Penanganan nyeri dan resusitasi cairan pada luka bakar

1. REFARAT 1
RESUSITASI CAIRAN DAN
MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN
LUKA BAKAR
DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF
DAN MANAJEMEN NYERI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

2. PENDAHULUAN
 Luka bakar  jenis trauma yang menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi
 Di USA  1,2 juta kasus per tahun dan 50.000
kasus harus mendapatkan penanganan di pusat
luka bakar
 Riset kesehatan dasar Depkes RI 2013, kejadian
luka bakar di Sulsel sebanyak 0,5% dari total
kejadian cedera
 Di RSWS 2006-2009 102 kasus dengan kematian
9,2 %

3. PENDAHULUAN
 Nyeri merupakan gejala yang paling dikeluhkan oleh
pasien luka bakar
 Nyeri pada luka bakar disebabkan oleh:
 Inflamasi jaringan yang disebabkan oleh panas akibat
kerusakan nosiseptor
 Komponen nyeri pada pasien luka bakar :
 Background pain ( nyeri dasar)
 Procedural pain ( nyeri prosedural)
 Breaktrough pain ( nyeri insidentil)

4. PENDAHULUAN
 Nyeri pada luka bakar dapat berupa :
 Nyeri akut somatik  oleh inflamasi jaringan
 Nyeri neuropatik  oleh kerusakan nosiseptor
 Derajatnya ditentukan oleh dalamnya luka bakar :
 Superfisial nosiseptor msh utuhnyeri yang lebih
berat
 Full-Thicknes ( luka bakar yang dalam)  kerusakan
nosiseptor  daerah ini kurang nyeri

5.  Kenyataannya, pasien luka bakar full-thicknes juga
merasakan nyeri yang sama dengan luka bakar
superfisial  daerah full-thicknes dikelilingi oleh daerah
luka bakar yang lebih superfisial
 Stimulus nyeri ini disampaikan oleh nosiseptor serabut C
dan Aδ menuju kornu dorsal medula spinalis

6.  Jika penatalaksanaan nyeri tidak adekuat :
 Memicu respon stres yang merugikan organ vital
lainnya
 Mengganggu siklus tidur yang berperan penting dalam
penyembuhan luka
 Masa penyembuhan lebih lama
 Dapat berlanjut menjadi nyeri kronik

7. DERAJAT LUKA BAKAR
Klasifikasi Kedalaman luka bakar Tampakan klinis Sensasi Penyembuhan
Superfisial;
derajat satu Terbatas pada epidermis Kering dan merah, Sangat nyeri Sembuh spontan
Partial thicknes; Derajat
dua
(2a)Dermal superfisial
(2b)Dermal dalam
Epidermis dan dermis bagian
atas
Epidermis dan dermis dalam
Bulla, lembab, merah,
dan layu
Bulla, basah sampai
kering seperti lilin,
campuran antara putih
keju sampai merah,
Nyeri terhadap
udara atau suhu
Nyeri hanya pada
tekanan
Sembuh spontan
Membutuhkan insisi dan
pencangkokan untuk
mengembalikan fungsi
Full thicknes
Derajat tiga
Derajat empat
Kerusakan epidermis dan
dermis
Otot, fascia, tulang
Putih lilin, kasar
keabuabuan sampai
hitam,
kering dan tidak elastis
Hanya pada tekanan
yang kuat
Hanya pada tekanan
yang kuat
Membutuhkan eksisi
yang komplit ;
pengembalian fungsi yang
terbatas
Membutuhkan eksisi
yang komplit dan
pencangkokan ;
pengembalian fungsi yang
terbatas

9. LUAS LUKA BAKAR
Luas luka bakar berdasarkan rule of nine

10. PATIFISIOLOGI LUKA BAKAR
 Terdapat 3 zona
 Zona koagulasi
batas jaringan nekrosis, irreversibel
 Zona stasis
daerah dengan kebocoran vaskuler, inflamasi dan ggn
perfusi
 Zona hiperemia
Jaringan sehat, hiperemia akibat peningkatan aliran
darah akibat inflamasi

11. PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR
 Perubahan sistemik

12. RESUSITASI CAIRAN
 Penting terutama pada luka bakar > 30% TBSA
 Terapi yang tidak adekuat dapat menyebabkan
syok dan perluasan kerusakan jaringan
 Kristaloid merupakan cairan resusitasi terpilih pada
24 jam pertama
 Koloid pada 24 jam pertama masih kontroversial

