養護教諭のためのフィジカルアセスメント
- 1. 養護教諭のための フィジカルアセスメント 千葉大学大学院医学研究院 診断推論学 医学部附属病院 総合診療科 鋪野紀好 Shikino K, M.D., Ph.D. しきの きよし Shikino K, MD, PhD
- 2. 臨床情報 ベイズの定理 で検証 診断推論：２つのパート Shikino K, M.D.,Ph.D. 仮説 疾患頻度 病態生理など 確定診断 外来での診断戦略 Shikino K, MD, PhD 直感 パターン認識 分析的 推論
- 3.
- 4. 咽頭痛 Shikino K, M.D.,Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 5.
- 6. 14歳 女性 39℃の発熱 咽頭痛 白苔 咳なし Shikino K,M.D., Ph.D. 鼻汁なし 点状出血 Shikino K, MD, PhD
- 7. 咽頭痛>鼻汁/鼻閉, 咳嗽 ・鼻汁/鼻閉 ・咽頭痛 ・咳嗽 ・頭痛 ・腹部症状 局所症状 全身症状 ・発熱 ・全身倦怠感 グレイ解剖学より引用 咽頭 Shikino K,M.D., Ph.D. 風邪と危険な疾患を見抜くコツ 急性咽頭炎 Shikino K, MD, PhD
- 8. Shikino K, M.D.,Ph.D. インフルエンザにはイクラがある！ （インフルエンザ濾胞） 1-2mm, 緊満感と光沢があり周囲より赤い Shikino K, MD, PhD
- 9. A群β溶連菌 アデノウイルス EBウイルス 好発年齢 ２歳以上の小児 (乳児にはまれ) 乳幼児に多い 未婚の若年 成人 頸部リン パ節の圧 痛・腫脹 前頸部顕著でない 前・後頸部 とも 症状の持 続期間 3-5日 5日 数週間 白苔を伴う主な咽頭炎 Shikino K, M.D., Ph.D. 大平 Modern Physician 2008 Shikino K, MD, PhD
- 10. 頸部リンパ節診察のポイント • 自分なりの順番を決めよう • 耳の前と後ろ…顎の下…首の浅いところと深いと ころ… •全身か局所か • 後頸部リンパ節は「鼻・口」より「のど・全身」 • 痛みの有無を確認しよう • 痛み=炎症のサイン Shikino K, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 11. Shikino K, M.D.,Ph.D. 「のどが痛い！」時の緊急疾患 緊急性の高い病歴・身体診察 「強い嚥下時痛」 「流涎」 「開口制限」 「嗄声/こもった声」 「呼吸困難」 「喘鳴」 「低酸素血症」 →急性喉頭蓋炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍 医療機関へ直ちに収容！ Shikino K, MD, PhD
- 12. Shikino K, M.D.,Ph.D. 咽頭痛のフィジカルアセスメント 発症時期・部位・性状や原因の問診 随伴症状（頭痛、鼻汁、咳嗽）の問診 咽頭部の視診 口腔内の視診 皮膚の視診 眼球結膜の視診 バイタル測定（体温、脈拍） リンパ節の触診 Shikino K, MD, PhD
- 13. 頭痛 Shikino K, M.D.,Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 14. 頭痛の分類 一次性頭痛 • 緊張型頭痛 • 片頭痛 •群発頭痛 など 二次性頭痛 • 頭部外傷による頭痛 • 頭頸部血管障害による頭痛 • 精神疾患による頭痛 など Shikino K, M.D., Ph.D. 国際頭痛分類第3版より引用 機能的 器質的 Shikino K, MD, PhD
- 15. 緊張型頭痛 片頭痛 片頭痛の疑い 片頭痛＋緊張型頭痛 その他 二次性頭痛 分類不能 藤田ら. 小児科臨床 2008 小児における頭痛の原因疾患 平均年齢10.7±3.7歳 ShikinoK, M.D., Ph.D. 約80％ Shikino K, MD, PhD
- 16. 片頭痛と緊張型頭痛の鑑別 Shikino K, M.D.,Ph.D. 片頭痛 緊張型頭痛 発作的な頭痛 ＋ − 持続時間 4〜72時間 30分〜7日 部位 片側性 両側性 性質 拍動性 非拍動性 強さ 中〜重 軽〜中 日常的動作による悪 化 ＋ − 悪心・嘔吐 ＋ − 光過敏・音過敏 ＋ −国際頭痛分類第3版より引用 Shikino K, MD, PhD
- 17. 感冒改善後の発症（double sickening） 片側性の顔面痛 頭部を下げることで片側顔面痛の増悪 膿性鼻汁（特に中鼻道に膿性鼻汁） 後鼻漏 歯痛が主訴になることがある 急性副鼻腔炎診断のポイント Shikino K, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 18. 髄膜炎 Shikino K, M.D.,Ph.D. Neck Flexion Test （感度81％） ー 発熱（感度90%） ー 悪心・嘔吐（感度30％） ー 羞明（光が異常に眩しくみえる） ー 意識障害 ー 髄膜刺激徴候 Jolt Accentuation（ジョルト・サイン） Neck Flexion Test （閉口で下顎が胸につくか？） 髄膜刺激徴候 Shikino K, MD, PhD
- 19. Jolt Accentuation Shikino K,M.D., Ph.D. 1秒間に2-3回の頻度で 左右に水平回旋 →頭痛増強で陽性 髄膜炎に対する感度97% （ただし特異度は低い！） 髄膜刺激徴候 Shikino K, MD, PhD
- 20. 頭痛の3つの質問 • 突発 • 増悪 •最悪 3項目すべて「いいえ」 → 危険な頭痛は否定的 Basugi A, et al. 2006 Shikino K, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 21. 浜野晋一郎．小児科診療, 2007 Shikino K,M.D., Ph.D. 緊急性が高い症状の判断 急激な発症 進行性の強い頭痛 これまでに経験したことのない激しい頭痛 頭痛のために覚醒してしまう 外傷の既往 咳, くしゃみ, 頭位変化, 体位変化で増強 Shikino K, MD, PhD
- 22. 頭痛の診察のポイント 慢性頭痛の約80％は緊張型頭痛 または片頭痛 突発・最悪・増悪では危険な頭痛 に注意 ShikinoK, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 23. Shikino K, M.D.,Ph.D. 頭痛のフィジカルアセスメント 痛みの種類の問診 嘔吐・嘔気の有無の問診 顔色・表情の観察 意識状態の確認 咽頭の視診 鼻腔の視診 バイタル測定（体温、脈拍） リンパ節の触診 副鼻腔の触診 髄膜刺激徴候 Shikino K, MD, PhD
- 24. 腹痛 Shikino K, M.D.,Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 25.
