Multimodal analgesia

1. Oleh: dr. Slamet Hadi Santoso
Pembimbing
dr Taufiq Agus Siswagama, Sp.An, KMN
MULTIMODAL ANALGESIA
Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
RSUD dr. Saiful Anwar Malang
2021

2. • Menurut International Association for Study of Pain (IASP) nyeri adalah pengalaman sensoris
subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan, yang didapat terkait dengan kerusakan
jaringan yang nyata, berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan
• Nyeri dibagi menjadi 2, yaitu nyeri akut dan nyeri kronis
• Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO), jumlah pasien nyeri bedah telah mening
kat dari tahun ke tahun, dengan 140 juta pasien di seluruh dunia atau sekitar 1,9% pada 2011 dan
148 juta pada 2011.
• Tatalaksana nyeri dibagi menjadi 2, yaitu terapi farmakologis dan non farmakologis.
• Konsep multimodal analgesia diperkenalkan di akhir 1990-an sebagai teknik untuk meningkatkan
efek analgesia dan mengurangi efek samping akibat penggunaan opioid.
• Multimodal Analgesia yang sedang dikembangkan saat ini melibatkan penggunaan lebih dari satu
macam obat analgetik.
Pendahuluan
(Adiyani, 2019).

3. Fisiologi Nyeri
Transduksi
Proses dimana suatu rangsang nyeri
(noxious stimuli) diubah menjadi
suatu aktifitas listrik pada ujung-ujung
saraf sensoris.
Pressure
Heat
Chemical
TRANSDUCTION
(Dharmono, 2017)

4. Fisiologi Nyeri
Transmisi
Proses perambatan suatu impuls
nyeri melalui serabut saraf sensoris
menyusul proses transduksi.
TRANSMISSION
(Dharmono, 2017)

5. Fisiologi Nyeri
Modulasi
Merupakan interaksi antara system
analgesik endogen (endogen opioid,
seretonergik dan noradrenergik) dengan
input nyeri yang masuk ke kornu posterior.
MODULATION
(Dharmono, 2017)

6. Fisiologi Nyeri
Persepsi
Hasil akhir dari proses interaksi yang
kompleks dan unik yang dimulai dari
transduksi, transmisi & modulasi yang
menghasilkan persepsi nyeri yang amat
subyektif
Pain
Perception
Brain
PERCEPTION
(Dharmono, 2017)

7. Mekanisme Nyeri
(Dharmono, 2017)

8. Spinothalamic
tract
Peripheral
nerve
Dorsal Horn
Dorsal root gangli
on
Pain
Modulasi
Transduksi
Ascending
input
Descending
modulation
Peripheral
nociceptors
Trauma
Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
Persepsi
Transmisi
Mekanisme Nyeri
(Dharmono, 2017)

9. Pain Pathway
( David Klemm, 2002)

10. Nyeri Kronik
Hiperalgesia Allodinea
Peranan Plastisitas pada Nyeri Kronik
Kerusakan
Nyeri Akut
Penyembuhan dengan Plastisitas
Penyembuhan Normal
Pembebasan Nyeri
Adapted from Marcus DM. Am Fam Physician. 2000;61:1331-1338.

11. Sensitization
Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.
Kerusakan
Pain
Intensity
10
8
6
4
2
0
Stimulus Intensity
Respon nyeri normal
Allodynia
Hyperalgesia
Hyperalgesia—peningkata
n rangsangan nyeri terha
dao stimulus noxious
Allodynia—nyeri yang diha
silkan dari stimulus nonny
eri yang sebenarnya nor
mal

12. Berdasarkan patofisiologi
– Nyeri nosiseptive
• Nyeri somatic
• Nyeri visceral
– Nyeri neuropatic
– Kombinasi
Berdasarkan lama nyeri
– Nyeri akut
– Nyeri kronik
Klasifikasi Nyeri

13. Pilihan terapi : terapi topical, NSAID, asetaminofen, opioid, anestesi local dan
anestesi local intraspinal

14. Disebabkan oleh kerusakan atau perubahan patologis sistem saraf
perifer atau saraf sentral.
Penyebab : trauma, inflamasi, penyakit metabolik (diabetes), infeksi
(herpes zoster), tumor, toksin dan penyakit neurologi primer.
Nyeri ini sering digambarkan dengan rasa elektrik, rasa terbakar, mati
rasa/kebas, rasa gatal dan rasa tidak nyaman.
Pilihan terapi : antikonvulsan dan antidepresan.
Resisten terhadap opioid
Nyeri Neuropatik

15. Nyeri yang baru terjadi dan kemungkinan tidak
berlangsung lama.
– Bisa diidentifikasi
– Umumnya adalah nociceptive tetapi bisa juga neuropathic
– Penyebab : trauma, pembedahan, persalinan, prosedur medik,
kondisi akut penyakit
– Bila tidak dikelola dengan baik bisa jadi nyeri kronik
Nyeri Akut

