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Parkinson disease pain and surgery
- 3. Dorsey ER et al. JAMA Neurol. 2018;75:9-10. ６９０万人 １４２０万人 パーキンソン病患者数の爆発的増加
- 4. • 超高齢社会において，パーキンソン病の 診療は避けて通れない． • パーキンソン病は，痛みを呈する神経難病 である！ • パーキンソン病の特徴と痛み，手術時の 対処について理解する． 認識すべきことと本講演の目的
- 6. 運動 症状 概 略 • ４大症状 • 進行期の症状 • 姿勢異常
- 8. 安静時振戦
- 12. 歩行時の診察ポイント 1. 手の振戦 2. 歩幅（小歩症） 3. 手の振り（左右差） 4. すくみ足 5. 突進現象 6. 逆説的歩行
- 13. Lancet Neurol 14;768-778, 2015
- 14. N Engl J Med 2010; 362:e46
- 18. 大事な左右差とその変化
- 20. 進行期の症状 1. 四肢のジストニア 2. 体幹のジストニア 3. L-DOPA治療に伴う運動合併症
- 21. １．四肢のジストニア ➔ 変形・拘縮 1. 線条体性手 2. 線条体性足趾 ジストニア（筋トーヌスの異常）により 特有の肢位が見られる
- 22. 線条体性手（Striatal hand） 発症側に多い，屈曲，拘縮 ただし発症10年以内の拘縮はまれ The Lancet Neurology 2005 4, 423-431
- 23. The Lancet Neurology 2005 4, 423-431 重症例
- 24. 線条体性足趾（Striatal toe） Babinski 徴候と 鑑別を要する 長母趾伸筋の ジストニア The Lancet Neurology 2005 4, 423-431
- 25. 重症例 The Lancet Neurology 2005 4, 423-431 これらの変形・拘縮はリウマチ疾患と誤診されうる
- 26. ２．体幹のジストニア ➔ 姿勢異常 a) Camptocormia b) 首下がり c) Pisa 症候群
- 27. a) Camptocormia ギリシア語 Kamptos = bend（曲がる） Kormia = trunk（体幹） 骨あるいは脊柱筋には 異常はみられないことが前提
- 29. 機序： 頸部屈筋群のジストニア 鑑別： 頸部伸筋群の筋力低下（MG，筋炎，ALS） b) 首下がり（Drop head syndrome）
- 31. c) Pisa 症候群 非対称性の筋収縮，筋肥大 Neurol Clin Pract 9;74-82, 2019
- 32. ３．L-DOPAによる運動合併症 a) ジスキネジア b) Wearing off 現象
- 36. 非運動 症状 （痛み） 概 略
- 39. パーキンソン病に伴う痛み 1. 侵害受容性痛 筋強剛，ジストニアや四肢の変形に伴う痛み 2. 神経障害性痛 末梢/中枢の機能異常による病的な痛み 3. その他 レストレスレッグス症候群，アカシジア
- 40. パーキンソン病の腰痛外来 （整形外科＋神経内科） Watanabe K, et al. Int Orthop. 2015;39:2433-8. Watanabe K, et al. J Orthop Sci. 2017;22:16-21.
