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【患者さん向け】知ってほしいがんの正しい知識2.0
- 1. 知ってほしいがんの正しい知識 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 1
- 2. 内容 1. がんの予防・検診についての正しい知識 2. がんの治療法について 3. 正しいがん情報を得るには？ Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 2
- 3. 日本人のがんの統計 罹患数(2005) — 死亡数(2009) — 676,075人 344,105人 — 5年生存率 54% — 74才までにがんに罹患する確率 47% — 74才までにがんで死亡する確率 21% 2人は1人は「がん」になり、 3人に1人は「がん」で亡くなる 国立がんセンターがん対策情報センターがんの統計’10より Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 3
- 4. 日本人の死亡数の推移 悪性新生物(がん) 300000 200000 心疾患 脳血管疾患 100000 肝疾患 1990 1980 1970 1960 2000 糖尿病 0 年 資料：厚生労働省大臣官房統計情報部「人口動態統計」より Division ofMedical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 4
- 5. がんの原因は？ — がんは遺伝子の病気であり、正常の遺伝子（DNA）に傷（突 然変異）がつくことによる。 — 突然変異を起こした細胞は、通常はアポトーシス（ プログラ ムされた細胞死）を起こし、死滅しますが、がん細胞は、遺伝 子異常により、アポトーシスせず、異常増殖をするようになる。 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 5
- 6. がんの要因と寄与割合 要因 寄与割合(%) 喫煙 30 食事・肥満 30 座業の生活様式 ５ 職業要因 ５ がんの家族歴 ５ ウイルス・他の生物因子 ５ 周産期要因・成長 ５ 生殖要因 ３ 飲酒 ３ 社会経済的状況 ３ 環境汚染 ２ 電離放射線・紫外線 ２ 医薬品・医療行為 １ 塩蔵品・他の食品添加物・汚染物 １ 出典：ハーバード大学の研究より 1996 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 6
- 7. たばこと「がん予防」 — 年間9万人のがん患者がたばこが原因(日本人全がん種の 19%) — 喫煙者のがん死亡リスクは1.5倍(日本人) — 喫煙者は非喫煙者より寿命が10年短い(英国のデータよ り) — 喫煙者は、非喫煙者よりも、22%死亡率が高い（ノル ウェーのデータ） Ann Intern Med. 2006;144(6):381 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 7
- 8. 世界の禁煙マップ NPO日本禁煙学会より� Division of MedicalOncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 8
- 9. 日本人のためのがん予防法 喫煙 飲酒 食事 身体活動 体形 感染 たばこは吸わない。他人のたばこの煙をできるだけ避ける。 飲むなら、節度のある飲酒をする。 食事は偏らずバランスよくとる。 ＊ 塩蔵食品、食塩の摂取は最小限にする。 ＊ 野菜や果物不足にならない。 ＊ 飲食物を熱い状態でとらない。 日常生活を活動的に過ごす 成人期での体重を適正な範囲に維持する（太りすぎない、や せすぎない） 肝炎ウイルス感染の有無を知り、感染している場合はその治 療の措置をとる。 資料:国立がん研究センターがん情報サービス Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 9
- 10. 肥満とがんのリスク がんの種類 がんになるリスク BMI > 25-30 がんになるリスク BMI > 30 大腸がん（男性） 1.5 倍 2.0 倍 大腸がん（女性） 1.2 倍 1.5 倍 乳がん 1.3 倍 1.5 倍 子宮体がん 2.0 倍 3.5 倍 腎臓がん 1.5 倍 2.5 倍 食道がん 2.0 倍 3.0 倍 膵臓がん 1.3 倍 1.7 倍 肝臓がん BMI: 体重(kg)/身 長(m）2 1.5-4.0 倍 胆のうがん 1.5 倍 2.0 倍 胃がん 1.5 倍 2.0 倍 資料:米国国立がん研究所 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 10
- 11. 検診が有効な「がん」 臓器 検診方法 乳がん マンモグラフィ（乳房撮影） 大腸がん 便潜血 子宮頸がん 細胞診 肺がん 胸部Ｘ線と喀痰細胞診 （CTスキャン） 胃がん 胃Ｘ線 すべてのがんに早期発見早期治療（検診）が有効というわけではありません。 Division of MedicalOncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 11
- 12. がん検診の受診率向上のエビデンス 乳がん 子宮がん 大腸がん ○ ○ ○ クーポン券などの発行 △ △ △ マスメディアによるキャンペー ン △ △ △ ○ ○ ○ ○ △ △ ○ △ △ コール・リコールシステム （住民台帳などを用いて手紙や 電話により催促する手法） パンフレットなどの設置 自己負担金の軽減 集団指導による情報提供 CDC “The CommunityGuide”2011 斎藤博著 「がん検診は誤解だらけ」NHK出版2009 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 12
