Παγκρήτια Παιδιατρική Εταιρεία - Ομιλίες για παιδίατρους.

1. 1
Πξνζέγγηζε παηδηνύ κε δπζκνξθηθά ραξαθηεξηζηηθά
Παπαδνπνύινπ Ειεπζεξία
Δηεπζύληξηα ΕΣΥ Παηδηαηξηθήο ΠαΓΝΗ
Γπζκνξθνινγία είλαη ε επηζηήκε πνπ κειεηά ζπγγελή ειιείκκαηα θαη αλσκαιίεο
ζηε δνκή ηνπ αλζξώπηλνπ ζώκαηνο πνπ έρνπλ δεκηνπξγεζεί από ηε γέλλεζε. Ο
όξνο “Dysmorphology”, κε πξώηε αλαθνξά από ην γηαηξό David Smith ην 1960,
πξνέξρεηαη από ηηο ειιεληθέο ιέμεηο «δπζ» θαη «κνξθή» θαη ζηελ νπζία πεξηγξάθεη
άηνκα ησλ νπνίσλ ηα θπζηθά ραξαθηεξηζηηθά δελ ζπλαληώληαη ζπλήζσο ζε άιια
άηνκα ίδηαο ειηθίαο ή εζληθήο πξνέιεπζεο. Με δεδνκέλν ην δηθαίσκα θάζε
αλζξώπνπ ζηε δηαθνξεηηθόηεηα, δελ πξέπεη λα ζεσξεζεί όηη ε πξνζέγγηζε γίλεηαη κε
ειηηίζηηθα ή ξαηζηζηηθά θξηηήξηα, αιιά κε απνθιεηζηηθό γλώκνλα ηε δπλαηόηεηα πνπ
δίλεηαη κέζα από ηελ παξαηήξεζε θαη ηε κειέηε ησλ απνθιίζεσλ ηεο κνξθήο θαη ηνπ
θαηλνηύπνπ λα επηηεπρζεί ε νξζή δηάγλσζε ζπαλίσλ λνζεκάησλ. Παξά ην γεγνλόο
όηη νη αληηιήςεηο ζρεηηθά κε ηηο γελεηηθέο αλσκαιίεο δηαθνξνπνηνύληαη αλάινγα κε
ηελ εθάζηνηε θνηλσλία θαη ηνλ πνιηηηζκό ηεο, από ηα αξραία ρξόληα κέρξη θαη ζήκεξα
απηέο ζρεηίζηεθαλ κε δεηζηδαηκνλίεο θαη πξνθαηαιήςεηο
Μηα πην ζπζηεκαηηθή κειέηε ησλ γελεηηθώλ ειιεηκκάησλ μεθίλεζε ζηα κέζα ηνπ 20νπ
αηώλα, πεξίνδνο πνπ ζεκαηνδνηείηαη από ηελ αλαγλώξηζε ησλ ηεξαηνγόλσλ
απνηειεζκάησλ ηεο έθζεζεο ζηε ζαιηδνκίδε θαη ζηνλ ηό ηεο εξπζξάο ζηε δηάξθεηα
ηεο θύεζεο. Δηαπηζηώλεηαη όηη πεξίπνπ ην 2-3% ησλ δώλησλ λενγλώλ παξνπζηάδνπλ
κηα κείδνλα ζπγγελή αλσκαιία. Οη ζπγγελείο αλσκαιίεο είλαη ππεύζπλεο γηα έλα
ζεκαληηθό πνζνζηό λενγληθώλ ή βξεθηθώλ ζαλάησλ θαη αλαινγνύλ πεξίπνπ ζην 1/3
ησλ εηζαγσγώλ ζε παηδηαηξηθά λνζνθνκεία.
Κόθθηλεο ζεκαίεο γηα εκθάληζε ζπγγελώλ αλωκαιηώλ απνηεινύλ: γνλέαο ή
πξνεγνύκελν παηδί κε ζπγγελή αλσκαιία, ζεηηθό νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό, κεηέξα κε
πξνρσξεκέλε ειηθία ή ηζηνξηθό ρξόληαο λόζνπ ή ελδνκήηξηαο έθζεζεο ζε
ηεξαηνγόλνπο παξάγνληεο (όπσο ινηκώμεηο ή θάξκαθα). Σρεηηθά κε ηελ αηηηνινγία
ησλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ πεξίπνπ ην 1/4 από απηέο έρνπλ γελεηηθή βάζε,
κνλνγνληδηαθή ή ρξσκνζσκηαθή, ην 1/10 απηώλ έρνπλ πεξηβαιινληηθή αηηία, ελώ ζην
κεγαιύηεξν πνζνζηό ηνπο είλαη πνιππαξαγνληηθήο ή αγλώζηνπ αηηηνινγίαο.
