Submit Search
Upload
προσεγγιση παιδιου με δυσμορφικα χαρακτηριστικα
•
0 likes
•
1,853 views
P
psaltakis
Follow
Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία - Ομιλίες για παιδίατρους.
Read less
Read more
Health & Medicine
Report
Share
Report
Share
1 of 4
Download now
Download to read offline
Recommended
Οι δερματιτιδες της περιγεννητικης περιοχης
Οι δερματιτιδες της περιγεννητικης περιοχης
psaltakis
διατροφη στη βρεφικη και παιδικη ηλικια
διατροφη στη βρεφικη και παιδικη ηλικια
psaltakis
διατροφη και εφηβοι
διατροφη και εφηβοι
psaltakis
Τα όπλα των βυζαντινών
Τα όπλα των βυζαντινών
Sakis Koultzis
Εργασία για τη διατροφή από τη Ρίμπα Μαρία
Εργασία για τη διατροφή από τη Ρίμπα Μαρία
vmantza
Οργάνωση της ζωής
Οργάνωση της ζωής
Despina Setaki
διατροφη και διαφημιση α2 1ο λαβ 2012 13
διατροφη και διαφημιση α2 1ο λαβ 2012 13
1o ΓΕΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ΑΓΙΑΣ ΒΑΡΒΑΡΑΣ
Project Λυκείου Ιτέας 2013 2014: Ουσίες που ναρκώνουν ...τη συνείδησή μας !!!!
Project Λυκείου Ιτέας 2013 2014: Ουσίες που ναρκώνουν ...τη συνείδησή μας !!!!
Σοφία Τσιρογιάννη
Recommended
Οι δερματιτιδες της περιγεννητικης περιοχης
Οι δερματιτιδες της περιγεννητικης περιοχης
psaltakis
διατροφη στη βρεφικη και παιδικη ηλικια
διατροφη στη βρεφικη και παιδικη ηλικια
psaltakis
διατροφη και εφηβοι
διατροφη και εφηβοι
psaltakis
Τα όπλα των βυζαντινών
Τα όπλα των βυζαντινών
Sakis Koultzis
Εργασία για τη διατροφή από τη Ρίμπα Μαρία
Εργασία για τη διατροφή από τη Ρίμπα Μαρία
vmantza
Οργάνωση της ζωής
Οργάνωση της ζωής
Despina Setaki
διατροφη και διαφημιση α2 1ο λαβ 2012 13
διατροφη και διαφημιση α2 1ο λαβ 2012 13
1o ΓΕΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ΑΓΙΑΣ ΒΑΡΒΑΡΑΣ
Project Λυκείου Ιτέας 2013 2014: Ουσίες που ναρκώνουν ...τη συνείδησή μας !!!!
Project Λυκείου Ιτέας 2013 2014: Ουσίες που ναρκώνουν ...τη συνείδησή μας !!!!
Σοφία Τσιρογιάννη
Anaparagwgh sta zwa
Anaparagwgh sta zwa
Despina Setaki
Ergonomy
Ergonomy
Anastasios Margaritis
Diet exams
Diet exams
Fotini Razakou
Aναπνοή
Aναπνοή
Despina Setaki
Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ
Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ
1o ΓΕΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ΑΓΙΑΣ ΒΑΡΒΑΡΑΣ
εισαγωγή βιολογίας
εισαγωγή βιολογίας
Despina Setaki
Afhghmatologia
Afhghmatologia
Eleni Papadopoulou
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
Eleni Papadopoulou
Papamichael~lemon
Papamichael~lemon
Fotini Razakou
το οικολογικο σπιτι β3 1ο λαβ 2012 13
το οικολογικο σπιτι β3 1ο λαβ 2012 13
1o ΓΕΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ΑΓΙΑΣ ΒΑΡΒΑΡΑΣ
ΒΙΟΜΕ: εργασιακό πείραμα με παγκόσμια απήχηση
ΒΙΟΜΕ: εργασιακό πείραμα με παγκόσμια απήχηση
Antonis Galanopoulos
Διαχωρισμός Μιγμάτων
Διαχωρισμός Μιγμάτων
Despina Setaki
ορυχεία πάνω απο τη γη
ορυχεία πάνω απο τη γη
Μαυρουδης Μακης