13. RESUSITASI CAIRAN

14. RESUSITASI CAIRAN
 Formula Parkland (Baxter) merupakan formula
yang paling luas dipakai
 Berbasis kristaloid RL dengan jumlah 4 ml/Kg/%
TBSA dalam 24 jam pertama
 Pasien dengan luka bakar mayor, mendapatkan
inisial resusitasi dengan jumlah cairan yang masif
 Sebuah studi yang menghitung kecukupan
resusitasi berdasarkan PAC dan TEE
menggunakan formula parkland, didapatkan
suboptimal pada 12 jam pertma, dan kembali
kenormal pada 24 jam berikutnya

15. RESUSITASI CAIRAN
 Penelitian terbaru mencari formula kombinasi
kristaloid dengan plasma, albumin ataupun saline
hipertonik
 Tujuannya mengurangi jumlah kristaloid yang
terbukti meningkatkan tekanan intraabdomen pada
luka bakar mayor

16. RESUSITASI CAIRAN
 Chocran dkk thn 2007 meneliti penambahan
albumin pada luka bakar >20%, mendapatkan efek
protektif albumin terhadap mortalitas
 Park dkk th 2012 membandingkan RL+ koloid
sintetik dengan RL+albumin, didapatkan penurunan
mortalitas, lama ventilasi mekanik, dan kejadian
kompatemen abdomen pada kelompok albumin
 Terbaru thn 2014, Navickis dkk dalam studinya
menemukan penurunan angka kompartemen
abdominal sindrom pada kelompok albumin

17. RESUSITASI CAIRAN
 Penggunaan saline hipertonik, plasma, atau
albumin dapat menurunkan jumlah kristaloid pada
resusitasi awal dan menurunkan kejadian
abdominal kompartemen sindrom cairan ini dapat
diberikan pada resusitasi luka bakar
 Namun studi lebih lanjut tentang jumlah dan cara
pemberiannya masih diperlukan

18. PATOFISIOLOGI NYERI PADA LUKA BAKAR
 Sel somatik (kulit)  rusak akibat cedera panas
merangsang thermoreseptor dan mekanoreseptor
 Pelepasan mediator inflamasi (histamin, leukotrin,
bradikinin, prostaglandin)
 Dihantarkan oleh serabut C dan Aδ ke medula
spinalis (kornu dorsal)

19.  Terjadi hiperalgesia primer dan sekunder
 Hiperalgesia primer : penurunan ambang batas nyeri
daerah yang cederarangsangan yang normalnya tidak
nyeri dirasakan sebagai nyeri
 Hiperalgesia sekunder : peningkatan sensitifitas
jaringan sekitar luka yang disebabkan oleh sensitasi
sentral di medula spinalis
 Prosedur yang berulang menyebabkan hiperalgesia
ini bertahan lebih lama

20.  Semakin luas luka bakar  semakin nyeri
 Luka bakar terdiri dari gabungan luka yang full-
thicknes dan yang lebih superfisial  semua
pasien luka bakar merasakan nyeri dan perlu
mendapatkan penatalaksanaan yang adekuat

21. SELAMA PERAWATAN
Terdapat 3 sumber nyeri selama perawatan :
 Nyeri dasar (background pain) : nyeri yang tetap
ada sepanjang hari, terjadi akibat proses inflamasi
jaringan
 Nyeri insidentil (breaktrough pain): nyeri yang
muncul tiba tiba dengan durasi singkat, sering
dipicu oleh pergerakan atau menurunnya kadar
analgetik yang mengontrol background pain
 Nyeri prosedural (procedural pain) : nyeri yang
intens dan tajam, terjadi saat perawatan seperti
debridement, pergantian perban, atau fisioterapi

22. BACKGROUND PAIN
 Background pain dirasakan sebagai nyeri terbakar
atau menusuk dengan intensitas yang konstan
sepanjang hari.
 Derajat background pain bervariasi sesuai dengan
luas luka bakar, derajat luka bakar, juga
dipengaruhi oleh tingkat kecemasan pasien

23. BREAKTROUGH PAIN
 Breaktrough pain dirasakan sebagai nyeri transient
yang memberat, terjadi saat istirahat.
 Biasanya dipicu oleh pergerakan
 Juga disebabkan oleh menurunnya dosis analgetik
yang diperlukan untuk mengontrol background pain

24. PROCEDURAL PAIN
 Terjadi saat prosedur perawatan luka, pergantian
perban, atau fisioterapi
 Terasa sebagai nyeri yang menusuk terbakar
dengan intensitas yang tinggi
 Dapat dirasakan selama prosedur hingga beberapa
menit sampai beberapa jam setelah prosedur
 Merupakan sumber nyeri hebat jika tidak
mendapatkan terapi yang adekuat
 Derajatnya juga berkorelasi dengan tingkat
kecemasan pasien

