Corso di aggiornamento sull'iperparatiroidismo primitivo. Anatomia delle ghiandole paratiroidi, il ruolo del PTH, le forme di iperparatiroidismo (primario, secondario e terziario), l'iperparatiroidismo primitivo, i sintomi, le inferenze fisiopatologiche, la diagnosi e la terapia.
Diagnosi e management della glicogenosi di tipo IILa valutazione neurologic...CentroMalattieRareFVG
Diagnosi e management della glicogenosi di tipo IILa valutazione neurologica del paziente affetto da glicogenosi II - Grazia Devigili
SOC NeurologiaAzienda ospedaliero-universitaria
“S. Maria della Misericordia” di Udine
Corso di aggiornamento sull'iperparatiroidismo primitivo. Anatomia delle ghiandole paratiroidi, il ruolo del PTH, le forme di iperparatiroidismo (primario, secondario e terziario), l'iperparatiroidismo primitivo, i sintomi, le inferenze fisiopatologiche, la diagnosi e la terapia.
Diagnosi e management della glicogenosi di tipo IILa valutazione neurologic...CentroMalattieRareFVG
Diagnosi e management della glicogenosi di tipo IILa valutazione neurologica del paziente affetto da glicogenosi II - Grazia Devigili
SOC NeurologiaAzienda ospedaliero-universitaria
“S. Maria della Misericordia” di Udine
Sospetto clinico di malattia autoimmune: ruolo del medico di medicina general...Sara Finollo
La diagnosi di malattia autoimmune è complessa e deve essere necessariamente frutto di una sinergia tra clinica e laboratorio. Il ritardo diagnostico può comportare non soltanto la persistenza di disturbi invalidanti, ma anche la progressione della malattia verso lesioni più gravi ed estese ed un aumento dei costi sanitari e sociali.
E’ importante identificare precocemente la patologia (diagnosi clinica) per ottenere un controllo attivo tramite terapia adeguata, assicurando il massimo grado di appropriatezza di interventi e prestazioni.
Occorre quindi minimizzare il grado di variabilità nelle decisioni cliniche legato alla carenza di conoscenze ed alla soggettività nella definizione delle strategie assistenziali; tutte queste patologie sono infatti supportate da criteri internazionali per la diagnosi tali da permetterne una precoce identificazione ed un avvio di trattamento clinico-terapeutico adeguato e tempestivo.
Nonostante l’estrema complessità e varietà delle patologie autoimmuni, un ruolo attivo di sospetto diagnostico deve essere svolto dal medico di medicina generale che è fondamentale nel percorso diagnostico iniziale della malattia, in quanto è il primo ad osservare i pazienti che possono presentare segni e sintomi caratteristici di queste malattie. La figura del medico di medicina generale è importante anche per il monitoraggio di evoluzione clinica ed efficacia e tollerabilità del trattamento terapeutico.
This document discusses ANA profiles in connective tissue diseases. Some key points:
1. ANAs are autoantibodies that bind to nuclear structures and are seen at higher levels in patients with CTDs compared to normal individuals. Their detection is important for CTD diagnosis and treatment monitoring.
2. Historical studies first described CTDs like SLE and identified LE cells containing nuclear material, suggesting the presence of an anti-nuclear antibody.
3. Common ANA patterns include homogeneous, speckled, peripheral and nucleolar and are associated with CTDs like SLE, Sjogren's syndrome and scleroderma. Specific ANAs like anti-dsDNA and anti-Sm are highly
This document discusses antinuclear antibodies (ANAs), which are autoantibodies that bind to contents of the cell nucleus. There are many subtypes of ANAs that bind to different nuclear proteins. Indirect immunofluorescence is the reference method for detecting ANAs using three tissues and viewing under fluorescence microscopy, where positive samples show apple-green fluorescence in distinctive patterns associated with particular antigens and diseases. ANA testing is important for diagnosing and managing autoimmune conditions but can also be present in normal individuals so results need accurate interpretation.