- 42. 患者背景対 象 男性：女性 24:20 年齢 68.7 歳（55-85） 罹病期間 11.0±10.1年 UPDRS※ 17.1±11.6 腰痛を有するPD患者44例 ※統合パーキンソン病評価スケール
- 45. 患者背景腰痛の出現時期はさまざま 腰痛が先 20名 PDが先 20名 同時 4名 腰痛発症年齢 55.8±13.9歳 PD発症年齢 57.7±13.7歳
- 48. 患者背景オフやジスキネジアは腰痛を増悪する Wearing off 現象 • 21名 • 9名が増悪 (43%) ジスキネジア • 8名 • 2名が増悪 (25%) 抗パーキンソン 病薬 • 43名 • 11名で改善 （26％） 逆にパーキンソン症状の治療は腰痛を改善する
- 51. 患者背景骨密度・骨代謝マーカー 骨密度(腰椎) 0.908 g/cm2 (T score -1.0) 骨密度(大腿骨) 0.633 g/cm2 (T score -1.5) 血中NTX 16.9± 6.4 nmolBCE/L↑ 尿中NTX 58.6± 45.7 nmolBCE/mmol･Cr↑ Intact PTH 46.0±15.8 pg/mL ucOC 6.32 ± 5.74 ng/mL ↑ 25(OH)D 53.2±16.0 nmol/L ↓ Vit K・D欠乏 骨吸収優位 骨密度軽度低下
- 52. ① Sagittal vertical axis 120.2mm （-7～326） ② TK (T5-12) 28.4° （3～56） ③ TLK (T10-L2) 12.1° (-14～49) ④ LL (T12-S1) -24.0° (-54～29) マイナス：前弯，プラス：後弯 SVA T12 T5 L2 T10 C7 lumbar lordosisthoracolumbar kyphosis PI PT SS thoracic kyphosis ⑤ PI 50.1°（28～77） ⑥ PT 24.6°（3～49） ⑦ SS 26.8° (7～43) ⑧ PI-LL 26.4°(-8～80) 患者背景脊柱変形（矢状面）
- 53. • 体幹の前傾が強い • 腰椎の生理的前弯は減少 • 胸腰椎の生理的後弯は増加 • 可動域（ROM）が低下 患者背景脊柱変形の特徴
- 54. 患者背景Visual analog scale：VAS (10点法) 5.7 4.9 3.5 0 2 4 6 8 10 腰痛 下肢痛 下肢しびれ 耐え難い症状 症状なし
- 56. 62.4 26.2 25.1 18.4 13.1 24.8 19.5 24.3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 運 動 能 ADL 情 緒 安 定 性 烙 印 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 身 体 的 不 具 合 社 会 的 支 え 認 知 患者背景Parkinson’s Disease Questionnaire(PD)-39 良好 不良 QOLが低い QOLが高い
- 59. 痛みに対する治療（既報）
- 60. • 鎮痛剤は一般に無効． • オフ症状の改善（PDの十分な治療）は 有効なことがある． • 脳深部刺激療法や脊髄後索刺激療法 が有効な症例が報告されている． 患者背景痛みに対する治療（既報）
- 61. 患者背景脊髄刺激療法（Th8） • 痛みは術直後に VAS 10から 2 に著明に改善した． • Camptocormiaも徐々に改善した． 開始前 11日後 29日後 Akiyama H et al. BMC Neurol 2017;17, 148
- 65. PDと手術 1. PD → 手術 2. 手術 → PD
- 67. ①開腹手術：入院期間・死亡率↑ PD患者 非PD患者 開腹手術 （腸切除，胆嚢摘出，前立腺切除） PD群で入院期間↑，死亡率↑ Pepper PV, et al. J Am Geriat Soc 47:967-972, 1999 234名 40,979名 米国 さらに
- 68. PDは合併症リスクを増加する オッズ比 P値 誤嚥性肺炎 3.8 < 0.001 術後せん妄 2.6 0.009 低血圧 2.5 0.044 尿路感染症 2.0 < 0.001 Pepper PV, et al. J Am Geriat Soc 47:967-972, 1999
- 69. PD患者 非PD患者 さまざまな手術 PD群で術後の転倒が多い Mueller MC, et al. Langenbeck’s Arch Surg 394:511-515, 2009 51名 51名 ②さまざまな手術：術後の転倒↑ ドイツ
- 70. 転倒リスクが高い *P<0.05 Mueller MC, et al. Langenbeck’s Arch Surg 394:511-515, 2009
- 72. 2. 手術がPDに及ぼす影響 手術 ① 抗パ薬中止による合併症 ② Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome （PHS；以前の悪性症候群） とくに消化管手術
- 75. PHSの臨床所見 発熱（38℃以上） パーキンソニズム増悪 意識障害 幻覚 自律神経症状 （血圧変動，頻脈，発汗，尿失禁） 構音障害，嚥下障害 Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.
