肺炎の診断と治療（平成25年）
- 1. 地域支援病院研修会（平成25年2月13日） 於：山口宇部医療センター 肺炎の診断と治療 国立病院機構山口宇部医療センター 呼吸器内科 大藤 貴
- 2. 肺炎って死ぬ病気？ • 肺炎は日本人の死亡原因の3位 • 85歳以上の男性では第2位 •90歳以上の男性では第1位 • 市中肺炎の死亡率10.7% 院内肺炎の死亡率69.1% という報告もあ る。 近藤 晃ら、 感染症誌 ;81 : 268-275, 2007
- 3.
- 4.
- 5. では症例へ！ • 症例 62歳男性 【主訴】発熱、咳嗽、呼吸困難 【現病歴】5日前より、夜間に強い咳が出る ようになった。翌日より38℃の発熱があり、 市販の風邪薬を内服していた。本日、咳が 激しく息苦しくなり、動けないため家族に 連れられて救急外来を受診した。 【既往歴】特になし
- 6. 【身体所見】 意識清明,体温 38.6℃, 血圧140/94 mmHg, 脈拍 104 回/分,sinus rhythm 呼吸回数 24 回/分, SpO2 88%（室内気）, 胸部聴診上 両側下肺にCoarse Crackles聴取 【胸部X線所見】
- 7. 【入院時血液検査所見】 <CBC> <Blood chemistry> <Serology> WBC 11400 /μl TP 7.4 g/dl CRP 20.38 mg/dl (Neu. 84.6 %) T-bil 0.4 g/dl <BGA (Room Air) > RBC 449×104 /μl AST 10 IU/l pH 7.292 Hb 15.5 /dl ALT 14 IU/l PaCO2 36.6 Torr Hct 46.0 % BUN 24 mg/dl PaO2 58.8 Torr Plt 20.5×104 /μl Cre 0.88 mg/dl 尿中肺炎球菌抗原 陰性 尿中レジオネラ抗原 陰性 喀痰→がんばっているけど全く出ない 血液培養を2セット提出
- 8.
- 9. 市中肺炎の診断 日本呼吸器学会 成人市中肺炎ガイドライン, 2007 臨床症状の聴取 局所症状（咳嗽、喀痰、呼吸困 身体診察所見 難） （呼吸数、脈拍、血圧、SpO2 チ 全身症状（発熱、頭痛、全身倦怠 アノーゼの有無、など） 感） 胸部単純X線検査（必要に応じ 血液検査(血沈,CRP,WBCの上昇） CT） 肺炎（臨床診断） 他疾患の除外
- 10. 肺炎の診断 日本呼吸器学会 医療介護関連肺炎診療ガイドライン 患者が来院し、胸部X線検査で新たな陰影が認めら れ、 白血球増多、発熱、膿性喀痰、CRP高値のうち 複数の所見が認められた場合には肺炎と診断し、 細菌学的検査を実施する。 なんだかんだで、結 構、アバウトなんす ね・・・
- 11. 肺炎とした決め手は？ • 発熱に加えた、急性の呼吸器症状と、 聴診、CRP上昇など色々あるけれど、 症状、所見、血液検査に加え、 決め手はレントゲン！
- 12.
