聖路加国際病院救命救急センター 救急ジェネラルカンファレンス第4回「痺れ」 当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

1. 救急ジェネラルカンファレンス第4回
痺れ
聖路路加国際病院
救命救急センター

2. 異異常感覚の表現
痺れの定義
l 主観的訴えで, 異異常感覚と運動⿇麻痺のこと
⽇日本神経学会HP
• Hyper- esthesia 知覚過敏
• Hyp- esthesia 知覚鈍⿇麻
• An- esthesia 無感覚
• Dys- esthesia ⾃自発的な異異常感覚
• Par- esthesia 外的刺刺激で異異常感覚
今回取り上げるのは
「異異常感覚」

3. 痺れの原因 (神経内科専⾨門外来 1520例例)
絞扼性神経障害の61%が⼿手根管症候群であった
原因 頻度度
末梢神経障害 最も多い!! 68%
• 外傷または絞扼性神経障害 最も多い!! 49%
• 代謝性障害 33%
• 感染または炎症性 5.9%
• 栄養障害orアルコール性 1.7%
• 中毒または薬剤性 1.5%
• 遺伝性 0.8%
• その他 8.1%
脊髄障害 ⾒見見逃せない!!
17.3%
中枢神経障害 ⾒見見逃せない!!
9.3%
原因不不明 5.4%
JIM vol.16 no9 2006-9ただし神経内科専⾨門外来での症例例 ERではやや異異なる印象

4. 痺れの分類
痺れ (感覚障害)
痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.６分類!
神経絞扼
(単神経)
末梢神経
対側半⾝身や
感覚野の領領域
障害側顔⾯面と
対側頸部以下
障害レベル
以下
デルマトームに
⼀一致
⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根
外側脊髄視床路路
21 3 4 5 6
限局性障害 ⼿手袋靴下型

5. 痺れの部位と原因 (ERでの極論論)
5

6. 6
l 半⾝身の痺れ
– ⼤大脳病変
– 脳幹病変
痺れの部位と原因 (ERでの極論論)
低⾎血糖,てんかん,神経変性症など
稀な病態も考えられるが,
ERではまずは｢頭の中｣!!
診断は容易易!

7. 7
l ⼿手のみの痺れ
– 頚椎病変(神経根)
– 神経絞扼障害
特に⼿手根管症候群
痺れの部位と原因 (ERでの極論論)
末梢神経障害は考えない
(末梢神経障害は⾜足から始まる!)
頸椎病変は｢肩の痛み｣を伴う!

8. 8
l ⾜足のみの痺れ
– 脊椎病変(神経根)
– 末梢神経障害
痺れの部位と原因 (ERでの極論論)
脊椎病変は
Myelopathy脊髄症への増悪を
しっかりと診断できるように!

9. 痺れの部位と原因 (ERでの極論論)
9
l ⼝口の痺れを伴う
– Pure Sensory
Strokeを考慮
Cheiro-oral syndrome(COS)の
病態, 症状, 原因に理理解を深めよう!

10. 痺れの部位と原因 (ERでの極論論)
1
0
l 半⾝身の痺れ
– ⼤大脳脳幹病変
l ⼿手のみの痺れ
– 頚椎病変(神経根)
– 神経絞扼障害
特に⼿手根管症候群
l ⾜足のみの痺れ
– 脊椎病変(神経根)
– 末梢神経障害
l ⼝口の痺れを伴う
– Pure Sensory Strokeを
考慮する

11. ⼤大脳･脳幹病変
1
1

12. 痺れの分類
痺れ (感覚障害)
痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.６分類!
神経絞扼
(単神経)
末梢神経
対側半⾝身や
感覚野の領領域
障害側顔⾯面と
対側頸部以下
障害レベル
以下
デルマトームに
⼀一致
⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根
外側脊髄視床路路
21 3 4 5 6
限局性障害 ⼿手袋靴下型

13. 痺れの分類
痺れ (感覚障害)
痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.６分類!
神経絞扼
(単神経)
末梢神経
対側半⾝身や
感覚野の領領域
障害側顔⾯面と
対側頸部以下
障害レベル
以下
デルマトームに
⼀一致
⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根
外側脊髄視床路路
21 3 4 5 6
限局性障害 ⼿手袋靴下型
運動⿇麻痺, 脳神経所⾒見見,
典型的な対側半⾝身⿇麻痺を
伴う場合は診断は容易易…
痺れだけが症状の脳卒中
Pure sensory stroke
に要注意!!