- 13. 日本・イギリス・アメリカにおけるがん検診受診率 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0 胃 が ん 肺 が ん ⼤大 腸 が ん ⼦子 宮 が ん 老人保健事業報告(2003) 乳 が ん イ ギ リ ス イ ・ ギ 乳 リ が ス ん ・ ⼦子 ア 宮 メ が リ ん カ ア ・ メ 乳 リ が カ ん ・ ア ⼦子 メ 宮 リ が カ ん ・ ⼤大 腸 が ん イギリス(2003) アメリカ(2004) Division of MedicalOncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 13
- 14. 乳がん術後抗がん剤の効果 抗がん剤なし 39.6％ 抗がん剤投与 34.6％ 乳がん術後抗がん剤は、死亡率を 5％低下させる ランセット 2012; 379:432–44 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 14
- 15. 乳がんの死亡率(人口10万単位)の推移 Age Standardised Rate (World) 35 30 英国 25 ドイツ 20 米国 フランス 15 イタリア スペイン 10 日本 2004 2002 2003 2000 2001 1999 1997 1998 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1988 1989 1987 1986 1985 1984 1983 1981 1982 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 0 1963 5 年 Wilking et al. Ann Oncol 18(Suppl.3):32, 2007 死亡率の低下は検診の普及と抗がん剤の アナルズ・オブ・オンコロジー18(Suppl.3):32, 2007 進歩と考えられています!! Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 15
- 16. がんを防ぐには？ — 禁煙、適度な運動、健康な食事 — がん検診を受ける →しっかりやっていても実は、がんに なる人はやはりまだ多いのです。 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 16
- 17. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital がん治療の歴史 手術� 1960年代 拡大手術+リンパ節切 除� 1970年代 1980年代 1990年代 2000年代 放射線治療� コバルト照射� 抗がん剤� アルキル化剤� アンスラサイクリン� 縮小手術� リニアック照射� プラチナ製剤� 放射線+同時併用 化学療法� 腹腔鏡手術 内視鏡手術 ガンマナイフ 3次元照射 重粒子線、陽子線 タキサン� 分子標的薬� 17
- 18. Division of MedicalOncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 分子標的治療薬 癌細胞 増殖因子 従 来 分 子 標 的 治 療 薬 受容体 抗 剤 作 用 作 用 増殖シグナル 場 所 場 所 核 がん細胞 核分裂 核 がん細胞 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 18
- 19. 分子標的薬剤剤の分類 分 類 標的分子 薬剤 （一般名） （商品名） 適応 EGFR EGFR EGFR-TKI EGFR EGFR VEGF Multi target Multi target Multitarget Multi target m-TOR m-TOR ALK CTLA-4 EGFR トラスツズマブ ラパチニブ エルロチニブ セツキスマブ パニツズマブ ベバスズマブ ソラフェニブ スニチニブ アキシチニブ パゾパニブ テムシロリムス エベロリムス クリゾチニブ イピリムマブ バンデタニブ ハーセプチン タイケルブ タルセバ アービタックス ベクティビックス アバスチン ネクサバール スーテント インライタ ヴォトリエント トリセル アフィニトール ザーコリ ヤーボイ Zactima 乳がん、胃がん 乳がん 肺がん、膵がん 大腸がん、（頭頸部がん) 大腸がん 大腸がん、肺がん、乳がん 腎がん、(肝がん) 腎がん、GIST 腎がん 軟部肉腫 腎がん 腎がん、膵内分泌がん 肺がん 悪性黒色腫 甲状腺髄様がん Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 19
- 20. Division of MedicalOncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital がんの進展と治療法 ステージ1 再発 ステージ2 局所治療 (手術・放射線) 全身治療 (抗がん剤) ステージ3 局所治療 + 全身治療 (手術・放射線) (抗がん剤) ステージ4 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 20