25. EVALUASI NYERI LUKA BAKAR
 Pada pasien dewasa, menggunakan VAS atau
NRS dengan skala 1-10
 Penting melakukan evaluasi, untuk mengekskalasi
kebutuhan analgetik
Tidak
nyeri
Nyeri
ringan
Nyeri sedang Nyeri berat

26. EVALUASI NYERI PADA ANAK
 Skor FLACC
Nilai : 0= tidak nyeri; 1-3 : Nyeri ringan; 4-6: nyeri sedang; 7-10: nyeri berat

27. EVALUASI NYERI PADA ANAK
 Skala Faces Wong-baker
Tidak
nyeri
Sedikit
nyeri
Agak
menganggu
Mengganggu
aktifitas
Sangat
menggangu
Tidak
tertahankan

28. PENATALAKSANAAN NYERI PADA LUKA BAKAR
 Penatalaksanaan nyeri yang tidak adekuat masih
merupakan masalah yang sering dihadapi  tidak
ditangani dengan baik dapat berlanjut menjadi nyeri
kronik.
 Meliputi nyeri background, nyeri procedural dan
nyeri breaktrough
 Sering disertai dengan dengan nyeri neuropatik

29. TATALAKSANA FARMAKOLOGI
 Acetaminofen
 NSAID (non selektif/selektif cox 2)
 Opioid
 Ketamin
 Antikonvulsan
 Benzodiazepine
 α2 agonis

30. ACETAMINOFEN (PARACETAMOL)
 Acetaminofen memberikan efek analgetik melalui
penghambatan sintesis prostaglandin
 Keuntungan : dapat mengurangi kebutuhan
analgetik opioid
 Efek samping yang lebih ringan dari NSAID lainnya
 Hepatotoksik pada pemberian dosis tinggi (>4000
mg/24jam)
 Diberikan dengan dosis 10 – 20 mg/kgBB/ kali
pemberian dengan dosis maksimum 3000
mg/24jam

31. NSAID
 Dapat mengurangi kebutuhan penggunaan opioid
20-30%
 Mengurangi nosisepsi dengan efek penghambatan
prostaglandin
 Efek samping (non selektif ): dispepsia, mual
hingga ulkus gaster, gangguan agregasi trombosit
dan nefrotoksik

32. NSAID
 Terpilih COX 2 selektif inhibitor dibanding non
selektif
 COX 2 memiliki beberapa keunggulan dibanding
non selektif NSAID :
 Komplikasi gastrointestinal yang lebih rendah ( mual,
muntah, dispepsia, ulkus gaster)
 Tidak menyebabkan gangguan aggregasi
trombosittidak memicu perdarahan

33. PARACETAMOL DAN NSAID
Obat
Dosis dewasa
(mg, po)
Interval
(jam)
Dosis maks./hari
(mg)
Aspirin
Paracetamol
500 – 1000
500 - 1000
4 –6
6– 8
6000
4000
NSAIDS
Non selektif COX inhibitor
Ibuprofen
Naproxen
Indomethacin
Asam mefenamat
Piroksikam
Ketoprofen
Diclofenac
Ketorolac
Selektif COX 2 inhibitor
Celecoxib (cth celebrex)
Parecoxib (cth Dynastat)
200 – 400
500 lalu 250
25
500 lalu 250
10
50
50 – 100
30 – 60
100
40
6– 8
12
8 – 12
8
12-24
8– 12
8–12
8
12
12- 24
3200
1250
150
1000
30
300
200
150
400
80

34. OPIOID
 Analgetik utama dalam penanganan luka bakar
 Dapat diberikan melalui jalur intravena kontinyu,
oral, atau transdermal
 Morfin, Fentanyl, Oxycodone
 Dosisnya dititrasi berdasarkan tingkat nyeri
 Efek samping :
 Menyebabkan mual, muntah, pruritus, konstipasi,
sedasi sampai depresi napas (tergantung dosis)
 Dapat menginduksi hiperalgesia

35. OPIOID
MORFIN
 Tersedia dalam bentuk :
 Tablet oral tersedia dalam bentuk lepas lambat 
tablet MST 5,10, dan15mg  diberikan setiap 12 jam
 Injeksi iv
 Dosis inisial bolus 2-10 mg/iv
 Dilanjutkan 0,03 - 0.15 mg/kg/jam sebagai infus kontinyu