Immunofluorescence is a technique that uses the binding of antibodies to antigens to detect the presence of substances. It relies on tagging antibodies with fluorescent dyes called fluorophores. When exposed to ultraviolet light, the fluorophore-tagged antibody complexes emit visible light that can be seen using a fluorescent microscope. There are several types of immunofluorescence assays including direct, indirect, and quantitative assays that are used to detect microorganisms, antibodies, and other biomolecules through the antigen-antibody reaction and fluorescent signal produced.
Immunofluorescence is a technique that uses fluorescent-labeled antibodies to detect specific target antigens under a fluorescence microscope. There are two methods: direct immunofluorescence uses fluorescently-labeled antibodies directly on the sample, while indirect uses an unlabeled antibody with a fluorescent secondary antibody, allowing for brighter fluorescence. Immunofluorescence is useful for directly detecting pathogens or antigens in tissues or detecting circulating autoantibodies through indirect immunofluorescence. It provides a powerful diagnostic tool in clinical pathology.
Immunofluorescence is a technique that uses fluorescent-labeled antibodies to detect antigens in tissue sections. It has two main types: direct immunofluorescence uses antibodies directly labeled with fluorophores, while indirect immunofluorescence uses a secondary antibody labeled with a fluorophore to detect the unlabeled primary antibody. Indirect immunofluorescence provides signal amplification and allows detection of multiple antigens using the same labeled secondary antibody. It is considered the standard technique for detecting autoantibodies associated with various diseases. Hep-2 cells are commonly used as the substrate for detecting antinuclear antibodies due to advantages like high antigen expression and visibility of nuclear details. Different staining patterns on substrates can indicate specific autoantibodies present.
This document summarizes a presentation on molecular diagnostics in food allergy. It discusses the limitations of current diagnostic tests in establishing food allergy and differentiating sensitization from clinical allergy. Component resolved diagnostics is presented as a method to improve diagnosis by identifying specific allergenic proteins and predicting severity. Examples of molecular diagnostics for several common foods like peanuts, kiwi, tomatoes and hazelnuts are provided. The conclusions emphasize that molecular diagnostics can help risk stratification but results vary geographically and more research is still needed to fully characterize allergens for many foods.
Terapia dello Shock Anafilattico - AdrenalinaFilippo Fassio
The document discusses guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. It emphasizes the importance of promptly diagnosing anaphylaxis and administering epinephrine as the first-line treatment. While epinephrine is essential, the evidence for managing anaphylaxis is limited compared to other conditions. The guidelines focus on basic initial treatment that can be provided even in low-resource settings. Oxygen supplementation, intravenous fluids, and monitoring vitals are also recommended components of anaphylaxis management.
This document summarizes a study investigating isolated natural killer (NK) cell deficiencies in children with herpetic encephalitis. The study found that NK cell deficiencies, either numeric or functional, were present in all patients affected by severe herpetic infection with encephalitis. One patient also had reduced T cells expressing NK receptors. Testing found three patients had absolute NK deficiency while two had a functional NK deficiency due to a CD16 polymorphism. The conclusions were that NK deficiencies play a role in increased incidence and severity of viral infections, and identifying high-risk patients could help prevent exposures and prompt early antiviral treatment.
This document summarizes the history and evolution of allergy testing from 1880 to present day. It discusses early methods like provocation testing and the characterization of IgE in the 1960s-1970s. Modern developments introduced recombinant allergens in 1995, allergen microarrays in 2001, and now over 103 molecular allergens can be tested. The document also presents and analyzes three case studies involving pollen, latex, and food allergies. It emphasizes that both traditional testing with extracts and newer molecular testing are still needed due to the complexity of allergies. CRD and molecular allergology are active areas of research that young allergists should learn alongside traditional diagnostics.
Autoanticorpi - Stato dell'Arte e Prospettive Future
1. Autoimmunità: statodell’arte e prospettivenellamedicinadilaboratorio Siena, 21 Novembre 2008 FilippoFassioAOU CareggiSOD Immunoallergologia (Direttore Prof. E. Maggi)
3. LES: Criteri Diagnostici Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 LES (criteri ACR 1997) Rashmalare Rash discoide Fotosensibilità Ulcere orali Artrite Sierosite Disordine renale Disordine ematologico Disordine immunologico ANA almeno 4/11 Anti-DNAds Anti-Sm Anti-PL
4. LES: l’importanza del Laboratorio Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Se la matematica non è un’opinione… = ½diagnosi ! (magari la Medicina fosse una scienza esatta!)
