko karsu1
Blanko karsu1Blanko karsu1
Blanko karsu1
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
Na model n1
Na model n1Na model n1
Na model n1
 
surat Kuasa.docx
surat Kuasa.docxsurat Kuasa.docx
surat Kuasa.docx
 
Surat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataan
 

Formulir n1-n7

  • 1. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang.
  • 2. Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan c. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. d. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 3. Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 4. Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... ) Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... )
  • 5. Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 6. Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... ) Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... )
  • 7. Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 8. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..