第1回｢めまい｣

1. 救急ジェネラルカンファレンス第1回めまい聖路加国際病院救命救急センター Ver.3.0 (Last updated Jun.27.2017)

2. 1. めまいを主訴とした｢前失神｣に注意⽴ちくらみ, 胸部症状など. ⼼原性失神は予後が悪い 2. 神経症状を伴えば中枢性を強く疑う体幹失調※忘れがち, 頭痛, 複視, 嚥下障害, 感覚異常, 構⾳障害など 3. Mayo clinic 3分類がお薦め ①急性重度めまい, ②再発性頭位変換性めまい, ③反復性めまい 4. 急性重度めまいは｢HINTS｣と｢聴⼒検査｣で 0.7％の隠れ脳梗塞を除外 ①HIT, ②⽅向交代性眼振･垂直眼振, ③Skew deviation 斜偏位 5. 再発性頭位変換性めまいは｢BPPV｣の正確な診察と治療で中枢性を除外 Dix-Hallpike ⇛ 後半規管型, Supine Roll Test ⇛ ⽔平半規管型

3. めまいの原因原因頻度末梢性前庭神経症状 BPPV 最も多い!! 16% [4-44] 迷路炎 9% [3-23] メニエール病 5% [0-10] その他(薬剤など) 14% [0-30] 中枢性前庭神経症状脳⾎管疾患⾒逃せない!! 6% [0-20] 脳腫瘍 1%以下 [0-6] その他(MS, ⽚頭痛) 3% [0-12] 精神疾患精神疾患 11% [2-26] 過換気症候群 5% [0-24] ⾮前庭神経症状/⾮精神疾患前失神時に重⼤!! 6% [0-16] 平衡障害 5% [0-15] その他 13% [0-53] 不明不明 13% [0-37] South Med J. 2000 Feb;93(2):160-7 12trials Meta-analysis N=4536

4. South Med J. 2000 Feb;93(2):160-7 12trials Meta-analysis N=4536 診療状況別の原因 100⼈中6⼈は中枢性めまいの可能性！ ERで質の⾼い鑑別診断を！ ※予後の悪い｢前失神｣の除外も重要(⽴ちくらみ,胸部症状など) 診療状況末梢性前庭神経症状中枢性前庭神経症状精神疾患⾮前庭神経/ ⾮精神疾患不明プライマリケア 43% 9% 21% 34% 4% 救急(ER) 34% 6% 9% 37% 19% めまいクリニック 46% 7% 20% 20% 18% 神経内科 49% 19% 10% 17% 10%

5. めまいの性状で中枢性を⾒分けよう l Vertigo(回転性めまい) - 末梢性めまい？ l Dizziness(浮動性めまい) l Disequilibrium(平衡障害) - 中枢性めまい？ l Pre-syncope(前失神) 「ぐるぐる周りが動く感じ」「頭がふらっとなる」「頭や⾜元がふわふわする」「⽴ったり歩くとふらつく」めまいの性状… 実ははっきりしない！ − めまいを訴える872名を対象したstudy − 62%は上記4つから1つのTypeに分類できない − 52%は1回⽬と2回⽬の問診で症状が変化した Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1329-1340

6. めまいの新分類 Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1329-1340 急性重度めまい Acute severe dizziness − 突発性 − 重症で持続性 − 吐き気, 嘔吐 − バランス障害反復性めまい Recurrent attacks of dizziness − ⾃発性のめまい − 頭位変換によって惹起されないまず前失神を除外(めまいの6％) 再発性頭位変換性めまい Recurrent positional dizziness − 頭位変換のめまい中枢性脳梗塞末梢性前庭神経炎中枢性キアリ奇形, ⼩脳腫瘍, 変性疾患による⼩脳失調末梢性 BPPV 中枢性 TIA 末梢性メニエール病中でも神経症状を伴わない AVS(acutevestibularsyndrome) に注意! 隠れ脳梗塞が紛れている… HINTSと聴⼒で除外! このタイプではメニエール病が多い!! ⾮典型例はTIAを疑え! このタイプでは BPPVがかなり多い!! 診断できれば中枢性除外可診断と治療をマスター!

7. AVSの診察 -中枢性VS末梢性- Acute Vestibular Syndrome

10. AVS 急性前庭症候群 l 24時間以上持続する回転性めまいで神経学的異常所⾒を伴わないもの l 救急外来の急性めまい症の1~2割 l ⼀般的な神経学的異常所⾒がなくても 0.7％ (9例/1,297例) に脳⾎管障害隠れ脳卒中に注意! l 多くで体幹失調ありうち独歩来院の症例もいるので必ず確認! 神経症状※があれば脳⾎管障害を疑うが, さらに HINTSと聴⼒で0.7%の隠れ脳卒中を除外！ ※体幹失調, 頭痛, 複視, 嚥下障害, 感覚異常, 構⾳障害など Acute Vestibular Syndrome