5. LES: l’importanza del Laboratorio (2) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Diagnosi Prognosi Monitoraggio terapia Impegno d’organo Flaredi malattia Soggetti a rischio Subset di malattia
6. LES: il Laboratorio di Immunologia Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Complemento Autoanticorpi….. Immunofenotipo linfocitario ...e quanti ??? Ma quali ???
7. LES: Autoanticorpi… (1) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 SSb ANA anti-DNA anti-C1q anti-Sm anti-nucleosomi anti-Ku anti-PL AMA anti-RNP SSa
8. LES: Autoanticorpi… (2) Sherer Y et al. SeminArthritisRheum 2004; 34: 501-537. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Ag Nucleari (DNA) 21 Ag Nucleari (RNA) 12 Ag Nucleari (altri) e Citoplasmatici 28 Ag contro cellule ematiche, endoteliali, CNS 6 Ag associati a PL 18 + altri… (!!!) 116
9. LES: Autoanticorpi… (3) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 116 25 min / = 13 sec
10. ANA: Cosa sono? (1) Kurienet al. Scand J Immunol 2006; 64: 227-235. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 ANA = gruppo eterogeneo di AutoAb che riconoscono Ag nucleari ma anche citoplasmatici Questi Agsono presenti in tutte le cellule nucleate ed implicate nei processi di trascrizione, traduzione, nel ciclo cellulare o come proteine strutturali Il 95% dei pazienti affetti da LES sono ANA+
11. ANA: Metodica di screening (2) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 IFI su cellule Hep-2 Cellule di epitelioma della laringe umano, immortalizzate, cresciute in monostrato
12. ANA: l’Importanza del Titolo… (3) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 nella popolazione sana… Diluizione 1/80 “standard” di partenza Diluizione 1/160 Diluizione 1/40 25-30% di positivi 10-15% di positivi <5% di positivi La positività aumenta con:
13. ANA: Patterns in IFI (4) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Su cellule Hep-2 oltre 30 patterns!!!
14. ANA: Patterns in IFI (5) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008
15. ANA: Caratteristiche (5) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Buona sensibilità, molti Ag differenti Relativamente semplice ed economico Condizionato dall’esperienza dell’operatore Necessita di standardizzazione Test di Screening
16. Anti-dsDNA: Generalità (1) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Identificati nel 1957 in contemporanea da 4 gruppi Da allora valido strumento in diagnosi Ruolo patogenetico Utili nel follow-up 60% Precedono i flare, indicano subset di malattia
17. Anti-dsDNA: Metodi (2) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Questi test riconoscono differenti setanticorpali: High Avidity vs Low Avidity Sensibilità e Specificità variano!!! Bassa Riproducibilità Inter-Test Fissazione del Complemento (1957) Immunofluorescenza Test ELISA DNA-micro arrays Radio-ImmunoAssays Algoritmo ideale: Test di screening (alta sensibilità, bassa affinità) Test quantitativo (alta affinità)
18. Anti-dsDNA: IFI (3) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Il mitocondrio gigante, posto davanti al flagello, contiene DNAds (puro) IFI su Crithidialuciliae Metodica semplice e sensibile, semiquantitativa Rivela Abanti-DNAds a media-alta affinità
19. Anti-dsDNA: Ruolo Patogenetico (4) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Studi su modelli animali: infusione di anti-DNAds induce proteinuria Eliatet al. J Immunol 1989; 142: 3076-3082. Ehrensteinet al. KidInt 1995; 48: 707-711. Anti-DNAds isolati per la prima volta su tessuto renale
20. Anti-dsDNA: Ruolo (5) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Diversi studi correlano gli anti-DNAds (Farr) con incidenza di nefrite, progressione verso insufficienza renale e mortalità Correlano con l’attività di malattia Kallenberg CG et al. ArthritisRheum 1990; 35: 634-643. 8-10 wks