Diatrofi diaitologia
Diatrofi diaitologia
4Gym Glyfadas
ΔΙΑΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΟΤΗΤΑ & ΣΥΝΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
ΔΙΑΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΟΤΗΤΑ & ΣΥΝΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
anny1976
Nutrition & exams~final
Nutrition & exams~final
Fotini Razakou
ΚΙΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ
ΚΙΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ
anny1976
η σεξουαλική συμπεριφορά στην εφηβεία
η σεξουαλική συμπεριφορά στην εφηβεία
psaltakis
Παρουσίαση της Ραδιοφωνικής Ομάδας στο Μικρόπολιςς
Παρουσίαση της Ραδιοφωνικής Ομάδας στο Μικρόπολιςς
marilenaga
θεατρικές τεχνικές
θεατρικές τεχνικές
dora19660
εισαγωγη στερεων τροφων
εισαγωγη στερεων τροφων
psaltakis
παιδιατρικα επειγοντα
παιδιατρικα επειγοντα
psaltakis
More Related Content
What's hot
Anaparagwgh sta zwa
Anaparagwgh sta zwa
Despina Setaki
Ergonomy
Ergonomy
Anastasios Margaritis
Diet exams
Diet exams
Fotini Razakou
Aναπνοή
Aναπνοή
Despina Setaki
Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ
Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ
1o ΓΕΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ΑΓΙΑΣ ΒΑΡΒΑΡΑΣ
εισαγωγή βιολογίας
εισαγωγή βιολογίας
Despina Setaki
Afhghmatologia
Afhghmatologia
Eleni Papadopoulou
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
Eleni Papadopoulou
Papamichael~lemon
Papamichael~lemon
Fotini Razakou
το οικολογικο σπιτι β3 1ο λαβ 2012 13
το οικολογικο σπιτι β3 1ο λαβ 2012 13
1o ΓΕΝΙΚΟ ΛΥΚΕΙΟ ΑΓΙΑΣ ΒΑΡΒΑΡΑΣ
ΒΙΟΜΕ: εργασιακό πείραμα με παγκόσμια απήχηση
ΒΙΟΜΕ: εργασιακό πείραμα με παγκόσμια απήχηση
Antonis Galanopoulos
Διαχωρισμός Μιγμάτων
Διαχωρισμός Μιγμάτων
Despina Setaki
ορυχεία πάνω απο τη γη
ορυχεία πάνω απο τη γη
Μαυρουδης Μακης
Diatrofi diaitologia
Diatrofi diaitologia
4Gym Glyfadas
ΔΙΑΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΟΤΗΤΑ & ΣΥΝΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
ΔΙΑΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΟΤΗΤΑ & ΣΥΝΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
anny1976
Nutrition & exams~final
Nutrition & exams~final
Fotini Razakou
ΚΙΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ
ΚΙΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ
anny1976
η σεξουαλική συμπεριφορά στην εφηβεία
η σεξουαλική συμπεριφορά στην εφηβεία
psaltakis
Παρουσίαση της Ραδιοφωνικής Ομάδας στο Μικρόπολιςς
Παρουσίαση της Ραδιοφωνικής Ομάδας στο Μικρόπολιςς
marilenaga
θεατρικές τεχνικές
θεατρικές τεχνικές
dora19660
What's hot
(20)
Anaparagwgh sta zwa
Anaparagwgh sta zwa
Ergonomy
Ergonomy
Diet exams
Diet exams
Aναπνοή
Aναπνοή
Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ
Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ
εισαγωγή βιολογίας
εισαγωγή βιολογίας
Afhghmatologia
Afhghmatologia
