Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data identitas sekolah, identitas pendidik dan tenaga kependidikan, serta diklat yang pernah diikuti dan kebutuhan diklat selanjutnya. Data yang dikumpulkan meliputi nama sekolah, alamat, nomor telepon, email, website, bidang keahlian, program studi, nama pendidik dan tenaga kependidikan, NIP/registrasi, pendidikan terakhir, alamat, mata pelajaran yang diampu, diklat yang pernah

1. xxx
Jalan Pasantren Km 2, Cimahi 40513 ~ Telp. (022) 6652326; Fax. (022) 6654698, 6650540
Laman: www.tedcbandung.com ~ Email: tedc@tedcbandung.com
A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama SMK: ……………………………………………………………………… Negeri / Swasta *).
2. Alamat : …………………………………………………………………………………………….
3. Kota/Kab* : …………………………………… 4. Propinsi : ...…………………………..
5. Telepon : (………) .. ……………..………. . 6. Fax : …………………………….
7. E-mail : …………………………………… 8. Website : …………………………….
9. Bidang Keahlian : ……………………………… 10. ID/NIS/NSS: …………………………
(Teknologi dan Rekayasa, Teknologi Informasi dan Komunikasi, Kesehatan, Seni Kerajinan dan Pariwisata,
Agribisnis dan Argoindustri, Bisnis dan Manajemen)
10. Program Studi Keahlian yang ada di Sekolah saat ini :
…………………………… ………………………………… ………………………………..
…………………………… ………………………………… ………………………………..
INSTRUMEN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
B. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1. Nama : ………………………………………… Lk/Pr * (Diisi lengkap dengan Gelar, setelah nama)
2. NIP/Reg.: ………………………………………… Pangkat/Gol : …………………………………
3. NU PTK : ………………………………………… Jabatan Fungsional : …………………………
4. Status : ………………………………………… *(Pendidik (Guru) / Tenaga Kependidikan (Non Guru))
(Kepala TU, Bendahara, Petugas Instalasi, Laboran, Pustakawan, Juru Bengkel, Staf TU, Pesuruh/Penjaga Sekolah)
5. Tempat & Tgl lahir : ……………………………..............................................................................
6. Status Pernikahan : ……………………………. Agama : …………………………….…………
7. Pendidikan Terakhir : ……….. , ……………………………………………... (Sebut Sekolah/ PT)
Jurusan/ Prog. Studi : ……………………………………………………………………….……….
Tahun Lulus : ………………………………………………………………………………...
8. Mengajar Mata Pelajaran/ Mengajar Mata Pelajaran /
MP. Bidang Keahlian (Pokok/Mayor) : MP. Bidang Keahlian (Minor) :
: …………………………………… : ……………………………………………….
: …………………………………… : ……………………………………………….
9. Alamat (Rumah) : ……………………………………………………………………………….……..
Kota/Kab* : …………………………………… Propinsi : ...…………………………..
10. Telepon/HP : (………) .. ……………..………. . Fax : …………………………….
11. E-mail : …………………………………… Website : ……………………………..
C. DIKLAT (KOMPETENSI) YG PERNAH DIIKUTI & BERSERTIFIKAT :
NO NAMA DIKLAT
LEVEL
(Dasar/Lanjut/Menengah/Tinggi)
TEMPAT /
PELAKSANA
TAHUN
D. KEBUTUHAN DIKLAT YANG DI INGINKAN :
Nama Diklat atau Deskripsi Kebutuhan Diklat (Tuliskan Kompetensi/Materi Pokok yang dibutuhkan) :
Nama Diklat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..……………………………………………....
………………………………..,
20…..
Ttd Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Ybs. ,
Mengetahui,
Kepala Sekolah,
NIP
DIISI DENGAN HURUF CETAK BALOK
*) Ganti/ Coret yang tidak perlu
Pendataan Online Silakan kunjungi Website kamiFORM dapat digandakan
dan
……………………………….., 20…..
Ttd Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Ybs. ,
NIP
Mengetahui,
Kepala Sekolah,
NIP
DIISI DENGAN HURUF CETAK BALOK
*) Ganti/ Coret yang tidak perlu
Pendataan Online Silakan kunjungi Website kami
FORM dapat digandakan
dan