14. Pure sensory stroke
J Neurol. 2005 Feb;252(2):156-‐‑‒62.
Clinical study of 99 patients with pure sensory stroke.
99名のPure Sensory Stroke患者を検討
l 脳卒中の4.7%
脳梗塞塞の4.3％, 脳出⾎血の1％, ラクナ梗塞塞の17.4%
l 病型としてはラクナ梗塞塞が最多(87.8％)
アテローム性8％, 脳出⾎血3％, 原因不不明1％
l 病変としては視床が半数以上(56.5%)
内包 6%, 頭頂葉葉 5%, 放線冠 4%, 橋 3%, 優位半
球側頭葉葉を含む⼤大脳⽪皮質 2%

15. l 完全型 80例例
– 顔⾯面, 上下肢に及ぶ⽚片側感覚障害
l 不不完全型 19例例
– ⼿手+⼝口 12例例 (Cheiro-oral syndrome)
– ⼿手+⼝口+⾜足 6例例
– ⼝口のみ 1例例
⼿手の痺れだけのPSSはある？
⼿手の痺れのみのPure sensory strokeは⾮非常に稀
このstudyではPSSと診断された全例例が顔⾯面の痺れを
伴っていた. 理理論論的にはありうるが単肢のしびれは
報告されていない。

16. 視床の
冠状断
視床の機能解剖 VPL
VPM
⽀支配領領域 栄養⾎血管
VPL Ventral posterolateral
後外側腹側核
四肢体幹
(脊髄視床路路,内側⽑毛帯)
視床膝状体動脈(TG)
※後⼤大脳動脈の分枝
VPM Ventral posteromedial
後内側腹側核
顔⾯面
(三叉神経第2上⾏行行路路)
視床膝状体動脈(TG)
視床穿通枝動脈(TP)
VPL
VPM
四肢体幹
顔⾯面

17. 視床の
冠状断
視床の機能解剖 VPL
VPM
⽀支配領領域 栄養⾎血管
VPL Ventral posterolateral
後外側腹側核
四肢体幹
(脊髄視床路路,内側⽑毛帯)
視床膝状体動脈(TG)
※後⼤大脳動脈の分枝
VPM Ventral posteromedial
後内側腹側核
顔⾯面
(三叉神経第2上⾏行行路路)
視床膝状体動脈(TG)
視床穿通枝動脈(TP)
VPL
VPM
四肢体幹
顔⾯面

18. 視床の
冠状断
視床の機能解剖 VPL
VPM
⽀支配領領域 栄養⾎血管
VPL Ventral posterolateral
後外側腹側核
四肢体幹
(脊髄視床路路,内側⽑毛帯)
視床膝状体動脈(TG)
※後⼤大脳動脈の分枝
VPM Ventral posteromedial
後内側腹側核
顔⾯面
(三叉神経第2上⾏行行路路)
視床膝状体動脈(TG)
視床穿通枝動脈(TP)
VPL
VPM
TGの閉塞塞ではVPL,VPMの両⽅方が障害され,
⼿手⼝口の感覚異異常が出現
四肢体幹
顔⾯面

19. l 視床核には体性感覚以外にも機能がある
視床核(略略語) ⽀支配⾎血管 主な機能 障害時の症状
前核(AN) PM 記憶・情動 健忘・⾃自発性低下
背内側核(DM) PM,TP 記憶・情動 健忘・⾃自発性低下
前腹側核(VA) PM 運動の統制 ⼩小脳性失調・不不随意運動
外側腹側核(VL) PM,TG 運動の統制 ⼩小脳性失調・不不随意運動
後外側腹側核(VPL) TG 体性感覚(四肢) 感覚障害(四肢)
後内側腹側核(VPM) TG,TP 体性感覚(顔⾯面) 感覚障害(顔⾯面)
正中中⼼心核(CM) TP 意識識活動 意識識障害
束傍核(PF) TP 意識識活動 意識識障害
PSSと視床梗塞塞
PSSの最多が視床梗塞塞であるが、
視床梗塞塞ではPure sensoryでないこともある