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
οδηγίες συγγραφής εργασι-Libre
Papamichael~lemon
Papamichael~lemon
το οικολογικο σπιτι β3 1ο λαβ 2012 13
το οικολογικο σπιτι β3 1ο λαβ 2012 13
ΒΙΟΜΕ: εργασιακό πείραμα με παγκόσμια απήχηση
ΒΙΟΜΕ: εργασιακό πείραμα με παγκόσμια απήχηση
Διαχωρισμός Μιγμάτων
Διαχωρισμός Μιγμάτων
ορυχεία πάνω απο τη γη
ορυχεία πάνω απο τη γη
Diatrofi diaitologia
Diatrofi diaitologia
ΔΙΑΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΟΤΗΤΑ & ΣΥΝΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
ΔΙΑΠΟΛΙΤΙΣΜΙΚΟΤΗΤΑ & ΣΥΝΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ
Nutrition & exams~final
Nutrition & exams~final
ΚΙΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ
ΚΙΝΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΜΑΘΗΣΗ
η σεξουαλική συμπεριφορά στην εφηβεία
η σεξουαλική συμπεριφορά στην εφηβεία
Παρουσίαση της Ραδιοφωνικής Ομάδας στο Μικρόπολιςς
Παρουσίαση της Ραδιοφωνικής Ομάδας στο Μικρόπολιςς
θεατρικές τεχνικές
θεατρικές τεχνικές
Viewers also liked
εισαγωγη στερεων τροφων
εισαγωγη στερεων τροφων
psaltakis
παιδιατρικα επειγοντα
παιδιατρικα επειγοντα
psaltakis
εθνικο προγραμμα εμβολιασμων ενηλικων
εθνικο προγραμμα εμβολιασμων ενηλικων
psaltakis
ατοπικη δερματιτιδα
ατοπικη δερματιτιδα
psaltakis
Διαταραχη αυτιστικου φασματος - πρωιμη ανιχνευση
Διαταραχη αυτιστικου φασματος - πρωιμη ανιχνευση
psaltakis
Καθυστέρηση λόγου
Καθυστέρηση λόγου
psaltakis
επιδραση επιγενετικων μηχανισμων κατα τη διαρκεια της ζωης
επιδραση επιγενετικων μηχανισμων κατα τη διαρκεια της ζωης
psaltakis
εθνικο προγραμμα εμβολιασμων παιδιων και εφηβων
εθνικο προγραμμα εμβολιασμων παιδιων και εφηβων
psaltakis
πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας
πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας
psaltakis
δυσλιπιδαιμιες στα παιδια διαγνωση και θεραπεια
δυσλιπιδαιμιες στα παιδια διαγνωση και θεραπεια
psaltakis
φαρμακα και μητρικος θηλασμος
φαρμακα και μητρικος θηλασμος
psaltakis
κυηση και καταχρησεις καπνισμα και αλκοολ
κυηση και καταχρησεις καπνισμα και αλκοολ
psaltakis
Epigenetics at the early stages of childhood evo devo genetics vs epigenetics
Epigenetics at the early stages of childhood evo devo genetics vs epigenetics
psaltakis
25o final program scientific
25o final program scientific
psaltakis
Seminar
Seminar
psaltakis
Hip invitation
Hip invitation
psaltakis
προγραμμα ημερίδας και φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1
προγραμμα ημερίδας και φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1
psaltakis
Apls crete 06 16 merged
Apls crete 06 16 merged
psaltakis
Stress - growth - develoment
Stress - growth - develoment
psaltakis
Νεφρολογικό Περιστατικό
Νεφρολογικό Περιστατικό
psaltakis
Viewers also liked
(20)
εισαγωγη στερεων τροφων
εισαγωγη στερεων τροφων
παιδιατρικα επειγοντα
παιδιατρικα επειγοντα
εθνικο προγραμμα εμβολιασμων ενηλικων