- 26. Shikino K, M.D.,Ph.D. 部位 による鑑別Shikino K, MD, PhD
- 27. • Percussion （Tapping）Pain • 打診で痛い！！！ • 反跳痛 • 押したときより離したときのほうが痛い • 筋性防御 • 勝手に腹筋に力が入ってしまう • 板状硬 • 腹筋が”板”の様にガチガチになる • 所見を取るのが難しい… Shikino K, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD 腹膜刺激症状
- 28. Shikino K, M.D.,Ph.D. 急に圧迫を解除 ＜ 疼痛部位を圧迫 反跳痛（ブルンベルグ徴候） Shikino K, MD, PhD
- 29. • Heel DropSign • 感度93% → なければ可能性は低い • かかとを上げて ストン と落とす • ベッドの上で かかとを叩いて代用 • 咳嗽試験：咳をして痛い Shikino K, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD 腹膜刺激症状
- 30. 過敏性腸症候群 VS 器質的腸疾患 ShikinoK, M.D., Ph.D. • 体重減少 • 発熱 • 腹痛による睡眠障害 • 血便 • 家族歴 →器質的腸疾患を検討 Shikino K, MD, PhD
- 31. Pediatr Gastroenterol HepatolNutr 2013. World J Clin Cases 2013. 小児急性腹症の原因疾患 5-12歳 • 胃腸炎 • 虫垂炎 • 機能的腹痛 • 便秘症 • 消化性潰瘍 • アレルギー性紫斑病 • 尿路感染症 • 肺炎 • 糖尿病性ケトアシドーシス 12歳以上 • 胃腸炎 • 虫垂炎 • 便秘症 • 月経困難症 • 排卵耳痛 • 骨盤腹膜炎 • 流産 • 異所性妊娠 • 卵巣/精巣捻転 • 消化性潰瘍 Shikino K, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 32. Shikino K, M.D.,Ph.D. 急性腹症の手かがり 痛みが激烈 前屈、腹を抱える姿勢 腹膜刺激症状 じっとして体を動かさない ショック症状 頻脈、頻呼吸、血圧低下、冷汗 Shikino K, MD, PhD
- 33. 腹部診察のポイント • 視診→聴診→打診→触診 • 触って赤くなる前に見て •お腹を刺激する前に聞いて • 打診で痛みがないか確認して • 浅い触診…深い触診… • 視診 • 横から見る、前から見る • 息をこらえてもらう（排便するようにいきむ） Shikino K, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 34. • 聴診 • 膝を伸ばして •聴診器は「置くだけ・乗せるだけ」 • 押し込むと腸が刺激されて音が変わります • 30秒聞いて • ずっとなってる =亢進 → ウイルス性腸炎な ど • 4-5回「ぐるる」 =正常 • 1回もならない =減弱 →麻痺性イレウスなど Shikino K, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD 腹部診察のポイント
- 35. 腹部診察のポイント • 触診 • 膝を曲げて •「お腹の筋肉の力を抜いて下さい」と具体的に • 痛い場所は最後に • 圧痛点 Shikino K, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 36. Shikino K, M.D.,Ph.D. 腹痛のフィジカルアセスメント 発症時期・部位・性状や原因の問診 食事との関係の問診 排便の状態に関する問診 排尿に関する問診 頭痛の有無の問診 嘔気・嘔吐の有無に関する問診 腹部の視診 腸蠕動音の聴診 痛む部位の触診 バイタル測定（体温、脈拍） 腹膜刺激徴候 Shikino K, MD, PhD
- 37. Take Home Message 高頻度疾患を把握する （よくある病気はよくある） 日常病に精通する （キーフィーチャーを捉える） フィジカルアセスメント ShikinoK, M.D., Ph.D.Shikino K, MD, PhD
- 38.