21. Anti-dsDNA: Ruolo (6) Isenberget al. Rheumatol 2007; 46: 1052-1056. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Terapia anti-dsDNA-driven? Tsenget al.: riduzione dei flare nei pazienti “clinicamente stabili o inattivi” con aumento dei livelli di anti-DNAds >25% Tseng CE et al. ArthritisRheum 2006; 54: 3623-32. Bootsmaet al.:riduzione dei flare Bootsma H et al.Lancet 1995; 345: 1595-9. Possono essere impiegati nel monitoraggio dell’attività di malattia (insieme a C3)
22. Anti-Nucleosomi: Generalità (1) Gomez-Puerta JA et al. AutoimmunRev 2008; 606-611. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Sensibili e specifici per LES e LDF I loro IC si depositano a livello di GBM Indispensabili per lo sviluppo di nefrite in un modello murino Cromatina (collana di perle) 40% DNA 40% istoni 20% altro Sensibilità 48-100% Specificità 90-99%
23. Anti-Nucleosomi: Ruolo (2) Gomez-Puerta JA et al. AutoimmunRev 2008; 606-611. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 La loro presenza correla con anti-DNAds Correlano con l’attività di malattia Positivi in un 11-51% di pzanti-DNAds negativi Correlano con impegno renale ed in minor misura ematologico Proposto un loro utilizzo nel monitoraggio della malattia
24. Anti-C1q: Generalità (1) KallenberCG. AutoimmunRev 2008; 612-615. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Il C1q è una molecola costituita da una porzione simil-collagene, che termina ad una estremità con alcune strutture globulari: aspetto a “mazzo di tulipani” In passato utilizzato per la ricerca di ICC: C1q complessato con IgG (legame alla porzione globulare) IgGmonomeriche in grado di legare C1q in fase solida (legame alla porzione simil-collagene) Il legame avviene quasi esclusivamente in fase solida e non in fase fluida
25. Anti-C1q: Ruolo in Diagnosi (2) KallenberCG. AutoimmunRev 2008; 612-615. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Presente nel 33% dei pazienti con LES 100% dei pazienti con vasculite orticarioideipocomplementemica In una quota ancora maggiore dei pazienti con nefrite lupica proliferativa Nel 63% dei pazienti con nefrite lupica Patogenetici???
26. Anti-C1q: Ruolo Patogenetico (3) KallenberCG. AutoimmunRev 2008; 612-615. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Isolati da reni di pazienti con nefrite lupica C1q/IgGratio >>50 volte nel glomerulo rispetto al siero Studi su modelli animali: Iniettando Ab anti-C1q nel topo BALB-c si ha deplezione del C1q sierico e deposizione di IC a livello della membrana basale glomerulare Aggiungendo anti-C1q e rabbit anti-mouse GBM No proteinuria Proteinuria e Nefrite
27. ENA: Generalità (1) Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Scarse fluttuazioni nel tempo, scarsa correlazione con l’attività o la severità di malattia Ag nucleari estraibili con soluzione salina Test ELISA ed IB molto sensibili (Ab a bassa affinità) Identificano subset di malattia
28. ENA: Antigeni (2) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Anti-Ssa(Ro) e anti-SSb(La) Anti-RNP e anti-Sm Anti-Ribosomal P Protein Neuro LES
29. ENA: anti-SSa(Ro) (3) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Associazione clinica con vasculite, nefrite, leucopenia, linfoadenopatie Riscontrabili nel 35% dei pazienti con LES (>60 KDa) Nel 60% dei pazienti con sindrome di Sjogren primaria Ruolo patogenetico dibattuto Proteine di 52KDa e 60 KDa complessate con RNA SSa(Ro) 60 KDanegativo su Hep-2
30. ENA: anti-SSa(Ro) (4) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Responsabili del Blocco A-V Congenito: Nel 3° trimestre di gravidanza gli AbIgG attraversano la placenta ed entrano in contatto con i tessuti fetali. Gli autoAbanti-SSa(Ro) interagiscono con il tessuto miocardico di conduzione e possono determinare il blocco A-V congenito. 1/20 madri SSa(Ro)+