16. • Nyeri akut
• Diawali dengan trauma operasi dan inflamasi, biasanya diakhiri dengan
penyembuhan luka
• Biasanya keadaan lebih buruk pada beberapa hari
pertama operasi “Sembuh dengan sendirinya”
Nyeri Post Operasi

17. • Nyeri yang berlangsung lama setelah terjadi penyembuhan cedera
atau kerusakan jaringan
– penyebabnya tidak jelas bisa diidentifikasi.
• Disebut juga “persistent pain”
• Bisa nociceptive, neuropathic atau kombinasi.
• Penyebab : bisa trauma, pembedahan, keganasan, arthritis,
fibromyalgia, neuropathy
• Pemberian segera analgetika adekuat perioperative dapat
mengurangi kekerapan terjadinya nyeri kronik.
Nyeri Kronik

18. Chronic pain was once defined as pain that extends 3 or 6 month
s beyond onset or beyond the expected period of healing

19. PAIN
PERSISTING
PHYSICAL
DETERIORATION
(eg. muscle wasting,
joint stiffness)
FEELINGS OF
DEPRESSION,
HELPLESSNESS,
IRRITABILITY
SIDE EFFECTS
(eg. stomach problems
lethargy, constipation)
© M K Nicholas PhD
Pain Management & Research Centre
Royal North Shore Hospital
St Leonards NSW 2065
AUSTRALIA
EXCESSIVE
SUFFERING
& DISABILITY
Problem Chronic Pain
Influence of workplace, home
, treatment providers
CHRONIC PAIN SYNDROME
REDUCED
ACTIVITY
UNHELPFUL
BELIEFS &
THOUGHTS
REPEATED
TREATMENT
FAILURES
LONG-TERM
USE OF ANALGESIC,
SEDATIVE DRUGS
LOSS OF JOB, FINANCIAL
DIFFICULTIES, FAMILY
STRESS

24. Multimodal Analgesia
Analgesia multimodal menggunakan dua atau lebih obat analgetik yang memiliki
mekanisme kerja yang berbeda untuk mencapai efek analgetik yang maksimal tanpa di
jumpainya peningkatan efek samping dibandingkan dengan peningkatan dosis pada
satu obat saja.
Analgesia multimodal selain harus diberikan secepatnya (early analgesia), juga harus
disertai dengan inforced mobilization (early ambulation) disertai dengan pemberian nut
risi nutrisi oral secepatnya (early alimentation).
(Meliala, 2018)

25. Terapi Farmakologis
(Santoso, 2004)

26. Terapi Farmakologis
(Santoso, 2004)

27. Terapi Non Farmakologis
Relaksasi
Metode ini menggunakan pendidikan dan latihan pernafasan dengan
prinsip dapat mengurangi nyeri dengan cara mengurangi sensasi nyeri
dan mengontrol intensitas reaksi terhadap nyeri, relaksasi dapat
dilakukan dengan cara ciptakan lingkungan yang tenang, tentukan
posisi yang nyaman, konsentrasi pada suatu obyek atau bayangan
visual, dan melepaskan ketegangan (Smeltzer, 2013).

28. Terapi Non Farmakologis
Distraksi
Distraksi merupakan tindakan yang memfokuskan perhatian
pada sesuatu selain pada nyeri misalnya menonton film.
Distraksi diduga dapat menurunkan persepsi nyeri dengan
menstimulasi sitem kontrol desendens yang mengakibatkan
lebih sedikit stimuli nyeri yang ditransmisikan ke otak
(Smeltzer, 2013).

29. Terapi Non Farmakologis
TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)
TENS merupakan salah satu teknik pengendalian nyeri non farmakologik
karena teknik tersebut menyebakan pelepasan endorphin, seperti
penggunaan placebo (substansi Inert). Efek placebo timbul dari produksi
alamiah (endogen) endorfin dalam dalam sistem kontrol desenden. Efek
ini merupakan respon fisiologis sejati yang dapat di putar balik oleh
nalokson, suatu antagonis narkotik (Smeltzer, 2013).

30. Terapi Non Farmakologis
Terapi Es
Terapi es dapat menurunkan prostaglandin yang memperkuat sensivitas
reseptor nyeri dan subkutan lain pada tempat cedera dengan
menghambat proses inflamasi.(Smeltzer, 2013).
Ada beberapa teknik pijatan yang dapat dilakukan yaitu, remasan pada
otot bahu, selang seling tangan memijat punggung dengan tekanan
pendek, cepat dan bergantian tangan, petriasi dengan menekan
punggung secara horizontal kemudian pindah tangan dengan arah yang
berlawanan dengan mengguakan gerakan meremas, tekanan menyikat
secara halus tekan punggung dengan menggunakan ujung-ujung jari
untuk mengakhiri pijatan (Smeltzer,2001).
Massage (pijatan)