Surat pernyataan ini berisi keterangan orang tua seorang mahasiswa tentang penghasilan rata-rata keluarga sebesar Rp[jumlah]/bulan beserta bukti-bukti yang diunggah, dengan tujuan untuk memenuhi persyaratan administrasi kuliah anaknya di Universitas Negeri Malang. Orang tua bersedia menerima sanksi jika pernyataan tidak sesuai fakta.

1. SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA
(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama : ……………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………….
adalah orang tua
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………………….
menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar
Rp……………………………………………….. / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami
unggah di laman um.ac.id.
Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami
sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM).
........................................................
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
…………………………………..
Mengetahui Mengetahui
Ketua RT Ketua RW
(................................) (..................................)