31. ENA: anti-RNP e anti-Sm (5) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Gli anti-Sm sono Ab diretti contro una delle 7 proteine facenti parte del core (U1, U2 o U3) delle particelle snRNP Gli anti-RNPreagiscono con tre proteine associate ad U1snRNP
32. ENA: anti-RNP e anti-Sm (6) Sheldon J. Best PractResClimRheum 2004; 18: 249-269. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Anti-Sm ed anti-RNP spesso associati nel LES (80%) Anti-RNP da soli (ad alto titolo) nella MTCD Anti-Sm: criterio diagnostico nel LES Anti-Sm: Bassa sensibilità: 5-30% (++ afroamericani) Alta specificità Correlano con impegno renale (++SmD)
33. LES e autoAb: Tabella Riassuntiva Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008
34. Anti-PL: Generalità (1) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Gli aPL sono un gruppo eterogeneo di autoAb che possono essere rilevati con test funzionali di coagulazione o con immunoassays I target antigenici sono rappresentati da fosfolipidi con carica negativa e da proteine ad essi associate La presenza di aPL pone il paziente a rischio di manifestazioni cliniche, prime fra tutte trombosi e poliabortività
35. Anti-PL: Meccanismo Patogenetico (2) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008
36. Anti-PL: LAC (3) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008
37. Anti-PL: Test ELISA (4) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008
38. Anti-PL: LAC = ELISA??? (5) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Alcuni LAC riconoscono PL diversi da CL o 2-GPI Alcuni aPL non hanno attività LAC LAC > specifico aPL > sensibile
39. Anti-PL: Profilassi (6) Hanly GJ. CMAJ 2003; 168: 1675-1682. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Ruolo dibattuto degli anti-aggreganti in prevenzione primaria Agire sui fattori di rischio modificabili Profilassi della TVP in condizioni particolari Profilassi in gravidanza ASA (+ LMWH) Warfarin
40. AutoAb: Significato Pre-Clinico (1) Arbuckle MR et al. NEJM 2003; 349: 1526-33. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008
41. AutoAb: Significato Pre-Clinico (2) Arbuckle MR et al. NEJM 2003; 349: 1526-33. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Sieroteca del Dipartimento della Difesa USA, attiva dal 1985 Prelievi annuali 130 pazienti con LES studiati Cod 710.0 ICD-9-CM ANA, aPL, anti-dsDNA, ENA (SSa, SSb, Sm, RNP)
42. AutoAb: Significato Pre-Clinico (3) Arbuckle MR et al. NEJM 2003; 349: 1526-33. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008
43. AutoAb: Significato Pre-Clinico (4) Arbuckle MR et al. NEJM 2003; 349: 1526-33. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 ANA, aPL, SSa, SSb Anti-DNAds Anti-Sm, anti-RNP
44. ANA e LES: Significato Pre-Clinico (5) Bagnasco M et al. AutoimmunRev 2007: 347-353. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Nei pazienti con un criterio per LES: (prevalenza 1%) La probabilità di indivuduare una specificità anticorpale cresce con il titolo ANA IFI (<20% al titolo di 1:160) …VPP= 16% VPN 100% ma…
45. ANA e LES: Significato Pre-Clinico (6) Bagnasco M et al. AutoimmunRev 2007: 347-353. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Cosa dire al clinico? Positività ANA a titolo basso o medio-basso Non specificità anticorpali Non altre alterazioni immunologiche Il valore predittivo del test a priori è basso, tuttavia… …il risultato va attentamente considerato nel contesto clinico.
46. ANA e LES: Significato Pre-Clinico (7) Bagnasco M et al. AutoimmunRev 2007: 347-353. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Da controllare nel tempo? SI …non dopo 2 settimane
47. Università degli Studi di Firenze SOD ImmunoallergologiaSIMeL Siena21 Novembre 2008 Grazie!