36.  Dosis inisial untuk anak adalah 0,1 mg/kgbb/iv
 Dilanjutkan dengan dosis 0,03-0,15 mg/kgbb/jam iv
kontinyu

37. OPIOID
FENTANYL
 Tersedia dalam sediaan injeksi iv dan transdermal patch
 Diberikan inisial bolus 0,5-1mcg/kgbb/iv
 Dilanjutkan 0,5 mcg/kg sampai 1,5 mcg/kg/jam infus
kontinyu
 Transdermal patch (durogesic patch) tersedia dalam
dosis 12,5 mcg/jam dan 25 mcg/jam
 Transdermal patch: mencapai kadar plasma puncak
setelah 8-12 jam ditempelkan dan memberikan efek
analgesia selama 72 jam

38.  Dosis inisial untuk anak adalah 1-2 mcg/kgbb/iv
 Dilanjutkan dengan dosis 0,5-1,5 mcg/kgbb/jam iv
kontinyu

39. OPIOID
Oxycodone
Tersedia dalam bentuk
 Tablet oral
lepas cepat (5, 15, 30 mg)  diberikan mulai 5 mg setiap
4-6 jam
lepas lambat (10, 20, 40 mg) diberikan mulai 10 mg
setiap 12 jam
 Injeksi IV
 Diberikan inisial bolus 2 mg intravena
 Dilanjutkan 0,02-0,03 mg/kgbb/jam sebagai infus kontinyu

40.  Dosis anak tablet oral oxycodone adalah 0,05-0,15
mg/kgbb diberikan setiap 4-6 jam

41. KETAMIN
 Antagonis non-kompetitif reseptor NMDA
 Digunakan untuk mengatasi procedural pain pada
dosis subanestetik
 Keuntungan :
 Tidak menyebabkan depresi napas
 Dapat mengatasi Opioid induced hyperalgesia
 Efek samping :
 Memiliki efek halusinasi dan dapat dikurangi dengan
kombinasi dengan benzodiazepine
 Hipersalivasi
 Dosis  0,2 mg/kg sampai 0,5 mg/kg bolus iv
 50 – 300 mcg/kgbb/iv/jam sebagai infus kontinyu

42. BENZODIAZEPINE
 Kecemasan terbukti menambah tingkat nyeri dan
kebutuhan analgetik
 Keuntungan :
 mengurangi kecemasan  mengurangi intensitas nyeri
dan kebutuhan opioid
 Mengatasi efek halusinasi ketamin
 Pemberian anxiolitik kerja singkat atau sedang
dikombinasikan dengan opioid terbukti menurunkan
kebutuhan opioid
 Efek samping : memiliki efek depresi kardiovaskular
dan respirasi minimal

43. BENZODIAZEPINE
 Lorazepam dan midazolam merupakan obat yang
sering digunakan
 Midazolam  dosis 0,01 mg/kg sampai 0,1 mg/kg
bolus intravena
 Lorazepam tersedia dalam bentuk tablet oral
dengan dosis 0,05 mg/kgbb

44. Α2 - AGONIST
 Clonidine dan dexmedetomidine merupakan obat
yang lebih sering digunakan
 Dexmedetomidine lebih selektif terhadap α2 dari
clonidine
 Keuntungan :
 Memiliki efek analgesia dan sedasi, tanpa depresi napas
 Efek samping :
 sedasi, bradikardi dan kering pada mulut.

45.  Kombinasi dengan ketamin memberi hasil lebih
baik dari ketamin sendiri atau kombinasi ketamin
midazolam
 Dosis :
 Dexmedetomidine  dosis 1mcg/kg/iv loading selama
10 menit, diikuti infus kontinyu 0,2-0,7 mcg/kg/jam
 Clonidine diberikan dengan dosis 1-3 mcg/kgbb bolus
intravena, dapat diikuti infus kontinyu 1-2 mcg/kgbb/jam

46. ANTI KONVULSAN
 Gabapentin dan pregabalin sering digunakan pada
nyeri neuropatik akibat luka bakar
 Intensitas nyeri dan konsumsi opioid berkurang
dengan pemberian gabapentin
 Gabapentin diberikan 300 mg/24 jam diberikan per
8 jam per oral
 Dititrasi sampai 3600 mg/24 jam dengan 3 dosis
terbagi
 Pregabalin diberikan dengan dosis 150 mg sampai
600 mg/24 jam diberikan setiap 12 jam