εθνικο προγραμμα εμβολιασμων ενηλικων
ατοπικη δερματιτιδα
ατοπικη δερματιτιδα
Διαταραχη αυτιστικου φασματος - πρωιμη ανιχνευση
Διαταραχη αυτιστικου φασματος - πρωιμη ανιχνευση
Καθυστέρηση λόγου
Καθυστέρηση λόγου
επιδραση επιγενετικων μηχανισμων κατα τη διαρκεια της ζωης
επιδραση επιγενετικων μηχανισμων κατα τη διαρκεια της ζωης
εθνικο προγραμμα εμβολιασμων παιδιων και εφηβων
εθνικο προγραμμα εμβολιασμων παιδιων και εφηβων
πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας
πρωτοκολλο διαγνωσης και αντιμετωπισης της οξειας βρογχιολιτιδας
δυσλιπιδαιμιες στα παιδια διαγνωση και θεραπεια
δυσλιπιδαιμιες στα παιδια διαγνωση και θεραπεια
φαρμακα και μητρικος θηλασμος
φαρμακα και μητρικος θηλασμος
κυηση και καταχρησεις καπνισμα και αλκοολ
κυηση και καταχρησεις καπνισμα και αλκοολ
Epigenetics at the early stages of childhood evo devo genetics vs epigenetics
Epigenetics at the early stages of childhood evo devo genetics vs epigenetics
25o final program scientific
25o final program scientific
Seminar
Seminar
Hip invitation
Hip invitation
προγραμμα ημερίδας και φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1
προγραμμα ημερίδας και φροντιστηρίων εεπι 28 μαίου ηρακλειο 1
Apls crete 06 16 merged
Apls crete 06 16 merged
Stress - growth - develoment
Stress - growth - develoment
Νεφρολογικό Περιστατικό
Νεφρολογικό Περιστατικό
Similar to προσεγγιση παιδιου με δυσμορφικα χαρακτηριστικα
Εργασία για τη διατροφή από την Ανδρεάδου Σοφία
Εργασία για τη διατροφή από την Ανδρεάδου Σοφία
vmantza
4. Νευρώσεις
4. Νευρώσεις
lykkarea
Κριτήρια Αξιολόγησης
Κριτήρια Αξιολόγησης
xenia1989
Η ΕΝΔΟΔΗΜΟΤΙΚΗ ΑΠΟΚΕΝΤΡΩΣΗ ΣΤΟΥΣ ΔΗΜΟΥΣ ΤΟΥ "ΚΑΛΛΙΚΡΑΤΗ"
Η ΕΝΔΟΔΗΜΟΤΙΚΗ ΑΠΟΚΕΝΤΡΩΣΗ ΣΤΟΥΣ ΔΗΜΟΥΣ ΤΟΥ "ΚΑΛΛΙΚΡΑΤΗ"
dimitriskatsoulis
ΕΡΓΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ από τη μαθήτρια Κουλαξίδυ Δώρα
ΕΡΓΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ από τη μαθήτρια Κουλαξίδυ Δώρα
vmantza
Αποστολίδης Γ, Για μια κουλτουρα ομαδικης συνεργασιας
Αποστολίδης Γ, Για μια κουλτουρα ομαδικης συνεργασιας
Georg Apostolidis
ΤΟ ΓΛΩΣΣΑΡΙ ΤΩΝ ΦΙΛΟΛΟΓΩΝ
ΤΟ ΓΛΩΣΣΑΡΙ ΤΩΝ ΦΙΛΟΛΟΓΩΝ
Alexandra Gerakini
NEYΡΙΚΗ ΑΝΟΡΕΞΙΑ
NEYΡΙΚΗ ΑΝΟΡΕΞΙΑ
Εύα Ζαρκογιάννη
ΦΥΣΙΚΗ ψαρια
ΦΥΣΙΚΗ ψαρια
2ο Δημοτικό Σχολείο Ξάνθης
περιληψη κειμενου
περιληψη κειμενου
Chrispapatheodorou
ΑΣΚΗΣΙΟΛΟΓΙΟ Β΄ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ
ΑΣΚΗΣΙΟΛΟΓΙΟ Β΄ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ
anny1976
Ρατσισμός Εργασία Τέχνη
Ρατσισμός Εργασία Τέχνη
ΣΟΦΙΑ ΦΕΛΛΑΧΙΔΟΥ
Θεωρία Νεοελληνικής Γλώσσας Γ Λυκείου
Θεωρία Νεοελληνικής Γλώσσας Γ Λυκείου
Evangelia Patera
ανθρωπινα δικαιωματα
ανθρωπινα δικαιωματα
AlexKillwolf
12 7-2011 nomosxedio adespota teliko
12 7-2011 nomosxedio adespota teliko
Άστεγος Διαβάτης
5. Ψυχαναλυτική θεωρία
5. Ψυχαναλυτική θεωρία
lykkarea
ασημακοπούλου αικατερίνη
ασημακοπούλου αικατερίνη