11. HINTS（ + + ） Head Impulse Test (HIT) Nystagmus (⽅向交代性眼振・垂直眼振) Test of Skew deviation (斜偏位) 3つが揃えば, ほぼ中枢性病変を否定! 1. HITが末梢パターン 2. ⽅向交代性,垂直眼振なし 3. Skew deviationなし Stroke 2009;40:3504-10 1 2 3 1 2 3

12. 前庭眼反射(VOR)の確認検者の⿐を⾒るように指⽰しながら、素早く頭部を20度ほど回旋させる患者の⽬線が⿐から外れない ➙ VOR(+), 前庭機能良好患者の⽬線が⼀旦⿐から外れる ➙ VOR(), 前庭機能異常 Head Impulse Test (HIT) AVSの時に HIT正常ならほぼ中枢性である − HIT正常(中枢性パターン)なら, − 脳卒中への感度85％特異度95% (LR+ 18.39) CMAJ 2011;183:E571-E592 正常もしくは中枢性※を⽰唆 (※AVSの場合に限る) 末梢性を⽰唆 1

13. HITが正常 (中枢パターン) 感度 PICA, SCA梗塞 99% [90-100] ほぼ否定可能! AICA梗塞 62% [35-88] 除外困難… CMAJ 2011;183:E571-E592 AICAは前庭神経末梢, 中枢双⽅へ栄養しているため, 前庭眼反射 (VOR)に異常が出る＝ HIT末梢性 AICA梗塞は聴⼒障害で否定しよう! − AICAの場合は他の神経症状を伴う!(難聴など) − めまい症状だけはほぼない(1/82例) J Clin Neurol 2009;5:65-73 ただし, ⼩脳梗塞の中でも AICA梗塞は除外困難… Head Impulse Test (HIT)1

14. Nystagmus (⽅向交代性眼振, 垂直眼振) 末梢性を⽰唆中枢性を⽰唆左右注視時(30度)も眼振の⽅向の変わらない⾃発眼振左右注視⽅向に眼振の向きが変わる⾃発眼振左右どちらか⼀⽅向注視持のみの注視⽅向眼振両側注視した⽅向に眼振の⽅向が変わる⽅向交代性眼振垂直⽅向性眼振 (特に下向き眼振) 2

15. Skew deviation (斜偏位) l座位にしたときに, 垂直⽅向の眼球偏位 l⽚側ずつ観察すると偏位がより分かる lなお,⼀般的に眼球運動制限はない下⽅偏位した側の脳幹障害を⽰唆する 3

16. 3つが揃えば, ほぼ中枢性病変を否定できる MRIよりもHINTSの⽅が正確 HINTS vs MRI 感度特異度 LR+ LR- ①HIT正常 85％ 95％ 18.39 0.16 ②⽅向交代性眼振 38% 92% 4.51 0.68 ③Skew deviation 30% 98% 19.66 0.71 HINTS 100% 96% 25.00 0.00 MRI (発症3時間以内) 73% 92% 9.13 0.29 Stroke 2009;40:3504-10

17. BPPVの診察 -診断と治療- Benign Paroxysmal Positional Vertigo

20. l めまい疾患の中で最も頻度が⾼い (約4割) l 通常は体の動きを, 三半規管内のリンパ流と膨⼤部にあるCupulaで感知している.左図 l BPPVでは, 卵形嚢から⽿⽯が半規管に迷⼊し, ⽿⽯のかけらが新たなリンパ流を起こすことで, 眼振･回転性めまいが⽣じる.右図 BPPV (良性発作性頭位めまい症) 正常の場合 BPPVの場合⽿⽯が, 通常とは異なる流れを作る正常では, 体動でリンパ液が流れ, クプラを刺激する膨⼤部クプラクプラ卵形嚢感覚⽑膨⼤部稜頭位変換してから数秒後に流れが変わる ➙ 潜時の理由 !

21. l BPPVの7割は⾝体所⾒でわかる. l 難聴や⽿鳴りなどの蝸⽜症状() l 協調運動障害などの神経学的異常() l 頭位変換後, 数秒の潜時の後に眼振･めまいが, 1分以内(多くは30秒以内) 続く. 持続しない! ⾝体所⾒ OR 臥位でめまいが増悪→後半規管型 15.5 頭の運動でめまいが増悪 8.4 前屈みでめまいが増悪 4.1 めまい発作の間⽋期にはめまい無し 2.0 Otol Neurotol 32:284-290, 2011. BPPV (良性発作性頭位めまい症)

22. BPPV (良性発作性頭位めまい症) l ⽿⽯が⼊り込む場所で症状は異なる後半規管に⼊り込みやすい(約9割) l 眼振の向き (発⾒者にちなみ,Ewaldʼs 1st lawと呼ばれる) 後半規管は上向き病側⽔平半規管は横向き前半規管は下向き（難治性） l Canalith-repositioning maneuver BPPVは⽿⽯再置換法で直ちに効果的に治せる。後半規管型はEpley法など⽔平半規管型はGufoni法, Lempert roll法など N Engl J Med 2014; 370:1138-1147