- 13. 肺炎の診断、どうしてる？ • 決め手は病歴・身体所見と胸部レントゲ ンである。 • 問題は、どういう病歴・身体所見が大事 か どういう患者にレントゲンをとるか、で ある。
- 14. 病歴/身体所見の感度・特異度 一つの所見で肺炎を肯定・否定できる 病歴・身体所見感度特異度 陽性尤度比 陰性尤度比 咳嗽 ものはない！1.8 0.31 喀痰 1.3 0.55 呼吸困難 1.4 0.67 悪寒 1.3～1.7 0.7～0.9 体温>37.8℃ 27～69 49～94 2.0 0.7 呼吸数>28回/分 36 82 2.0 0.8 脈拍>100回/分 17～65 60～92 1.6 0.8 ヤギ音 4～16 96～99 4.1 NS 末梢の気管支呼吸音 14 96 3.3 NS 特異度の高い身体所見は、胸水合併や、 打診での濁音 4～26 82～99 3.0 NS consolidationなど、進行した肺炎を示唆する。 断続性ラ音(crackles) 19～67 36～94 1.8 0.8 Metlay JP, et al. JAMA 278 : 1440-1445, 1997 川島 篤志, medicina vol.45 no.10 2008年10月号より改変
- 15. あなたは胸部Xpをとりますか？ • 症例1)20歳女性、持病なし、3日前から咽 必須ではない 頭痛、鼻汁、発熱と咳、夜に咳が止まら ないために来院。 体温37.5℃、呼吸数15、脈拍90、SpO2 98％ • 症例2)76歳男性、肺気腫、3日前から食欲 撮影しよう!! が無いために来院。 体温36℃、呼吸数24、脈拍90、SpO2 94% (いつもSpO2は94%くらい）
- 16. • 症例1)20歳女性、持病なし、3日前から咽 頭痛、鼻汁、発熱と咳、夜に咳が止まらな いために来院。体温37.5℃、呼吸数15、脈 拍90、SpO2 98％ （なんとなく大丈夫か な？） 気管支炎でしょう。 なんでそう思った？
- 17.
- 18. Vital Signでスクリーニング • 咳、痰など気道症状がある患者で、 体温≦37.8℃ 脈拍≦100回/分 呼吸数≦20回/分 Vital Signで異常がない場合、 陰性尤度比は0.18であり、市中肺炎 の除外に有用とされる。 Gennis P, et al. Ann Intern Med 113 :664-670, 1990
- 19. • 症例2)76歳男性、肺気腫、3日前から食欲 が無いために来院。 体温36℃、呼吸数24、脈拍90、SpO2 94% (いつもSpO2は94%くらい） 高齢肺炎診断のClinical Pearl(というか小ネ タ） 1)市中肺炎で、発熱は80%みられる が、 高齢者では発熱がないことがある。 2)呼吸数＞24は、高齢者では特に有 用な所見である。 Metlay JP, et al. JAMA 278 : 1440-1445, 1997 忽那 賢志、blog ID CONFERENCE、市中肺炎の病歴、身体所見、2011
- 20. 肺炎の診断まとめ • 病歴で疑うことはできても否定はできな い • Vital Signをみて積極的にレントゲンを！ • 高齢者は特に呼吸数に注意！
- 21. CRP って使えないの?
- 22. Guidelines for AdultLRTI (ERS,ESCMID 2011) In patient with a suspected pneumonia 1日たってCRPが2を切ってたら a test for serum-level of CRP can be 肺炎じゃないかもしれない。 done. A level of CRP<20 mg/L at presentation, with symptoms for >24h, makes the presence of pneumonia CRPが10超えてたら肺炎があるか highly unlikely; a level of >100 mg/L も。 pneumonia likely. makes Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect 2011 ; 17 : 1-26
- 23. 肺炎の診断まとめ • 病歴で疑うことはできても否定はできな い • Vital Signをみて積極的にレントゲンを！ • 高齢者は特に呼吸数に注意！ • 呼吸器症状があり、CRPが高かったらレ ントゲンは考慮してもよさそう。
- 24.
- 25. 市中肺炎の重症度 • PSI(Pneumonia SeverityIndex) (IDSA/ATS) 推奨されるが、18項目の合計スコアであ り、 やや煩雑である。 • A-DROP (日本呼吸器学会） 簡便であるが、高齢者に対して、基礎疾患を 考慮しておらず、予後予測についてPSIに劣る。 樋口多恵子 他 高齢者市中肺炎の重症度と予後予測 日老医誌 44: 483-489, • CURB-65, CRB-65 2007 (BTS） 簡便であり、かつ、PSIと並ぶ有効な指標であ る。 Arnold FW, et al. Respir Med 104 : 1736-1743, 2010
- 26. CU RB-65 • Confusion(意識の混迷） •Urea >20 mg/dL（尿素窒素） • Respiration Rate>30（呼吸数) • Blood Pressure（血圧） systolic BP <90 mmHg or diastolic BP <60 mmHg • 65 years（年齢） Lim WS, et al. Thorax 58 :377-382, 2003
- 27. CRB-65 CRB-65 Score Motality 0 0% 1 5.1% 2 11.3% 3 30.8% 4 33.3% 入院加療 Lim WS, et al. Thorax 58 :377-382, 2003
- 28.