- 76. PHSの誘因 Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40. 1. 抗パ薬の中止・減量 2. 感染 3. 食欲低下 4. 嚥下障害 5. 明らかな誘因なし
- 77. PHSの危険因子 Ueda M, et al. Neurology. 1999;52:777-81. 1. PDが重症 2. L-ドパ内服量が多い
- 78. PHSの予後は極めて不良 死亡率 後遺症 4% 31% Takubo et al. Parkinsonism Relat Disord 9; S31-41, 2003 99 エピソード （93人）
- 79. 検査所見 CK 上昇 白血球増多 肝機能障害 代謝性アシドーシス Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40. 合併症 急性腎不全 横紋筋融解症 誤嚥性肺炎 深部静脈血栓症 肺塞栓症 DIC 呼吸不全 PHSの検査所見・合併症
- 80. PHSの治療 ① • L-DOPA（経鼻胃管，静注） • ドパミンアゴニスト ブロモクリプチン （パーロデル®；7.5-15.0 mg，分3） ロピニロール （レキップ®；1-2 mg，分3） プラミペキソール （ビ・シフロール®；0.18-0.36 mg，分3） ロチゴチン （ニュープロパッチ®；2-4 mg/日） アポモルフィン （アポカイン®皮下注；1.0-2.0mg/時） Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.
- 81. 全身管理 輸液，解熱剤，冷却 筋強剛が高度 ダントロレン（ダントリウム®；10mg/kg，分3）静注 合併症 感染 ⇒ 抗菌薬 呼吸不全 ⇒ 人工呼吸器管理 急性腎不全 ⇒ 人工透析 Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40. PHSの治療 ②
- 84. ① 術前管理 1. 医師間の連携を良くする 2. 患者さんの不安に対処する 3. 注意すべき薬剤を知る
- 86. •人工膝関節形成術 膝の機能スコアが改善，入院期間が2.5日短縮 Mehta et al. Am J Orthped 37; 513-6, 2008（米国） 外科医の術前コンサルト⇒予後を改善，入院期間を短縮
- 87. ２．患者さんの不安に対処する スケジュール通りの内服？ スタッフのPDの専門知識？ PDへの手術・麻酔薬の影響？ 脳神経内科医不在の病院・病棟 に入院した患者さんの心配事 Anderson et al. Am J Nursing 113; 26-32, 2013（米国）
- 88. 正しい時間に内服することの大切さを訴える Get it on time キャンペーン（英国）
- 89. ３．注意すべき薬剤を知る Gilman. Brit J Anesthesia 95; 434-441, 2005 MAOB阻害薬※ セレギリン（エフピー®） 術後鎮痛 オピオイド 相互作用 セロトニン症候群 分解酵素阻害 → セロトニン ← 再取り込み阻害 ※ MAOB阻害薬にはラサギリン（アジレクト® ）もあるが，セロトニン症候群の既報なし．
- 91. N Engl J Med 2016; 375:e38
- 92. MAOB阻害薬は漸減・中止が望ましい Gilman. Brit J Anesthesia 95; 434-441, 2005 MAOB阻害薬： オピオイドを使用する場合， 少なくとも術前2週前から漸減・中止． 緊急手術： 術中・術後のオピオイドを避ける
- 93. 1. 脳神経内科医，外科医，麻酔科医は連携 する必要がある． 2. 患者さんは入院に対する不安を持っており， とくに定時に内服できるかは重要である． 3. 術前，注意すべき薬剤にMAOB阻害薬が ある． 小括７
- 94. ② 手術当日 1. 内服はギリギリまで行う 2. 麻酔方法を相談する 3. 麻酔薬の作用に注意する