katasim
Η πολυσημία των μαθηματικών όρων
Η πολυσημία των μαθηματικών όρων
Efthimiou Nikos
Eισαγωγή στις πρώτες βοήθειες/ πρώτο τεύχος
Eισαγωγή στις πρώτες βοήθειες/ πρώτο τεύχος
teacher88
ανθρώπινα δικαιώματα 1
ανθρώπινα δικαιώματα 1
nikosas
Similar to προσεγγιση παιδιου με δυσμορφικα χαρακτηριστικα
(20)
Εργασία για τη διατροφή από την Ανδρεάδου Σοφία
Εργασία για τη διατροφή από την Ανδρεάδου Σοφία
4. Νευρώσεις
4. Νευρώσεις
Κριτήρια Αξιολόγησης
Κριτήρια Αξιολόγησης
Η ΕΝΔΟΔΗΜΟΤΙΚΗ ΑΠΟΚΕΝΤΡΩΣΗ ΣΤΟΥΣ ΔΗΜΟΥΣ ΤΟΥ "ΚΑΛΛΙΚΡΑΤΗ"
Η ΕΝΔΟΔΗΜΟΤΙΚΗ ΑΠΟΚΕΝΤΡΩΣΗ ΣΤΟΥΣ ΔΗΜΟΥΣ ΤΟΥ "ΚΑΛΛΙΚΡΑΤΗ"
ΕΡΓΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ από τη μαθήτρια Κουλαξίδυ Δώρα
ΕΡΓΑΣΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ από τη μαθήτρια Κουλαξίδυ Δώρα
Αποστολίδης Γ, Για μια κουλτουρα ομαδικης συνεργασιας
Αποστολίδης Γ, Για μια κουλτουρα ομαδικης συνεργασιας
ΤΟ ΓΛΩΣΣΑΡΙ ΤΩΝ ΦΙΛΟΛΟΓΩΝ
ΤΟ ΓΛΩΣΣΑΡΙ ΤΩΝ ΦΙΛΟΛΟΓΩΝ
NEYΡΙΚΗ ΑΝΟΡΕΞΙΑ
NEYΡΙΚΗ ΑΝΟΡΕΞΙΑ
ΦΥΣΙΚΗ ψαρια
ΦΥΣΙΚΗ ψαρια
περιληψη κειμενου
περιληψη κειμενου
ΑΣΚΗΣΙΟΛΟΓΙΟ Β΄ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ
ΑΣΚΗΣΙΟΛΟΓΙΟ Β΄ΓΥΜΝΑΣΙΟΥ
Ρατσισμός Εργασία Τέχνη
Ρατσισμός Εργασία Τέχνη
Θεωρία Νεοελληνικής Γλώσσας Γ Λυκείου
Θεωρία Νεοελληνικής Γλώσσας Γ Λυκείου
ανθρωπινα δικαιωματα
ανθρωπινα δικαιωματα
12 7-2011 nomosxedio adespota teliko
12 7-2011 nomosxedio adespota teliko
5. Ψυχαναλυτική θεωρία
5. Ψυχαναλυτική θεωρία
ασημακοπούλου αικατερίνη
ασημακοπούλου αικατερίνη
Η πολυσημία των μαθηματικών όρων
Η πολυσημία των μαθηματικών όρων
Eισαγωγή στις πρώτες βοήθειες/ πρώτο τεύχος
Eισαγωγή στις πρώτες βοήθειες/ πρώτο τεύχος
ανθρώπινα δικαιώματα 1
ανθρώπινα δικαιώματα 1
More from psaltakis
DOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CV
psaltakis
Mitrikosthilasmos
Mitrikosthilasmos
psaltakis
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
psaltakis
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
psaltakis
Final19
Final19
psaltakis
Ilara
Ilara
psaltakis
Tb crete
Tb crete
psaltakis
Diatarahes
Diatarahes
psaltakis
Sygkoptika
Sygkoptika
psaltakis
Neoteresodigies
Neoteresodigies
psaltakis
Aifnidios
Aifnidios
psaltakis
Anadochi
Anadochi
psaltakis
Apoteresepiplokes
Apoteresepiplokes
psaltakis
Proagontas
Proagontas
psaltakis
Rethymno
Rethymno
psaltakis
Katathlipsi
Katathlipsi
psaltakis
Dub 2018
Dub 2018
psaltakis
Fthorio paidiatriko
Fthorio paidiatriko
psaltakis
Hpatikanosimata
Hpatikanosimata
psaltakis
Diatrofivrefous
Diatrofivrefous
psaltakis
More from psaltakis
(20)
DOCTOR_JOB_CV
DOCTOR_JOB_CV
Mitrikosthilasmos
Mitrikosthilasmos
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
Klimaka loxeiakiskatathlipsis
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
Crete to share for site epilepsy treatment alternatives to antiepileptic dr...
Final19
Final19
Ilara
Ilara
Tb crete
Tb crete
Diatarahes
Diatarahes
Sygkoptika