- 29. 市中肺炎サーベイランス（抜粋） Ishida(n=552) Saito(n=232) Miyashita(n=200) (%) (%) (%) Streptococcus pneumoniae 25.4 24.6 20.5 Haemophilus influenzae 6.9 18.5 11.0 Mycoplasma pneumoniae 6.7 5.2 9.5 Chlamydia pneumoniae 6.2 6.5 7.5 S.Milleri group 3.6 22. 2.0 上位4つは同じ、それ以外はばらつき多 Anaerobes 3.1 3.9 4.0 い Klebsiella pneumoniae 2.9 1.3 2.5 普通に考えて、 Pseudomonas aeruginosa 2.5 0.4 2.0 専門医以外こんなの覚えるのム Moraxella catarrhalis Legionella spp. 2.0 0.7 2.2 3.9 3.0 1.0 Unknown リ 36.1 26.7 41.5 Ishida T, et al. Chest 114 : 1588-1593, 1998 Saito A, et al. J Infect Chemother 12 : 36-69,2006 Miyashita N, et al. Chest 119 : 1295-1296, 2001
- 30. 3 6 治療として 群に分類 つ 頭におく微生物は 細菌性肺炎 ①肺炎球菌 ②インフルエンザ桿菌 ③モラクセラ・カタラーリス ④マイコプラズマ 非定型肺炎 ⑤クラドフィラ・ニューモニエ ⑥レジオネラ
- 31. 細菌性、非定型の鑑別 1．年齢60歳未満 2．基礎疾患がない，あるいは，軽微 3．頑固な咳がある 4．胸部聴診上所見が乏しい 5．痰がない，あるいは，迅速診断法で原因菌が 証明されない 6．末梢血白血球数が10,000/μL未満である 以上6項目のうち、4項目以上で 非定型肺炎疑い。 ※3項目以下で否定はできな い。 感度77.9%、特異度 93% 日本呼吸器学会 成人市中肺炎ガイドライン, 2007
- 32. 市中肺炎の抗菌薬選択 日本呼吸器学会 成人市中肺炎ガイドライン, 2007 細菌性肺炎疑いの場合 外来治療 アモキシシリン（サワシリン®） アモキシシリンで1.5g～2g量を分3～4で 処方例：サワシリン®(250mg) 8錠分4 毎食後・眠 アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメン 前 チン®） 入院治療 例）ロセフィン®2g分2(or1) セフトリアキソン（ロセフィン®） ユナシン®6g分4 アンピシリン/スルバクタム（ユナシン®）
- 33. 市中肺炎の抗菌薬選択 日本呼吸器学会 成人市中肺炎ガイドライン, 2007 非定型肺炎疑いの場合 外来治療 ミノサイクリン（ミノマイシン®） ニューキノロン系も有効だが、 アジスロマイシン（ジスロマック®） 使用前に結核がマスクされないか注意するこ と！ 入院治療 ミノサイクリン（ミノマイシン®） マクロライド単剤での入院治療は 耐性菌の問題があり、慎重であるべき。
- 34. レジオネラを疑うヒント ・重症肺炎を見たら必ず疑う！ ・とにかく高熱 ・比較的徐脈（39℃で110未満） ・消化器症状（腹痛、下痢） ・精神状態の変化 ・AST, ALTの上昇、30を超えるCRP、低い Na CPKの上昇、尿潜血反応 ・温泉、24時間風呂の病歴（潜伏期2～10 Cunha BA, Pneumonia Essentials 2010 Etc.
- 35. レジオネラの診断/治療 ・尿中迅速抗原(BinaxNOW ®) 感度70～90%、特異度99% 日本で80%を占めるSerogroup 1のみを検出 ・LAMP法は殆どのSerogroupをカバーし有 用 ・疑わしきは治療、診断できた場合は届 出 （四類感染症、直ちに届出） ・治療薬の第１選択は Suppl 2:S27-72. Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44
- 36. 結核を疑うヒント 症状 ・2-3週間以上続く咳に加えて、 発熱、寝汗、体重減少、血痰など1つ以 上 ・市中肺炎で治療して、7日改善せず、 病歴 以下の結核ハイリスクと考えられる病 歴 結核曝露歴（蔓延地域、接触者） 過去の結核既往歴 大路 剛, medicina vol.45 no.10 2008年10月号より改
- 37. 抗菌薬治療期間 • 最低5日（解熱後48-72時間は必須） • 慣例的に7日間投与されていることが多い。 • 菌血症（血液培養陽性）では10～14日 • 緑膿菌では2週間、etc… • （上記投与期間、全て入院している必要はな い。） 要は、起炎菌と重症度で決ま る。 でも、そんなにたくさんの こと 覚えられない！
- 38.
