2. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. S
Usia 65 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Status Menikah
Alamat Pademangan Jakarta Utara
Tanggal Masuk RS 23/103/2023
No. RM 01146640
Rujukan -
4. Riwayat penyakit sekarang
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, sejak 1 minggu SMRS pasien
mengeluhkan nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut yang dirasakan pasien terus
menerus, tajam seperti ditusuk-tusuk, diperberat apabila tertekan dan bergerak.
Sebelum merasakan nyeri pada perut kanan bawah, pasien mengaku merasakan
nyeri pada bagian ulu hati disertai dengan mual. Keluhan pasien disertai demam
dan menggigil. Pasien juga mengeluhkan muntah sebanyak 2 kali sejak 5 jam
SMRS
5. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit
sistemik/kronik dan alergi disangkal oleh pasien
Riwayat penyakit dahulu
Riwayatpenyakit KELUARGA
Riwayat penyakit sistemik/kronik dan alergi di dalam anggota keluarga disangkal
oleh pasien
6. ● KU : tampak sakit sedang
● Kesadaran: CM, GCS 15 E4M6V5
● BB: 60kg, TB: 160cm, IMT: 23.4
(overweight)
● TTV:
TD: 140/85 mmHg
N: 85 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 37.5° C
SpO2: 99% on room air
Skala Nyeri : 7/10
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
- Kepala: normochepal, distribusi rambut merata,
tidak mudah dicabut
- Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm, RCL
+/+, RCTL +/+
- Thorax: jejas (-), lesi (-), pergerakan napas simetris
statis dan dinamis, sonor di seluruh lapang paru,
VBS +/+, rh (-), wh (-). S1S2 reg normal, murmur
(-), gallop (-)
- Abdomen: datar, jejas (-), BU (+) 3x/menit, nyeri
tekan (+), nyeri lepas (+), nyeri ketok (+), defans
muskular (-), obturator sign (+), timpani di seluruh
regio abdomen
- Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
7. STatus lokalis
Regio : abdomen kanan bawah
Inspeksi : datar, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) 3x/menit
Palpasi : nyeri tekan Mc.Burney (+), nyeri lepas (+), defans muskular
(-), psoas sign (-), rovsing sign (+), obturator sign (+)
Perkusi : nyeri ketok (+)
12. PEMERIKSAANPENUNJANG
Kesan :
• Jantung tidak membesar
• Aorta elongasi, mediastinum superior tidak melebar
• Trakhea di garis tengah, kedua hilus tidak menebal
• Corakan vaskular kedua paru masih baik
• Tidak tampak infiltrate atau nodul
• Lengkung diafragma dan sinus kostofrenikus normal
• Tulang-tulang yang tervisualisasi baik
16. PEMERIKSAANBNO 3 POSISI
Deskripsi :
- Preperitoneal fat line kanan kiri masih baik
- Psoas line simetris. Kontur kedua ginjal baik
- Distribusi udara usus mencapai pelvis minor proyeksi rectum
- Tidak tampak dilatasi usus maupun penebalan dinding usus
- Tidak tamapak udara bebas ekstra lumen
- Tidak tampak bayangan radioopak di sepanjang tractus urinarius
- Tulang-tulang yang tervisualisasi baik
19. IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. SN
Usia 28 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan PNS
Status Belum Menikah
Alamat Jl. Moncokerto, Utam Kayu Selatan
Tanggal Masuk RS 23 Maret 2023
No. RM 01146XXX
Rujukan -
20. Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS.
Awalnya pasien merasa nyeri pada perutnya 8 hari SMRS. Nyeri dirasakan di sekitar ulu
hati. Nyeri dirasakan tumpul. Keluhan nyeri disertai demam, mual dan muntah serta
penurunan nafsu makan. Pasien muntah 2 kali sejak 6 jam SMRS. 1 minggu SMRS pasien
merasakan nyeri pada perutnya terutama pada bagian kanan bawah. Nyeri dirasakan tajam
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan semakin memberat setiap harinya. Nyeri bertambah
berat jika tertekan dan bergerak. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien didiagnosis TB
Kelenjar dan saat ini rutin konsumsi OAT sejak 1 minggu di RS Premier.
21. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat penyakit
sistemik/kronik lainnya disangkal. Alergi disangkal oleh pasien
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit sistemik/kronik dan alergi di dalam anggota keluarga disangkal
oleh pasien
Riwayatpenyakit Keluarga
22. ● KU : tampak sakit sedang
● Kesadaran: CM, GCS 15 E4M6V5
● BB: 33 kg, TB: 167 cm, IMT: 11,8
● TTV:
TD: 176/128 mmHg
N: 102 x/mnt
RR: 20 x/mnt
T: 37,5 C
SpO2: 99% on RA
Skala Nyeri : 5/10
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis:
- Kepala: normochepal, distribusi rambut merata, tidak
mudah dicabut
- Mata: CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm, RCL
+/+, RCTL +/+
- Thorax: jejas (-), lesi (-), pergerakan napas simetris
statis dan dinamis, sonor di seluruh lapang paru,
VBS +/+, rh (-), wh (-). S1S2 reg normal, murmur (-
), gallop (-)
- Abdomen: distensi (+), jejas (-), nyeri tekan (+),
nyeri lepas (+), nyeri ketok (+), defans muskular (-),
timpani di seluruh regio abdomen, BU (+) 3x/menit.
- Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
23. Status lokalis
Regio : abdomen kanan bawah
Inspeksi : tampak cembung, distensi (+)
Auskultasi : bising usus (+) 3x/menit
Palpasi : nyeri tekan Mc Burney (+), nyeri lepas (+), defans muskular
(-), psoas sign (-), rovsing sign (+), obturator sign (+)
Perkusi : nyeri ketok (+)
24. PEMERIKSAAN PENUNJANG rs premier
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 9.5 11,7-15,5 g/dL
Hematokrit 29 35-47 %
Leukosit 10.20 3.8-10 10^3/μL
Trombosit 724.000 150.000 -
450.000
ribu/μL
25. Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 107 70-140 mg/dL
Natrium 131 135-147 mmol/L
Kalium 4.67 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 98 95-105 mmol/L
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Kimia Klinik
SGOT 18 <35 U/L U/L
SGPT 9 0-41 U/L
