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La selezione del paziente per l’Immunoterapia SpecificaFilippo FassioSOD Immunologia e Terapie Cellulari – AOU Careggi(Direttore Prof. E. Maggi)
ITS: introduzione…L’ITS è un metodo per somministrare dosi incrementali di specifici allergeni……a soggetti con sintomi clinici causati da sensibilizzazione IgE-mediata a tali allergeni……al fine di modulare la risposta del sistema immunitario per far acquisire nuovamente tolleranza nei confronti degli specifici allergeni.
In 10 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
In 10 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
ITS: letteratura di riferimento…WHOBousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO Panel Members. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases: a WHO position paper. JACI1998EAACIMalling H. Immunotherapy. Position paper of the EAACI. Allergy 1988AAAAI & ACAAICox L, Li JT, Nelson H, Lockey R. Allergenimmunotherapy: a practiceparametersecond update. JACI 2007WAOCanonica GW, Bousquet J, Casale T, Lockey RF, Baena-Cagnani CE, Pawankar R, et al. Sub-lingual immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. Allergy 2009GINABateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, Gibson P, Ohta K, O'Byrne P, Pedersen SE, Pizzichini E, Sullivan SD, Wenzel SE, Zar HJ.Eur Respir J. 2008ARIABrozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, vanWijk RG, Ohta K, Zuberbier T, Schünemann HJ. JACI 2010Almeno 8 meta-analisi: 2 x SCIT e 6 x SLIT
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Quando proporre l’ITS: linee guida ARIA?SI
Quando proporre l’ITS: linee guida GINASTEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1Opzione principaleScegliere uno:CSI a bassa dose + LABAβ2-agonisti a breve azione al bisognoAggiungere 1 o più:CSI a media dose + LABAScegliere uno:CSI a bassa doseAggiungere in progressione:CSI a alta dose + LABAAnti-leucotrieniAnti-IgE (omalizumab) **Teofilline-LRCS oraliAnti-leucotrieniTeofilline-LRAltre opzioni(in ordine decrescente di efficacia)CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *CSI a dose medio-altaAnti-leucotrieni *Cromoniβ2-agonisti a rapida azione al bisogno ***Programma  personalizzato di educazione, controllo ambientale, trattamento comorbilitàImmunoterapia specificaAsma in buon controllo clinico, FEV1 > 70%
Quando proporre l’ITS…Nella rinite allergica (moderata-grave intermittente o lieve persistente), soprattutto nel soggetto che non risponde adeguatamente, non tollera, o desidera ridurre la terapia farmacologica
Nell’asma bronchiale allergicoin buon controllo clinico e con FEV1 > 70% (in trattamento)ITS sempre nell’ambito di un intervento globale, integrato con terapia farmacologica ed interventi educazionali
In 8 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
In 6 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
MonosensibileVs PolisensibileAbbiamo evidenze di efficacia per tutti i più comuni allergeni
 L’evidenza deriva, perlopiù, da studi su pazienti monosensibili o polisensibili con sintomi correlati ad un singolo allergeneMonosensibileVs PolisensibileScarso beneficio con ITS per acari in soggetti con altre sensibilizzazioni ad allergeni perenniDidier A, Malling HJ, Worm M, Horak F, Jager S, Montagut A et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. JACI 2007;120:1338–1345.Maggiore efficacia di ITS per 2 allergeni (graminacee e betulla) nei soggetti con 2 sensibilizzazioni, rispetto all’ITS singolaBousquet J, Hejjaoui A, Clauzel AM, Guerin B, Dhivert H, Skassa-Brociek W et al. Specific immunotherapy with a standardized Dermatophagoidespteronyssinusextract. II. Prediction of efficacy of immunotherapy. JACI 1988;82:971–977.Effetto comparabile nei soggetti mono- e poli-sensibiliMarogna M, Spadolini I, Massolo A, Zanon P, Berra D, Chiodini E et al. Effectsofsublingualimmunotherapy for multiple or single allergens in polysensitizedpatients. AnnAllergyAsthmaImmunol 2007;98:274–280.
MonosensibileVs PolisensibileNon abbiamo evidenze per limitare l’uso dell’ITS ai soggetti monosensibili.