- 39.
- 40. 人工呼吸器関連肺炎(VAP)の診断 • 胸部X線での新しい浸潤影 • 発熱38℃以上 • 白血球増多または減少 • 膿性気道分泌物 以上のうち、最低2つを満たす 怪しければ、引っ掛けて早期治 療 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会. 成人院内肺炎診療ガイドライン 2008
- 41. 院内肺炎の重症度 日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン, 2008 • I(Immunodeficiency)：悪性腫瘍または免疫不全状 態 • R(Respiration)：SpO2>90%を維持するためにFiO2＞ 35%を要する（要するに酸素4L/分以上） • O(Orientation)：意識レベルの低下 • A(Age)：男性70歳以上、女性75歳以上 • D(Dehydration）：乏尿または脱水 3項目以上で重症
- 42. 院内肺炎の重症度 日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン, 2008 • I(Immunodeficiency)：悪性腫瘍または免疫不全状態 • R(Respiration)：SpO2>90%を維持するためにFiO2＞35%を要 する（要するに酸素4L/分以上） • O(Orientation)：意識レベルの低下 • A(Age)：男性70歳以上、女性75歳以上 • D(Dehydration）：乏尿または脱水 2項目以下 • CRP≧20 mg/dl • 胸部X線で広がりが一側肺の2/3以上 何か当てはまれば中等症 当てはまらなければ軽症
- 43. 重症度に応じた抗菌薬選択 日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン, 2008 軽症群(A群) ロセフィン®、ユナシン®、カルベニン® ※ただし、緑膿菌関与が疑われればB群の治療 薬を用いる。 中等症群(B群) 1)ゾシン®、チエナム®、メロペン® 2)マキシピーム®(+ダラシン®） 3) モダシン®+ダラシン® orシプロキサン®+ユナシ ン® Etc… ※ただし、MRSA関与が疑われれば抗MRSA薬併用
- 44. 重症度に応じた抗菌薬選択 日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン, 2008 重症群(C群) 1)ゾシン®、チエナム®、メロペン® 2)マキシピーム®(+ダラシン®） 3) モダシン®+ダラシン® orシプロキサン®+ユナシ ン® Etc… 上記に加え、アミカシン®併用 ※ただし、MRSA関与が疑われれば抗MRSA薬併用
- 45. ややこしい。 ムリ。
- 46.
- 47. 院内感染で問題になる グラム陰性桿菌 • S(Serratia) • P(Pseudomonas) • A(Acinetbacter) • C(Citrobacter) • E(Enterobacter） 抗緑膿菌薬で治療 （※使う抗菌薬が変わってく る）
- 48. 米国ICU院内肺炎サーベイランス （抜粋） （％） Staphlococcus aureus 20 Enterococci 2 Candida albicans 5 Pseudomonas Aeruginosa 21 Klebsiella pneumoniae 8 Enterobacter 9 Acinetobacter 6 Escherichia coli 4 Serratia marcescens 4 Richard MJ et al. Crit Care Med 27 : 887-892, 1999
- 49. 院内肺炎の抗菌薬選択 1)軽症、緑膿菌など陰性桿菌のリスクが低そう なら、 普通の肺炎としてロセフィン®やユナシン®を。 2)軽くなく、緑膿菌などリスクが疑われたら、 普通の肺炎に加え緑膿菌のカバー。 3) 超重症、耐性緑膿菌のリスクが高そうなら、 緑膿菌活性を持つ薬剤を併用する。 4)上記に加え、MRSAっぽいかもと思えば 抗MRSA薬（VCMなど）の併用をする。