- 97. ２．麻酔方法を相談する ① 局所麻酔・区域麻酔の利点（可能であれば選択） 全身麻酔に伴う合併症の予防が可能 振戦をマスクする全身麻酔薬や筋弛緩薬を 避けることができる ② 全身麻酔の利点 高度のジスキネジアを伴う症例 せん妄，不穏が予想される症例 では安全 流涎・嚥下障害を伴う症例
- 98. ３．麻酔薬の作用に注意する 導入薬 ⇒ 鎮痛薬 ⇒ 吸入麻酔 静脈麻酔
- 99. ３．麻酔薬の選択 安全性・副作用 導入薬 プロポフォール ディプリバン® 振戦改善作用，脳定位手術では避ける チオペンタール ラボナール® おそらく安全 12-24h前から抗パ薬中止しDBSの効果を見るが， プロポフォールで改善しうるため使用を避ける．
- 100. ３．麻酔薬の選択 麻薬，μアゴニストで，特に力価の高い麻薬である フェンタニル，レミフェンタニルは，前シナプスドパミン 放出阻害により筋強剛を来す， 安全性・副作用 導入薬 プロポフォール ディプリバン® 振戦改善作用，脳定位手術では避ける チオペンタール ラボナール® おそらく安全 鎮痛薬 フェンタニル フェンタニル® 筋強剛の増悪＊ レミフェンタニル アルチバ® 筋強剛の増悪＊ モルヒネ塩酸塩 モルヒネ塩酸塩® 筋強剛の増悪＊
- 101. ３．麻酔薬の選択 安全性・副作用 吸入 麻酔薬 イソフルラン フォーレン® おそらく安全 セボフルラン セボフレン® おそらく安全 デスフルラン スープラン® おそらく安全 ＊ 静脈 麻酔薬 プロポフォール ディプリバン® 振戦改善作用，脳定位手術では避ける 血液/ガス分配係数が0.45と小さく，生体代謝率も0.02%と低いため， 長時間に及ぶ麻酔でも，麻酔覚醒，嚥下機能の回復が早い． つまり術後，抗パ薬を速やかに開始できる可能性がある．
- 103. 1. 手術当日は，可能な限りの麻酔導入の直前 まで，内服を継続する． 2. 患者の状態によっては麻酔方法についてリク エスト・相談する． 3. プロポフォールの振戦改善作用，フェンタニ ル等による 筋強剛には注意が必要． 小括８
- 107. ２．術後嘔気・嘔吐 術中から制吐剤は使用される → パーキンソン症状の増悪の懸念 Brennann et al. BMJ 341; 990-993, 2010 末梢性抗ドパミン作用 中枢性抗ドパミン作用 ドンペリドン（ナウゼリン®） メトクロプラミド（プリンペラン®） プロクロルペラジン（ノバミン®） ドロペリドール（ドロレプタン®） 使用可能（主に坐薬） 使用を避ける Schaub et al. Eur J Anaesthesiol. 2012;29:286-94. Brennann et al. BMJ 341; 990-993, 2010
- 112. •添付文書上，1日量 25～50mg → 明らかに少ない． 【パーキンソン病治療ガイドライン2018】 •L-DOPA/DCI配合剤100mgにつきL-DOPA 50-100mg 程度を静脈内に1－2時間かけて点滴する． •症例や状況に応じて，適宜投与量，投与時間の 調整を行う． ① L-DOPA注射剤（ドパストン®静注用）
- 113. ② ロチゴチン（ニュープロパッチ®） • 手術前日の切り替えは容易で，副作用（幻覚，嘔気， 眠気）の頻度は少ない． • 欠点は効果が強力ではないことで，とくに高用量の 抗パ薬を内服する患者においては不十分となりうる． • 切り替えの際のL-ドパ対ロチゴチン比は20～30：1
- 114. ③ アポモルヒネ塩酸塩水和物（アポカイン®皮下注） • 皮下注射にて使用するドパミンアゴニスト． • 効果が強力なので，通常，高用量の抗パーキンソン 病薬を内服している患者でもコントロール可能． • 副作用は嘔気，幻覚などの精神症状，血圧低下． 嘔気にはドンペリドンなどの制吐剤を注射開始の数 日前から併用する．
- 117. 亀田第一病院 麻酔科 下畑 敬子 新潟大学医歯学総合病院 整形外科 渡辺 慶 謝 辞