Il paziente monosensibile o con sintomatologia associata ad un solo allergene è il candidato ideale.
Più che il numero di sensibilizzazioni, è opportuno valutare la loro specifica importanza clinica.L’ITS con miscele di allergeni non è generalmente consigliata!
ComponentResolvedDiagnosise ITS
Component Resolved Diagnosis e ITSStudio su un campione di 80 soggetti polisensibili
  SCIT vs SLITSolo uno studio DBPC head-to-head,          non differenze significativeKhinchi MS, Poulsen LK, Carat F, Andre C, Hansen AB, Malling HJ. Clinicalefficacyof sublingual and  ubcutaneous birch pollen allergen-specificimmunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummystudy. Allergy 2004;59:45–53.Assenza di evidenze…
La scelta deve tenere in considerazione fattori individuali quali compliance, terapia domiciliare vs visite ambulatoriali, terapia sublinguale vs iniezioniIn 6 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
In 3 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS34A quale paziente non proporre l’ITSConclusioni5
Chi non è candidato all’ITS?Pz. conasma bronchiale scarsamente controllato, o comunque FEV1<70%

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La selezione del paziente per l'immunoterapia specifica

  • 1. La selezione del paziente per l’Immunoterapia SpecificaFilippo FassioSOD Immunologia e Terapie Cellulari – AOU Careggi(Direttore Prof. E. Maggi)
  • 2. ITS: introduzione…L’ITS è un metodo per somministrare dosi incrementali di specifici allergeni……a soggetti con sintomi clinici causati da sensibilizzazione IgE-mediata a tali allergeni……al fine di modulare la risposta del sistema immunitario per far acquisire nuovamente tolleranza nei confronti degli specifici allergeni.
  • 3. In 10 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
  • 4. In 10 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
  • 5. ITS: letteratura di riferimento…WHOBousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO Panel Members. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases: a WHO position paper. JACI1998EAACIMalling H. Immunotherapy. Position paper of the EAACI. Allergy 1988AAAAI & ACAAICox L, Li JT, Nelson H, Lockey R. Allergenimmunotherapy: a practiceparametersecond update. JACI 2007WAOCanonica GW, Bousquet J, Casale T, Lockey RF, Baena-Cagnani CE, Pawankar R, et al. Sub-lingual immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. Allergy 2009GINABateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, Gibson P, Ohta K, O'Byrne P, Pedersen SE, Pizzichini E, Sullivan SD, Wenzel SE, Zar HJ.Eur Respir J. 2008ARIABrozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, vanWijk RG, Ohta K, Zuberbier T, Schünemann HJ. JACI 2010Almeno 8 meta-analisi: 2 x SCIT e 6 x SLIT
  • 6. SLIT Position paper WAO (2009):
  • 7. GA2LEN/EAACI pocket guide for SIT (2010):ITS: letteratura di riferimento…
  • 8. In 10 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
  • 9. In 9 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
  • 10. Quando proporre l’ITS: linee guida ARIA?SI
  • 11. Quando proporre l’ITS: linee guida GINASTEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1Opzione principaleScegliere uno:CSI a bassa dose + LABAβ2-agonisti a breve azione al bisognoAggiungere 1 o più:CSI a media dose + LABAScegliere uno:CSI a bassa doseAggiungere in progressione:CSI a alta dose + LABAAnti-leucotrieniAnti-IgE (omalizumab) **Teofilline-LRCS oraliAnti-leucotrieniTeofilline-LRAltre opzioni(in ordine decrescente di efficacia)CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *CSI a dose medio-altaAnti-leucotrieni *Cromoniβ2-agonisti a rapida azione al bisogno ***Programma personalizzato di educazione, controllo ambientale, trattamento comorbilitàImmunoterapia specificaAsma in buon controllo clinico, FEV1 > 70%
  • 12. Quando proporre l’ITS…Nella rinite allergica (moderata-grave intermittente o lieve persistente), soprattutto nel soggetto che non risponde adeguatamente, non tollera, o desidera ridurre la terapia farmacologica