Οη ζπγγελείο αλσκαιίεο δηαθξίλνληαη ζε κείδνλεο θαη ειάζζνλεο. Οη κείδνλεο
αλωκαιίεο όπσο γηα παξάδεηγκα ε ππεξστνζρηζηία, ε κεληγγνκπεινθήιε ή ηα
ακθίβνια γελλεηηθά όξγαλα, έρνπλ ζνβαξέο αηζζεηηθέο, ιεηηνπξγηθέο θαη ρεηξνπξγηθέο

2. 2
επηπηώζεηο. Η κε έγθαηξε απνθαηάζηαζή ηνπο κπνξεί λα έρεη επίπησζε ζηε
βησζηκόηεηα.
Οη ειάζζνλεο κνξθνινγηθέο αλωκαιίεο απνηεινύλ απνθιίζεηο από ην κέζν
αλακελόκελν ηύπν κε ειαθξηέο επηπηώζεηο, θπξίσο αηζζεηηθνύ ραξαθηήξα.
Εκθαλίδνληαη ζε ιηγόηεξν από ην 4% ησλ αηόκσλ ηεο ίδηαο θπιήο. Ελίνηε
βειηηώλνληαη κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο, όπσο ν επίθαλζνο, άιινηε έρνπλ ζηαζεξή
παξνπζία κε ην ρξόλν, όπσο νη πξνσηηαίεο εθθύζεηο. Οη ειάζζνλεο κνξθνινγηθέο
αλσκαιίεο κπνξεί λα απνηεινύλ θπζηνινγηθή παξαιιαγή ζηα πιαίζηα ηεο θπιήο
όπσο γηα παξάδεηγκα ε κνλήξεο ρεηξνκαληηθή γξακκή ζε θπιέο ηεο Αλαηνιήο ή
νηθνγελέο γλώξηζκα, όπσο ε θιηλνδαθηπιία ηνπ κηθξνύ δαθηύινπ. Η θιηληθή ζεκαζία
ησλ ειαζζόλσλ αλσκαιηώλ έγθεηηαη ζην όηη ε ζπλύπαξμε 2 ηνπιάρηζηνλ ή
πεξηζζνηέξσλ από απηώλ απμάλεη ηελ πηζαλόηεηα παξνπζίαο κείδνλνο αλσκαιίαο.
Επίζεο έρεη δηαπηζησζεί όηη πεξίπνπ ην 40% αηόκσλ κε λνεηηθή πζηέξεζε
παξνπζηάδεη ηνπιάρηζηνλ 3 ειάζζνλεο αλσκαιίεο, εθ ησλ νπνίσλ ε ζπληξηπηηθή
πιεηνςεθία αθνξά εμσηεξηθέο δπζκνξθίεο θεθαιήο, απρέλα θαη άθξσλ.
Οη ζπγγελείο αλσκαιίεο ζε ζρέζε κε ηελ αηηηνπαζνγέλεηά ηνπο δηαθξίλνληαη ζε:
1. Γπζκνξθίεο, δειαδή κνξθνινγηθέο αλσκαιίεο ιόγσ ελδνγελνύο δηαηαξαρήο πξηλ
ηε 10ε
βδνκάδα θύεζεο, 2. Παξακνξθώζεηο, ιόγσ εμσηεξηθήο πίεζεο
αλαζηξέςηκεο ζπλήζσο κε ζπληεξεηηθή αληηκεηώπηζε, 3. Γηαζπάζεηο, από
θαηαζηξνθή θπζηνινγηθνύ ηζηνύ πνπ δελ κπνξεί λα αληηθαηαζηαζεί, 4. Γπζπιαζίεο,
ιόγσ αλώκαιεο θπηηαξηθήο νξγάλσζεο
Σε πεξίπησζε παξνπζίαο πνιιαπιώλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ ζα πξέπεη λα
εμεηάζνπκε ηελ πεξίπησζε ζπλδξόκνπ, ζπλδπαζκνύ, ζπκπιέγκαηνο ή αιιεινπρίαο.