- 21. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 「がん」の治療法 — 手術 (局所治療) — 放射線治療 (局所治療) — 抗がん剤治療 (全身治療) — 緩和ケア (全身治療) Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 21
- 22. Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 緩和ケアの誤解 — 緩和ケアは終末期医療(死の医療)である。 — 緩和ケアは痛みを和らげるだけの治療であ る。 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 22
- 23. Division of MedicalOncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 「緩和ケア」の概念 時間 診断 手術・放射線治療・抗がん剤治療 手術・放射線治療・抗がん剤治療 緩和ケア 緩和ケア 手術・放射線治療・抗がん剤治療 緩和ケア Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 23
- 24. 緩和ケアという「第4の治療」 手術適応のない肺がん患者 化学療法のみ Early Palliative Care n=151 化学療法 ＋ 緩和ケアチーム（緩和ケア医、専門 看護師）による月1度以上のサポート 結果： • QOL (生活の質)の向上 • うつ症状の軽減 • 入院）の減少 • 生存期間の向上（8.9 ヶ月vs. 11.6 ヶ月 P=0.02) ニューイングランドジャーナルオブメディシン2010；363：8 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 24
- 25. 氾濫するがん情報!! 何が標準治療なの？？ 何がインチキ治療なの？？ 何が最新治療なの？？ Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 25
- 26. 氾濫するがん情報!! Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 26
- 27. インターネットがん情報の危うさ n 日本のネットがん情報 (Google-J, YahooJapan)で正しい がん情報にヒットする確率は50%以下 (米国は80%以上)で あり、広告が10%をしめている (東京大学 後藤悌医師の論文 J Thorac Oncol. 2009 Jul;4(7):829より) Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 27
- 28. 標準治療と最新治療 最新治療（研究的治療） 臨床試験・研究(治験) 標準治療 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 28
- 29. 標準治療とは何か? — 標準治療とは、「現在の世界中の優れた医学研究 の結果得られた、世界で最もすぐれた最高・最良 の治療 」 — 最新（最先端）治療は、「最高・最良の治療では ない」 ◦ 最新治療とは実験的・研究的治療のこと Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 29
- 30. 最新治療は標準治療ではない!! — 評価が定まっていない最新治療の例 新規抗がん剤 粒子線・陽子線治療 細胞実験レベルの治療 がんワクチン etc….. — 既に過去に無効と評価されたのにまだやっている 最新治療??の例 丸山ワクチン、大量ビタミンC、温熱療法、養子免疫療法(LAK療法) など Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 30
- 31. 「がん患者を食い物にするインチキ治療」を 見分けるコツ 1. ○○免疫クリニック、最新○○免疫療法 2. ○○％の患者に効果 3. 体験談が載せられている 4. 保険が効かない高額医療 5. 奇跡の○○治療、末期がんからの生還 →２つ以上当てはまるとインチキは確実！！ Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 31
- 32. 標準治療はどこに書いてある？ — 診療ガイドラインを利用する ◦ 医療情報サービス Minds(マインズ） 厚生労働省委託事業：EBM(根拠に基づく医療) 普及推進事業 ◦ NCI PDQ日本語版 （財）先端医療振興財団 「がん情報サイト」 ◦ 国立がん研究センターがん対策情報センター ホームページ Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 32
- 33. 医療情報サービス Minds(マインズ） Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 33
- 34. がん診療ガイドラインの種類 (日本) 1 2 3 4 5 6 7 8 胃がん治療ガイドライン 食道癌治療ガイドライン 大腸がん治療ガイドライン 肺癌診療ガイドライン 卵巣がん治療ガイドライン 子宮体癌治療ガイドライン 子宮頸癌治療ガイドライン 肝癌診療ガイドライン 日本胃癌学会 日本食道疾患研究会 大腸癌研究会 日本肺癌学会 日本婦人科腫瘍学会 日本婦人科腫瘍学会 日本婦人科腫瘍学会 肝癌診療ガイドライン作成に関する研 究班 9 乳がん治療ガイドライン薬物療法日本乳癌学会 乳がん治療ガイドライン外科療法 日本乳癌学会 乳がん治療ガイドライン疫学・予 日本乳癌学会 防 乳がん治療ガイドライン検診 日本乳癌学会 乳がん治療ガイドライン放射線療 日本乳癌学会 法 10 前立腺癌診療ガイドライン 日本泌尿器科学会 11 腎癌診療ガイドライン 日本泌尿器科学会 12 膵癌診療ガイドライン 日本膵臓学会 金原出版 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 34