Sygkoptika
Neoteresodigies
Neoteresodigies
Aifnidios
Aifnidios
Anadochi
Anadochi
Apoteresepiplokes
Apoteresepiplokes
Proagontas
Proagontas
Rethymno
Rethymno
Katathlipsi
Katathlipsi
Dub 2018
Dub 2018
Fthorio paidiatriko
Fthorio paidiatriko
Hpatikanosimata
Hpatikanosimata
Diatrofivrefous
Diatrofivrefous
προσεγγιση παιδιου με δυσμορφικα χαρακτηριστικα
1.
1 Πξνζέγγηζε παηδηνύ κε
δπζκνξθηθά ραξαθηεξηζηηθά Παπαδνπνύινπ Ειεπζεξία Δηεπζύληξηα ΕΣΥ Παηδηαηξηθήο ΠαΓΝΗ Γπζκνξθνινγία είλαη ε επηζηήκε πνπ κειεηά ζπγγελή ειιείκκαηα θαη αλσκαιίεο ζηε δνκή ηνπ αλζξώπηλνπ ζώκαηνο πνπ έρνπλ δεκηνπξγεζεί από ηε γέλλεζε. Ο όξνο “Dysmorphology”, κε πξώηε αλαθνξά από ην γηαηξό David Smith ην 1960, πξνέξρεηαη από ηηο ειιεληθέο ιέμεηο «δπζ» θαη «κνξθή» θαη ζηελ νπζία πεξηγξάθεη άηνκα ησλ νπνίσλ ηα θπζηθά ραξαθηεξηζηηθά δελ ζπλαληώληαη ζπλήζσο ζε άιια άηνκα ίδηαο ειηθίαο ή εζληθήο πξνέιεπζεο. Με δεδνκέλν ην δηθαίσκα θάζε αλζξώπνπ ζηε δηαθνξεηηθόηεηα, δελ πξέπεη λα ζεσξεζεί όηη ε πξνζέγγηζε γίλεηαη κε ειηηίζηηθα ή ξαηζηζηηθά θξηηήξηα, αιιά κε απνθιεηζηηθό γλώκνλα ηε δπλαηόηεηα πνπ δίλεηαη κέζα από ηελ παξαηήξεζε θαη ηε κειέηε ησλ απνθιίζεσλ ηεο κνξθήο θαη ηνπ θαηλνηύπνπ λα επηηεπρζεί ε νξζή δηάγλσζε ζπαλίσλ λνζεκάησλ. Παξά ην γεγνλόο όηη νη αληηιήςεηο ζρεηηθά κε ηηο γελεηηθέο αλσκαιίεο δηαθνξνπνηνύληαη αλάινγα κε ηελ εθάζηνηε θνηλσλία θαη ηνλ πνιηηηζκό ηεο, από ηα αξραία ρξόληα κέρξη θαη ζήκεξα απηέο ζρεηίζηεθαλ κε δεηζηδαηκνλίεο θαη πξνθαηαιήςεηο Μηα πην ζπζηεκαηηθή κειέηε ησλ γελεηηθώλ ειιεηκκάησλ μεθίλεζε ζηα κέζα ηνπ 20νπ αηώλα, πεξίνδνο πνπ ζεκαηνδνηείηαη από ηελ αλαγλώξηζε ησλ ηεξαηνγόλσλ απνηειεζκάησλ ηεο έθζεζεο ζηε ζαιηδνκίδε θαη ζηνλ ηό ηεο εξπζξάο ζηε δηάξθεηα ηεο θύεζεο. Δηαπηζηώλεηαη όηη πεξίπνπ ην 2-3% ησλ δώλησλ λενγλώλ παξνπζηάδνπλ κηα κείδνλα ζπγγελή αλσκαιία. Οη ζπγγελείο αλσκαιίεο είλαη ππεύζπλεο γηα έλα ζεκαληηθό πνζνζηό λενγληθώλ ή βξεθηθώλ ζαλάησλ θαη αλαινγνύλ πεξίπνπ ζην 1/3 ησλ εηζαγσγώλ ζε παηδηαηξηθά λνζνθνκεία. Κόθθηλεο ζεκαίεο γηα εκθάληζε ζπγγελώλ αλωκαιηώλ απνηεινύλ: γνλέαο ή πξνεγνύκελν παηδί κε ζπγγελή αλσκαιία, ζεηηθό νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό, κεηέξα κε πξνρσξεκέλε ειηθία ή ηζηνξηθό ρξόληαο λόζνπ ή ελδνκήηξηαο έθζεζεο ζε ηεξαηνγόλνπο παξάγνληεο (όπσο ινηκώμεηο ή θάξκαθα). Σρεηηθά κε ηελ αηηηνινγία ησλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ πεξίπνπ ην 1/4 από απηέο έρνπλ γελεηηθή βάζε, κνλνγνληδηαθή ή ρξσκνζσκηαθή, ην 1/10 απηώλ έρνπλ πεξηβαιινληηθή αηηία, ελώ ζην κεγαιύηεξν πνζνζηό ηνπο είλαη πνιππαξαγνληηθήο ή αγλώζηνπ αηηηνινγίαο. Οη ζπγγελείο αλσκαιίεο δηαθξίλνληαη ζε κείδνλεο θαη ειάζζνλεο. Οη κείδνλεο αλωκαιίεο όπσο γηα παξάδεηγκα ε ππεξστνζρηζηία, ε κεληγγνκπεινθήιε ή ηα ακθίβνια γελλεηηθά όξγαλα, έρνπλ ζνβαξέο αηζζεηηθέο, ιεηηνπξγηθέο θαη ρεηξνπξγηθέο
2.
2 επηπηώζεηο. Η κε