47. NYERI BACKGROUND
 Nyeri yang terus menerus yang disebabkan oleh
rangsangan nosiseptor akibat kerusakan jaringan
 Terjadi pada saat istirahat
 Terapi dengan multimodal analgesia
 Acetaminofen + NSAID
 Opioid  Morfin, Fentanyl, Oxycodone
 Ketamin dosis sub anestesi + anxiolitik

48. NYERI BACKGROUND
 Opioid merupakan terapi utama
 Fentanyl : bolus 0,5-1 mcg/kgbb, dilanjutkan 0,5-1,
mcg/kgbb/jam iv kontinyu
 Morfin : bolus 2-3 mg iv, dilanjutkan 0,03-0,15 mg/kgbb
iv kontinyu
 Oxycodone : bolus 2 mg/iv, dilanjutkan 0,02-0,03
mg/kgbb/jam iv kontinyu
 Paracetamol 10-20 mg/kgbb/kali pemberian, 3-4
kali sehari + opioid  mengurangi kebutuhan
opioid

49. NYERI BACKGROUND
 Jika terjadi OIH, ketamin dapat dipakai
 Ketamin : 0,2-0,5 mg/kgbb/iv diikuti infus kontinyu 50-
300 mcg/kgbb/jam
 Dikombinasikan dengan midazolam 0,01-0,1
mg/kgbb/jam untuk mengatasi efek halusinasi
 Dapat juga dikombinasikan dengan dexmedetomidine
0,2-0,7 mcg/kgbb/jam

50. NYERI PROSEDURAL
Nyeri akibat prosedur perawatan debridement,
ganti perban, fisioterapi
 Dosis subanestetik ketamin  0,2-0,5 mg/kgbb/iv
dapat menghasilkan analgesia 10-30 menit.
Kombinasi dengan midazolam 0,01-0,1 mg/kgbb/iv
mengurangi efek disosiatif ketamin
 Opioid bolus dapat ditambahkan untuk mengatasi
nyeri prosedural
 Morfin : Dititrasi mulai 2-10 mg bolus iv
 Fentanyl : Dititrasi mulai 0,5-1 mcg/kg/ bolus iv
 Oxycodone : Dititrasi mulai 2 mg bolus iv
 Pemilihan obat berdasarkan luasnya prosedur yang
dilakukan dan penilaian individu

51. NYERI BREAKTROUGH
 Nyeri yang muncul tiba tiba, saat istirahat
 Biasanya dipicu oleh pergerakan atau menurunnya
konsentrasi analgetik untuk mengatasi background
pain
 Diatasi dengan pemberian bolus opioid 10%
sampai 20% total dosis pemeliharaannya

52. NYERI NEUROPATIK
 Terjadi krn adanya kerusakan jaringan saraf perifer
 25% sampai 36% pasien luka bakar menunjukkan
gejala nyeri neuropatik
 Muncul akut setelah terjadinya cedera
 Dapat menjadi kronik bahkan setelah luka telah
sembuh

53.  Gabapentin dan pregabalin telah digunakan pada
nyeri neuropatik lainnya
 Gabapentin diberikan mulai dari 300 mg/ 24jam
dosis terbagi, jika perlu dianaikkan sampai 3600
mg/ 24 jam dalam 3 dosis terbagi pada pasien
dengan fungsi ginjal yg normal
 Pregabalin diberikan dengan dosis harian 150mg
sampai 600 mg/24 jam dalam 2 dosis terbagi

54. RINGKASAN
 Luka bakar menyebabkan mortalitas dan morbiditas
jika tidak ditangani dengan baik
 Resusitasi cairan menggunakan formula parkland
dengan kristaloid sebagai pilihan resusitasi 24 jam
pertama
 Ringer laktatmerupakan kristaliod pilihan pada
formula parkland

55. RINGKASAN
 Penanganan nyeri pada luka bakar sangat penting
 jika tidak tertangani dengan baik akan
menyebabkan :
 Respon stress yang dapat mengganggu fungsi organ
lainnya
 Kecemasan yang dapat mengganggu siklus tidur dan
berperlambat proses penyembuhan luka
 Dapat berkembang menjadi nyeri kronik

56. RINGKASAN
 Penanganan nyeri dengan strategi multimodal
analgesia dengan manfaat :
 Menghambat nyeri dari berbagai jalur perjalanan nyeri
(perifer dan sentral)
 Mengurangi kebutuhan dosis analgetik opioid
 Efek samping yang lebih rendah dibandingkan terapi
satu jenis obat
 Penilaian nyeri harus selalu dilakukan setiap
pergantian jaga untuk mencapai terapi yang optimal