- 35. がん診療ガイドラインの種類 (海外) — ASCO (米国臨床腫瘍学会) http://www.asco.org/ — NCI PDQ (日本語訳あり) http://www.cancer.gov/ cancerinfo/pdq/treatment — NCCN (一部日本語訳あり) http://www.nccn.org/ professionals/physician_gls/f_guidelines.asp — ESMO (欧州臨床腫瘍学会) http://www.esmo.org/ — Cancer Care Ontario (カナダがんグループ) http://www.cancercare.on.ca/ index_standards.htm Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 35
- 36. 乳がん診療ガイドライン Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 36
- 37. 乳がん治療ガイドライン準拠率 国立がんセンター東病院 向井博文先生の研究 NHK特集: ∼日本のがん医療を問う∼より 評価不能 9人(12%) A:適切である 4人(5%) D: 危険である 18人(23%) B: ほぼ適切 C: 適切でない 17人(22%) 30人(38%) Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 37
- 38. エビデンス・ガイドラインはどう やってつくられるのか? エビデンスレベル I (ASCOガイドラインより) ランダム化比較試験の統合解析 患者数の多いランダム化比較試験(第三相試験) II 患者数の少ないランダム化比較試験(第三相試験) ＩＩＩ 第二相試験（比較のない臨床試験) ＩＶ 症例報告のまとめ Ｖ 症例報告、臨床経験、体験談、基礎研究（動物実験を含む） 推奨グレード A レベルＩのエビデンスまたは、複数のレベルＩＩ－ＩＶのエビデンスがある B レベルＩＩ－ＩＶのエビデンスがあり、専門家の意見の一致がある Ｃ レベルＩＩ－ＩＶのエビデンスがあるが、専門家の意見の一致がない Ｄ エビデンスがほとんどなく推奨できない Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 38
- 39. 子宮体がんのガイドライン Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 39
- 40. 第Ⅲ相臨床試験：ランダム化比較試験(RCT) Ａ 新治療群 患者さん 数百～数千名 データ解析 フ ロ ー ア わ NEJM 2001 プ 調 査 Ｂ 標準治療（対照群・プラセボ） Division of Medical Oncology, Nippon （標準治療がない場合は無治療） Medical School Musashikosugi Hospital 40
- 41. これらのエビデンスのレベルは？ レベル1 数百人規模の患者数のランダム比較試験の結果 レベル 4 超音波乳がん治療の150名の報告 レベル4 ○○病院のAC療法の68名の経験 レベル5 マウス実験で著明な効果を示した新規分子標的薬 レベル5 ○○が効いたという患者の体験談 レベル5 がんの基礎実験の結果 レベル5 有名がんセンター部長先生の意見 レベル5 勝俣の講演 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 41
- 42. 臨床試験の基本は「比較」である 東京大学大橋靖雄のスライドより Division of MedicalOncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 42
- 43. 末期がんに効果のある○○治療！！ — やらなかった人と比較がある？ — 本当に末期がんだったの？ — 抗がん剤と併用していた？ — 効果があったという証拠は？ Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 43
- 44. エビデンスはどうやって作られるのか？ 医学研究 細胞実験 基礎から臨床へ 臨床試験 動物実験 医療現場 実地医療 トランスレーショナル研究 基礎研究 臨床研究 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 44
- 45. 新薬開発までの遠い道のり 化合物の発見 10,000 新規化合物 前臨床試験 250 薬剤 審査 臨床試験 1薬剤 承認 5 薬剤 1/10,000の確率 全行程15年 出典：米国会計検査院レポート“New Drug Development”November 2006 Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 45
- 46. 日本の臨床研究の問題点 日本では治験以外の臨床試験は薬事法で規制 されていない いい加減な臨床試験・未承認薬も規制なく 患者に投与できる!! Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 46
- 47. 日本ではこのような治療？研究？が 規制されていないのです!! Division of Medical Oncology, Nippon Medical School Musashikosugi Hospital 47