έγθαηξε απνθαηάζηαζή ηνπο κπνξεί λα έρεη επίπησζε ζηε βησζηκόηεηα. Οη ειάζζνλεο κνξθνινγηθέο αλωκαιίεο απνηεινύλ απνθιίζεηο από ην κέζν αλακελόκελν ηύπν κε ειαθξηέο επηπηώζεηο, θπξίσο αηζζεηηθνύ ραξαθηήξα. Εκθαλίδνληαη ζε ιηγόηεξν από ην 4% ησλ αηόκσλ ηεο ίδηαο θπιήο. Ελίνηε βειηηώλνληαη κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο, όπσο ν επίθαλζνο, άιινηε έρνπλ ζηαζεξή παξνπζία κε ην ρξόλν, όπσο νη πξνσηηαίεο εθθύζεηο. Οη ειάζζνλεο κνξθνινγηθέο αλσκαιίεο κπνξεί λα απνηεινύλ θπζηνινγηθή παξαιιαγή ζηα πιαίζηα ηεο θπιήο όπσο γηα παξάδεηγκα ε κνλήξεο ρεηξνκαληηθή γξακκή ζε θπιέο ηεο Αλαηνιήο ή νηθνγελέο γλώξηζκα, όπσο ε θιηλνδαθηπιία ηνπ κηθξνύ δαθηύινπ. Η θιηληθή ζεκαζία ησλ ειαζζόλσλ αλσκαιηώλ έγθεηηαη ζην όηη ε ζπλύπαξμε 2 ηνπιάρηζηνλ ή πεξηζζνηέξσλ από απηώλ απμάλεη ηελ πηζαλόηεηα παξνπζίαο κείδνλνο αλσκαιίαο. Επίζεο έρεη δηαπηζησζεί όηη πεξίπνπ ην 40% αηόκσλ κε λνεηηθή πζηέξεζε παξνπζηάδεη ηνπιάρηζηνλ 3 ειάζζνλεο αλσκαιίεο, εθ ησλ νπνίσλ ε ζπληξηπηηθή πιεηνςεθία αθνξά εμσηεξηθέο δπζκνξθίεο θεθαιήο, απρέλα θαη άθξσλ. Οη ζπγγελείο αλσκαιίεο ζε ζρέζε κε ηελ αηηηνπαζνγέλεηά ηνπο δηαθξίλνληαη ζε: 1. Γπζκνξθίεο, δειαδή κνξθνινγηθέο αλσκαιίεο ιόγσ ελδνγελνύο δηαηαξαρήο πξηλ ηε 10ε βδνκάδα θύεζεο, 2. Παξακνξθώζεηο, ιόγσ εμσηεξηθήο πίεζεο αλαζηξέςηκεο ζπλήζσο κε ζπληεξεηηθή αληηκεηώπηζε, 3. Γηαζπάζεηο, από θαηαζηξνθή θπζηνινγηθνύ ηζηνύ πνπ δελ κπνξεί λα αληηθαηαζηαζεί, 4. Γπζπιαζίεο, ιόγσ αλώκαιεο θπηηαξηθήο νξγάλσζεο Σε πεξίπησζε παξνπζίαο πνιιαπιώλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ ζα πξέπεη λα εμεηάζνπκε ηελ πεξίπησζε ζπλδξόκνπ, ζπλδπαζκνύ, ζπκπιέγκαηνο ή αιιεινπρίαο. Τα Σύλδξνκα απνηεινύλ ζηαζεξά επαλαιακβαλόκελα πξόηππα κεηδόλσλ θαη ειαζζόλσλ αλσκαιηώλ, πνπ ζπλδένληαη αηηηνινγηθά. Σηηο πεξηζζόηεξεο πεξηπηώζεηο ε βάζε ηνπο είλαη γελεηηθή, κνλνγνληδηαθή ή ρξσκνζσκηαθή, ελώ ιηγόηεξν ζπρλά νθείινληαη ζε ηεξαηνγόλνπο παξάγνληεο. Σπγθεθξηκέλα θαηλνηππηθά ραξαθηεξηζηηθά ελίνηε κπνξνύλ λα απνηειέζνπλ αθεηεξία γηα ηε δηάγλσζε ζπλδξόκσλ, όπσο γηα παξάδεηγκα ε καθξνγισζζία ζην ζύλδξνκν Beckwith Wiedeman ή ε αξαρλνδαθηπιία ζην ζύλδξνκν Marfan. Οη Σπλδπαζκνί είλαη νκάδεο ζπγθεθξηκέλνπ ηύπνπ κεηδόλσλ αλσκαιηώλ κε ζηαζεξά ζπρλόηεξε ζπλύπαξμε, παξά εάλ επξόθεηην γηα ηπραίν γεγνλόο. Τα νλόκαηά ηνπο ζπρλά είλαη ηα αθξσλύκηα ησλ αλσκαιηώλ πνπ πεξηιακβάλνπλ, όπσο γηα παξάδεηγκα ν ζπλδπαζκόο VACTERL (Vertebral, Anal, Cardiac,Tracheo-Esophageal fistula, Renal, Limb)
3.
3 Tα Σπκπιέγκαηα απνηεινύλ
νκάδεο αλσκαιηώλ πνπ βξίζθνληαη ζηελ ίδηα πεξηνρή ηνπ ζώκαηνο, όπσο ην Goldenhar κε αζπκκεηξία θαη κηθξσηία ηνπ ελόο εκηκνξίνπ ηνπ πξνζώπνπ. Οη Αιιεινπρίεο αθνξνύλ ζε ηύπνπο αλσκαιηώλ πνπ πξνθύπηνπλ δεπηεξνγελώο κηαο αξρηθήο βιάβεο, όπσο ε αιιεινπρία Potter ζαλ απνηέιεζκα λεθξηθήο αγελεζίαο. Η πξνζέγγηζε παηδηνύ κε δπζκνξθίεο ή ζπγγελείο αλσκαιίεο πεξηιακβάλεη: Γεληθή εθηίκεζε ζε ζρέζε κε ηελ παξνπζία ζεκείωλ «ύπνπηωλ» γελεηηθνύ λνζήκαηνο, όπσο