Τα Σύλδξνκα απνηεινύλ ζηαζεξά επαλαιακβαλόκελα πξόηππα κεηδόλσλ θαη
ειαζζόλσλ αλσκαιηώλ, πνπ ζπλδένληαη αηηηνινγηθά. Σηηο πεξηζζόηεξεο πεξηπηώζεηο
ε βάζε ηνπο είλαη γελεηηθή, κνλνγνληδηαθή ή ρξσκνζσκηαθή, ελώ ιηγόηεξν ζπρλά
νθείινληαη ζε ηεξαηνγόλνπο παξάγνληεο. Σπγθεθξηκέλα θαηλνηππηθά ραξαθηεξηζηηθά
ελίνηε κπνξνύλ λα απνηειέζνπλ αθεηεξία γηα ηε δηάγλσζε ζπλδξόκσλ, όπσο γηα
παξάδεηγκα ε καθξνγισζζία ζην ζύλδξνκν Beckwith Wiedeman ή ε
αξαρλνδαθηπιία ζην ζύλδξνκν Marfan.
Οη Σπλδπαζκνί είλαη νκάδεο ζπγθεθξηκέλνπ ηύπνπ κεηδόλσλ αλσκαιηώλ κε ζηαζεξά
ζπρλόηεξε ζπλύπαξμε, παξά εάλ επξόθεηην γηα ηπραίν γεγνλόο. Τα νλόκαηά ηνπο
ζπρλά είλαη ηα αθξσλύκηα ησλ αλσκαιηώλ πνπ πεξηιακβάλνπλ, όπσο γηα
παξάδεηγκα ν ζπλδπαζκόο VACTERL (Vertebral, Anal, Cardiac,Tracheo-Esophageal
fistula, Renal, Limb)

3. 3
Tα Σπκπιέγκαηα απνηεινύλ νκάδεο αλσκαιηώλ πνπ βξίζθνληαη ζηελ ίδηα πεξηνρή
ηνπ ζώκαηνο, όπσο ην Goldenhar κε αζπκκεηξία θαη κηθξσηία ηνπ ελόο εκηκνξίνπ
ηνπ πξνζώπνπ.
Οη Αιιεινπρίεο αθνξνύλ ζε ηύπνπο αλσκαιηώλ πνπ πξνθύπηνπλ δεπηεξνγελώο
κηαο αξρηθήο βιάβεο, όπσο ε αιιεινπρία Potter ζαλ απνηέιεζκα λεθξηθήο
αγελεζίαο.
Η πξνζέγγηζε παηδηνύ κε δπζκνξθίεο ή ζπγγελείο αλσκαιίεο πεξηιακβάλεη:
Γεληθή εθηίκεζε ζε ζρέζε κε ηελ παξνπζία ζεκείωλ «ύπνπηωλ» γελεηηθνύ
λνζήκαηνο, όπσο ζνβαξή θαζπζηέξεζε ζσκαηηθήο αύμεζεο, αλαπηπμηαθή
θαζπζηέξεζε, λνεηηθή έθπησζε ή λεπξναλαπηπμηαθή παιηλδξόκεζε, ζνβαξή κηθξν-
ή καθξνθεθαιία, δπζαλαινγίεο θνξκνύ/άθξσλ, ή ζεκαληηθή θαζπζηέξεζε εκθάληζεο
δεπηεξνγελώλ ραξαθηεξηζηηθώλ θύινπ
Σεκαληηθά «εξγαιεία» ζηελ πξνζέγγηζή καο απνηεινύλ:
ε θαηαγξαθή ηνπ γελεαινγηθνύ δέληξνπ, πνπ ζα πξέπεη λα πεξηιακβάλεη 3
ηνπιάρηζηνλ δηαδνρηθέο γελεέο, θαη ην αηνκηθό ηζηνξηθό κεηέξαο ζε ζρέζε κε
ρξόληα λνζήκαηα όπσο δηαβήηε ή θαηλπινθεηνλνπξία θαη ην ηζηνξηθό θύεζεο ζε
ζρέζε κε ελδνκήηξηνπο παξάγνληεο όπσο κνξθνινγία κήηξαο ή πιαθνύληα,
θάξκαθα θαη ινηκώμεηο
Βαζηθνύο άμνλεο ζηε γελεηηθή αμηνιόγεζε απνηεινύλ αξρηθά ε εθηίκεζε ηνπ εάλ
πξόθεηηαη γηα κείδνλα, ειάζζνλα αλσκαιία ή θπζηνινγηθή παξαιιαγή, θαηά δεύηεξνλ
ε ζύγθξηζε κε άιια κέιε ηεο νηθνγέλεηαο θαη ηέινο, ε αμηνιόγεζε ζηε βάζε
αλζξσπνκεηξηθώλ δεδνκέλσλ όηαλ απηό είλαη εθηθηό, πξνζδηνξίδνληαο επαθξηβώο
ην βαζκό αλσκαιίαο ζπγθξηηηθά κε ηελ απόθιηζή ηνπ από ην εύξνο ηνπ θπζηνινγηθνύ
σο πξνο ηελ αληίζηνηρε ειηθία, θύιν θαη εζληθόηεηα.