23. 後半規管型⽔平半規管型 (前半規管型) 頻度約9割 (81-89%) 約1割 (8-17%) ごくわずか (1-3%) 眼振患側上向回転性眼振重⼒ or 反重⼒⽅向患側下向回転性眼振誘発テスト Dix-Hallpike Supine Roll test Dix-Hallpike ⽿⽯置換法 Epley法 Gufoni法 Lempert roll法（Vannucchi’s forced prolonged position） Epley法⾃然治癒平均17⽇平均7⽇難治性 BPPVの分類

25. Dix-Hallpike 後半規管型の診断患側での検査のみ、患側⽅向への回旋伴う上向き眼振(+) ⇒後半規管型BPPVの診断, そのままEpley法へどちらも誘発されない, またはどちらも誘発される ⇒⽔平半規管型BPPVの診断, Spine roll法へ潜時は10秒程度持続時間は30秒〜1分頭部を 45度回旋 1−2秒で⼀気に倒すベッドから⼗分に頭を落とす

26. l前半規管型にも有効 lDix-Hallpike後, 最低30秒ずつ頭位を移動させていく l施⾏後24時間で 80%が無症状, Dix-Hallpike陰性 l症状改善のORは4.4 J Neurol Neurosurg Psychiatr 2006;77:980-82 Epley法後半規管型の⽿⽯置換法

28. Supine Roll Test l仰臥位で左右に顔を向ける l通常は床向きに眼振出現するが, クプラ結⽯症の場合,逆向きになる(難治性). Geotropic type (向地性⽔平半規管型BPPV) Apogeotropic type (背地性⽔平半規管型BPPV) ⽔平半規管型の診断眼振･めまいが強い⽅が患側最も多いタイプ眼振･めまいが弱い⽅が患側クプラ結⽯症, 難治性!

29. l⽔平半規管型BPPVに対する⽿⽯置換法 1. 眼振が弱い⽅へ倒れて2分 2. 45度床側へ顔を向け2分 3. その後,座位に戻る 1時間以内の改善率 1回で改善 48.4% 2回以内で改善 60.9% Neurology 2012;79:700–707 Gufoni法⽔平半規管型の⽿⽯置換法①

30. Lempert roll法⽔平半規管型の⽿⽯置換法② (Barbecue rotation法) 頭部を健側45度に回旋できるだけ速やかに患側臥位へこの状態を2〜3分間維持. ゆっくりと坐位に戻す. ⼀気に健側側臥位まで体位を変換する. この体勢を数分間維持

31. Vannucchiʼs forced prolonged position ⽔平半規管型の⽿⽯置換法③ l患者の負担が少ない⽅法 1. 患側下で12時間寝る. 2. 患側に寝てよくならない場合は健側下で,さらに12時間寝る 3. ⾃宅でも可能! l⽔平半規管型の⽿⽯置換法成功率 Gufoni法 89% Lempert roll法 38% Vannuchi法 76% N Engl J Med 2014; 370:1138-1147

32. めまい診断のアルゴリズム

33. めまいの性状前失神っぽい (めまいの6％) 急性重度めまい Acute severe dizziness 反復性めまい Recurrent attacks of dizziness HIT ⽅向交代性眼振 Skew Deviation 末梢性中枢性前庭神経炎前失神以外再発性頭位変換性めまい Recurrent positional dizziness BPPVの検査法 Dix-Hallpike ⇛ 後半規管型 Supine Roll Test ⇛⽔平半規管型⼩脳梗塞等体幹失調, 頭痛, 複視, 嚥下障害, 痺れ, 構⾳障害で中枢性を疑う BPPVの⽿⽯置換療法後半規管型 ⇛ Epley法⽔平半規管型 ⇛ Gufoni法 BPPVの正しい診察を! ⾮典型的なら中枢性も考慮 BPPV確定し治療＝中枢性除外中枢性の除外! 特にAVS ! メニエール病らしい？合致する合致しない保存療法⽿⿐科紹介 TIA評価失神のアセスメントまずは⼼原性失神を否定 • 反復性の激しい回転性 • 蝸⽜症状が随伴 • 発作は数時間~1 ⽇程度

34. 1. めまいを主訴とした｢前失神｣に注意⽴ちくらみ, 胸部症状など. ⼼原性失神は予後が悪い 2. 神経症状を伴えば中枢性を強く疑う体幹失調※忘れがち, 頭痛, 複視, 嚥下障害, 感覚異常, 構⾳障害など 3. Mayo clinic 3分類がお薦め ①急性重度めまい, ②再発性頭位変換性めまい, ③反復性めまい 4. 急性重度めまいは｢HINTS｣と｢聴⼒検査｣で 0.7％の隠れ脳梗塞を除外 ①HIT, ②⽅向交代性眼振･垂直眼振, ③Skew deviation 斜偏位 5. 再発性頭位変換性めまいは｢BPPV｣の正確な診察と治療で中枢性を除外 Dix-Hallpike ⇛ 後半規管型, Supine Roll Test ⇛ ⽔平半規管型

第1回｢めまい｣

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第1回｢めまい｣

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