ζνβαξή θαζπζηέξεζε ζσκαηηθήο αύμεζεο, αλαπηπμηαθή θαζπζηέξεζε, λνεηηθή έθπησζε ή λεπξναλαπηπμηαθή παιηλδξόκεζε, ζνβαξή κηθξν- ή καθξνθεθαιία, δπζαλαινγίεο θνξκνύ/άθξσλ, ή ζεκαληηθή θαζπζηέξεζε εκθάληζεο δεπηεξνγελώλ ραξαθηεξηζηηθώλ θύινπ Σεκαληηθά «εξγαιεία» ζηελ πξνζέγγηζή καο απνηεινύλ: ε θαηαγξαθή ηνπ γελεαινγηθνύ δέληξνπ, πνπ ζα πξέπεη λα πεξηιακβάλεη 3 ηνπιάρηζηνλ δηαδνρηθέο γελεέο, θαη ην αηνκηθό ηζηνξηθό κεηέξαο ζε ζρέζε κε ρξόληα λνζήκαηα όπσο δηαβήηε ή θαηλπινθεηνλνπξία θαη ην ηζηνξηθό θύεζεο ζε ζρέζε κε ελδνκήηξηνπο παξάγνληεο όπσο κνξθνινγία κήηξαο ή πιαθνύληα, θάξκαθα θαη ινηκώμεηο Βαζηθνύο άμνλεο ζηε γελεηηθή αμηνιόγεζε απνηεινύλ αξρηθά ε εθηίκεζε ηνπ εάλ πξόθεηηαη γηα κείδνλα, ειάζζνλα αλσκαιία ή θπζηνινγηθή παξαιιαγή, θαηά δεύηεξνλ ε ζύγθξηζε κε άιια κέιε ηεο νηθνγέλεηαο θαη ηέινο, ε αμηνιόγεζε ζηε βάζε αλζξσπνκεηξηθώλ δεδνκέλσλ όηαλ απηό είλαη εθηθηό, πξνζδηνξίδνληαο επαθξηβώο ην βαζκό αλσκαιίαο ζπγθξηηηθά κε ηελ απόθιηζή ηνπ από ην εύξνο ηνπ θπζηνινγηθνύ σο πξνο ηελ αληίζηνηρε ειηθία, θύιν θαη εζληθόηεηα. Σηε δηαγλσζηηθή καο θαξέηξα ζήκεξα εθηόο από ην ζπκβαηηθό θαξπόηππν γηα απνθιεηζκό αξηζκεηηθώλ θαη δνκηθώλ ρξσκνζσκηαθώλ αλσκαιηώλ, έξρεηαη λα πξνζηεζεί ν κνξηαθόο θαξπόηππνο (array CGH), πξνο απνθιεηζκό θξππηνγελώλ ρξσκνζσκηαθώλ αλαδηαηάμεσλ, όπσο κηθξνειιεηκκαηα ή κηθξνδηπιαζηαζκνί. Επί ζπγθεθξηκέλσλ θιηληθώλ ελδείμεσλ εμεηάζεηο κνξηαθήο αλάιπζεο γηα ζπγθεθξηκέλεο κεηαιιάμεηο ή παξαιιαγέο πνιιαπιήο κνξηαθήο αλάιπζεο γηα απνθιεηζκό πεξηζζνηέξσλ ζπλδξόκσλ, όπσο ε ηερληθή MLPA Έιεγρνο κεηαβνιηθώλ λνζεκάηωλ ζα πξέπεη λα γίλεη επί ελδείμεσλ επηιεθηηθά γηα κεηαβνιηθά λνζήκαηα πνπ ζρεηίδνληαη κε δπζκνξθίεο, όπσο νη βιελλνπνιπζαθραξηδώζεηο, αζζέλεηεο ππεξνμπζσκαηίσλ ή δηαηαξαρέο ζύλζεζεο ρνιεζηεξόιεο.
4.
4 Γηα πεξηπηώζεηο παηδηώλ
πνπ ν πξναλαθεξζέληαο έιεγρνο είλαη αξλεηηθόο, ε εθαξκνγή ηνπ whole-genome sequencing θαίλεηαη όηη κπνξεί λα απνηειέζεη ζην κέιινλ έλα ζεκαληηθό εξγαιείν ζηε δηάγλσζε παηδηώλ κε δπζκνξθίεο ζε ζπλδπαζκό κε αγλώζηνπ αηηηνινγίαο λνεηηθή ζηέξεζε ή λεπξναλαπηπμηαθά πξνβιήκαηα. Η ζεκαζία ηεο δηάγλωζεο ππνθείκελνπ γελεηηθνύ λνζήκαηνο ζε παηδί κε δπκνξθηθά ραξαθηεξηζηηθά έγθεηηαη ζην όηη: α) καο δίλεηαη ε δπλαηόηεηα απνθιεηζκνύ ζπλππαξρόλησλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ β) ηεο νξγάλσζεο ηαθηηθήο παξαθνινύζεζεο ηνπ παηδηνύ κε ζηόρν ηελ πξόιεςε επηπινθώλ θαζώο θαη γ) ηελ παξνρή γελεηηθήο ζπκβνπιεπηηθήο ζηελ νηθνγέλεηα γηα πξνγξακκαηηζκό κειινληηθώλ θπήζεσλ βαζηδόκελνη ζηηο ζύγρξνλεο δπλαηόηεηεο ηνπ πξνγελλεηηθνύ ειέγρνπ θαη ηεο πξνεκθπηεπηηθήο πξνγελλεηηθήο δηάγλσζεο. Παπαδνπνύινπ Διεπζεξία Γηεπζύληξηα ΔΣΥ Παηδηαηξηθήο ΠαΓΝΗ Υπεύζπλε Ιαηξείνπ Κιηληθήο Γελεηηθήο Δμωηεξηθά Ιαηξεία Παηδηαηξηθήο ΠαΓΝΗ, Παξαζθεπή 9.30 – 13.30 (ηειέθσλα επηθνηλσλία γηα ξαληεβνύ: 2810-542107,-8 από Δεπηέξα-Πέκπηε, ώξεο 8.00 πκ -13.00 κκ).
Download now