  • 13. Nell’asma bronchiale allergicoin buon controllo clinico e con FEV1 > 70% (in trattamento)ITS sempre nell’ambito di un intervento globale, integrato con terapia farmacologica ed interventi educazionali
  • 14. In 8 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
  • 15. In 6 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
  • 16. MonosensibileVs PolisensibileAbbiamo evidenze di efficacia per tutti i più comuni allergeni
  • 17. L’evidenza deriva, perlopiù, da studi su pazienti monosensibili o polisensibili con sintomi correlati ad un singolo allergeneMonosensibileVs PolisensibileScarso beneficio con ITS per acari in soggetti con altre sensibilizzazioni ad allergeni perenniDidier A, Malling HJ, Worm M, Horak F, Jager S, Montagut A et al. Optimal dose, efficacy, and safety of once-daily sublingual immunotherapy with a 5-grass pollen tablet for seasonal allergic rhinitis. JACI 2007;120:1338–1345.Maggiore efficacia di ITS per 2 allergeni (graminacee e betulla) nei soggetti con 2 sensibilizzazioni, rispetto all’ITS singolaBousquet J, Hejjaoui A, Clauzel AM, Guerin B, Dhivert H, Skassa-Brociek W et al. Specific immunotherapy with a standardized Dermatophagoidespteronyssinusextract. II. Prediction of efficacy of immunotherapy. JACI 1988;82:971–977.Effetto comparabile nei soggetti mono- e poli-sensibiliMarogna M, Spadolini I, Massolo A, Zanon P, Berra D, Chiodini E et al. Effectsofsublingualimmunotherapy for multiple or single allergens in polysensitizedpatients. AnnAllergyAsthmaImmunol 2007;98:274–280.
  • 18. MonosensibileVs PolisensibileNon abbiamo evidenze per limitare l’uso dell’ITS ai soggetti monosensibili.
  • 19. Il paziente monosensibile o con sintomatologia associata ad un solo allergene è il candidato ideale.
  • 20. Più che il numero di sensibilizzazioni, è opportuno valutare la loro specifica importanza clinica.L’ITS con miscele di allergeni non è generalmente consigliata!
  • 22. Component Resolved Diagnosis e ITSStudio su un campione di 80 soggetti polisensibili
  • 23. SCIT vs SLITSolo uno studio DBPC head-to-head, non differenze significativeKhinchi MS, Poulsen LK, Carat F, Andre C, Hansen AB, Malling HJ. Clinicalefficacyof sublingual and ubcutaneous birch pollen allergen-specificimmunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummystudy. Allergy 2004;59:45–53.Assenza di evidenze…
  • 24. La scelta deve tenere in considerazione fattori individuali quali compliance, terapia domiciliare vs visite ambulatoriali, terapia sublinguale vs iniezioniIn 6 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS3A quale paziente non proporre l’ITS4Conclusioni5
  • 25. In 3 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS34A quale paziente non proporre l’ITSConclusioni5
  • 26. Chi non è candidato all’ITS?Pz. conasma bronchiale scarsamente controllato, o comunque FEV1<70%
  • 27. Gravi patologie cardio-vascolari, neoplasie, infezioni croniche rilevanti
  • 28. Utilizzo di beta-bloccanti (anche colliri)
  • 29. Gravidanza (no induzione, si mantenimento)
  • 30. Pz. non in grado di comprendere il razionale, no compliante
  • 31. Bambini < 5 anni di etàIn 3 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS34A quale paziente non proporre l’ITSConclusioni5
  • 32. In 2 minuti cercherò di parlare di…Evidenze e letteratura di riferimento12Quando proporre l’ITSA quale paziente proporre l’ITS34A quale paziente non proporre l’ITSConclusioni5
  • 33. Quale paziente per l’ITS?Paziente con RA o AB allergico in buon controllo clinico, non controindicazioniNon perfettamente controllato con la sola terapia farmacologica (o scarsamente compliante)In grado di comprendere il razionale dell’ITS e motivato ad eseguirla scrupolosamente12345Desideroso di migliorare la sua HR-QoL nel medio-lungo termine e/o di ridurre il consumo di farmaciMonosensibilizzato o con una sensibilizzazione prevalente dal punto di vista clinico