- 50. 緑膿菌のリスク • 気管支拡張症、COPDなど閉塞性肺疾 患 • ステロイド治療中 • 低栄養 • 抗菌薬での治療 • 長期の人工呼吸器装着 • 気管切開 Ahmed QA et al. Clin Chest Med. 22 : 71-85, 2001
- 51. 緑膿菌活性を持ち、肺炎の治療に単 剤で使える抗菌薬 • 広域ペニシリン（ゾシン® ） •カルバペネム（カルベニン®を除く） • ニューキノロン（クラビット® ） • 第4世代セフェム（マキシピーム®な ど） 嫌気性菌に効かない (口腔内が汚い誤嚥には向いてない。)
- 52. Q.「で、どれがいいの？」 A.「病院ごとに違います。」 A病院 B病院 S率(%) S率(%) PIPC 60 70 TAZ/PIPC 80 90 CAZ 40 60 CFPM 40 90 IPM 60 90 MEPM 60 90 AZT 40 60 AMK 90 80 CPFX 90 70 LVFX 90 70 ある病院の緑膿菌アンチバイオグラム
- 53. A病院 B病院 S率(%) S率(%) PIPC 60 70 B病院は、とりあえず TAZ/PIPC 80 90 ゾシン® 、カルバペネム、マ CAZ 40 60 キシピーム®は使えそうだな。 CFPM 40 90 誤嚥じゃなければ、 IPM 60 90 とりあえずは、マキシピー MEPM 60 90 ム®で行くか・・・ AZT 40 60 AMK CPFX LVFX 90 90 90 ☠ 80 70 70 A病院は、使える武器が少ないな… ゾシン®か、シプロキサン® ＋ユナシン®か、 クラビット®か…
- 54. MRSA保有リスク • 2週間程度の長期抗菌薬投与 • 長期入院の既往 •MRSA感染、Colonizationの既往 • グラム染色の結果も考慮して治療を判断 日本呼吸器学会 成人院内肺炎診療ガイドライン 2008
- 55. 多剤耐性菌保有リスク • 90日以内の抗菌薬投与 • 長期の入院、繰り返す抗菌薬投与 • 地域・施設で多剤耐性化の頻度が高い • 免疫不全・免疫抑制薬使用 • 90日以内に2日以上の入院歴 • 長期療養施設入居 • 30日以内の人工透析 • 同居家族が耐性菌を保菌 日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン 2008 ATS Guideline(Am J Crit Care Med. ; 171 : 388-416, 2005)
- 56. 院内肺炎の抗菌薬選択 1)軽症、緑膿菌など陰性桿菌のリスクが低そう なら、 必ず検体をとり、原因微生物を同 普通の肺炎としてロセフィン®やユナシン®を。 2)軽くなく、緑膿菌などリスクが疑われたら、 定し、境域の抗菌薬に変更する努 普通の肺炎に加え緑膿菌のカバー。 力を怠らないこと。 3) 超重症、耐性緑膿菌のリスクが高そうなら、 緑膿菌活性を持つ薬剤を併用する。 4)上記に加え、MRSAっぽいかもと思えば 抗MRSA薬の併用をする。
- 57.
- 58. 多剤耐性菌保有リスク • 90日以内の抗菌薬投与 • 長期の入院、繰り返す抗菌薬投与 •地域・施設で多剤耐性化の頻度が高い 耐性菌のリスクがある人が • 免疫不全・免疫抑制薬使用 外来/救急から市中肺炎として • 90日以内に2日以上の入院歴 来院することを、NHCAPという。 • 長期療養施設入居 • 30日以内の人工透析 • 同居家族が耐性菌を保菌 日本呼吸器学会 成人院内肺炎ガイドライン 2008 ATS Guideline(Am J Crit Care Med. ; 171 : 388-416, 2005)
- 59.
- 60.
- 61. Thank you for listning OTHERREFERENCES ガイドラインサポートハンドブッ ク 呼吸器感染症 河野 茂 編 感染症Pro & Con 渡辺 彰、二木芳人、青木洋介 編 INSPIRED プレゼンテーションZen ガー・レイノルズ 著 医療者のための伝わるプレゼンテーショ ン 齊藤 裕之 佐藤 健一 編 IMAGES ARE USING FROM PHOTOXPRESS.COM