Σηε δηαγλσζηηθή καο θαξέηξα ζήκεξα εθηόο από ην ζπκβαηηθό θαξπόηππν γηα
απνθιεηζκό αξηζκεηηθώλ θαη δνκηθώλ ρξσκνζσκηαθώλ αλσκαιηώλ, έξρεηαη λα
πξνζηεζεί ν κνξηαθόο θαξπόηππνο (array CGH), πξνο απνθιεηζκό θξππηνγελώλ
ρξσκνζσκηαθώλ αλαδηαηάμεσλ, όπσο κηθξνειιεηκκαηα ή κηθξνδηπιαζηαζκνί. Επί
ζπγθεθξηκέλσλ θιηληθώλ ελδείμεσλ εμεηάζεηο κνξηαθήο αλάιπζεο γηα ζπγθεθξηκέλεο
κεηαιιάμεηο ή παξαιιαγέο πνιιαπιήο κνξηαθήο αλάιπζεο γηα απνθιεηζκό
πεξηζζνηέξσλ ζπλδξόκσλ, όπσο ε ηερληθή MLPA
Έιεγρνο κεηαβνιηθώλ λνζεκάηωλ ζα πξέπεη λα γίλεη επί ελδείμεσλ επηιεθηηθά γηα
κεηαβνιηθά λνζήκαηα πνπ ζρεηίδνληαη κε δπζκνξθίεο, όπσο νη
βιελλνπνιπζαθραξηδώζεηο, αζζέλεηεο ππεξνμπζσκαηίσλ ή δηαηαξαρέο ζύλζεζεο
ρνιεζηεξόιεο.

4. 4
Γηα πεξηπηώζεηο παηδηώλ πνπ ν πξναλαθεξζέληαο έιεγρνο είλαη αξλεηηθόο, ε
εθαξκνγή ηνπ whole-genome sequencing θαίλεηαη όηη κπνξεί λα απνηειέζεη ζην
κέιινλ έλα ζεκαληηθό εξγαιείν ζηε δηάγλσζε παηδηώλ κε δπζκνξθίεο ζε ζπλδπαζκό
κε αγλώζηνπ αηηηνινγίαο λνεηηθή ζηέξεζε ή λεπξναλαπηπμηαθά πξνβιήκαηα.
Η ζεκαζία ηεο δηάγλωζεο ππνθείκελνπ γελεηηθνύ λνζήκαηνο ζε παηδί κε
δπκνξθηθά ραξαθηεξηζηηθά έγθεηηαη ζην όηη: α) καο δίλεηαη ε δπλαηόηεηα απνθιεηζκνύ
ζπλππαξρόλησλ ζπγγελώλ αλσκαιηώλ β) ηεο νξγάλσζεο ηαθηηθήο παξαθνινύζεζεο
ηνπ παηδηνύ κε ζηόρν ηελ πξόιεςε επηπινθώλ θαζώο θαη γ) ηελ παξνρή γελεηηθήο
ζπκβνπιεπηηθήο ζηελ νηθνγέλεηα γηα πξνγξακκαηηζκό κειινληηθώλ θπήζεσλ
βαζηδόκελνη ζηηο ζύγρξνλεο δπλαηόηεηεο ηνπ πξνγελλεηηθνύ ειέγρνπ θαη ηεο
πξνεκθπηεπηηθήο πξνγελλεηηθήο δηάγλσζεο.
Παπαδνπνύινπ Διεπζεξία
Γηεπζύληξηα ΔΣΥ Παηδηαηξηθήο ΠαΓΝΗ
Υπεύζπλε Ιαηξείνπ Κιηληθήο Γελεηηθήο
Δμωηεξηθά Ιαηξεία Παηδηαηξηθήο ΠαΓΝΗ, Παξαζθεπή 9.30 – 13.30
(ηειέθσλα επηθνηλσλία γηα ξαληεβνύ: 2810-542107,-8 από Δεπηέξα-Πέκπηε, ώξεο
8.00 πκ -13.00 κκ).