20. PSSの予後は良良好
l 病院内死亡0%
l 41.5%が後遺症なく退院した

21. 頚椎症(神経根症/脊髄症)
2
1

22. 痺れの分類
痺れ (感覚障害)
痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.６分類!
神経絞扼
(単神経)
末梢神経
対側半⾝身や
感覚野の領領域
障害側顔⾯面と
対側頸部以下
障害レベル
以下
デルマトームに
⼀一致
⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根
外側脊髄視床路路
21 3 4 5 6
限局性障害 ⼿手袋靴下型

23. 痺れの分類
痺れ (感覚障害)
痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.６分類!
神経絞扼
(単神経)
末梢神経
対側半⾝身や
感覚野の領領域
障害側顔⾯面と
対側頸部以下
障害レベル
以下
デルマトームに
⼀一致
⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根
外側脊髄視床路路
21 3 4 5 6
限局性障害 ⼿手袋靴下型
｢頚椎症｣で
Myelopathyと
Radiculopathyの
違いを理理解しよう!!

24. 頚椎症
l 椎間板の退⾏行行性変性が原因で,
椎間板ヘルニア, ⾻骨棘, 後縦靱帯肥厚,
⻩黄⾊色靱帯肥厚などの圧迫要素が発達．
l ①脊髄圧迫による脊髄症myelopathyと,
②脊髄から枝分かれした神経の圧迫による
神経根症radiculopathyに分類．
2
4

25. ①頚椎症性神経根症 Radiculopathy
l 40〜～60歳代での発⽣生が多い.
l C7神経根が最も多い(C7>C6>C8>C5)
l 頚部痛が初発症状(70％以上) 上肢痛や⼿手
指の痺れは遅れて⽣生じることが多い
l 問診, 神経･⾝身体診察により⾼高位診断を
⾏行行うことが重要
Brain. 1994 Apr;117 ( Pt 2):325-35.
Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug;31(17):E568-73.

26. 神経根症の⾼高位診断の基本
2
6
初発症状
感覚障害
運動障害
腱反射
画像診断
1
2
3
4
5

27. 2
7
l 初発症状として頚部〜～肩痛を伴う!
l 障害される神経根により
疼痛の出現する部位が有意に異異なる
– 肩甲上部：C5 or C6
– 肩甲間部：C7 or C8
– 肩甲⾻骨部：C8
l 神経根症の痛みは⽀支配領領域に沿った放散痛
Spine (Phila Pa 1976). 2006 Aug;31(17):E568-73.
「整形外科医のための神経学図説」南江堂
初発症状1

28. 2
8
感覚障害2
デルマトームを意識識した問診を⾏行行う！

29. 運動障害3
神経根 ⽀支配運動
C3 呼吸(横隔膜) （三 上と下を分ける）
C4 単独はない
C5
肩挙上（両腕を上に伸ばしてⅤ）
肘屈曲（開いた掌（＝5）で顔を叩く)
C6 ⼿手関節背屈（⼿手⾸首で6の形作る）
C7
⼿手関節背屈（にゃにゃ（＝7））
肘伸展（肘をシチっ（＝7）と伸ばす)
C8 指屈曲（両指を8の字に組む）
T1 指の開閉（1ドル札を指で挟む）

30. 腱反射4
l 神経根症状 ⇛ 腱反射↓
l 脊髄症状 ⇛ 腱反射↑
神経根 腱反射
C5 上腕⼆二頭筋腱反射（肘の屈曲）
C6 腕撓⾻骨筋反射（⼿手関節背屈）
C7 上腕三頭筋反射（肘進展）
C5
C6
C7

31. 3
1
画像診断5
l まずは 単純X線 (頚椎X線正⾯面および側⾯面)
l C5椎体レベルで脊柱管前後径14mm以下(⼥女女性は13mm)
l 椎体と脊柱管の前後径の⽐比(Torg-Pavlov⽐比) 75%以下
l 発育性脊柱管狭窄と判断（頚椎症性脊髄症の診療療ガイドライン）
l 脊髄症状があればMRI企画
l T2強調画像で髄内の⾼高信号の有無が評価.
l 髄内⾼高信号がみられても必ずしも重症ではなく,軽微な
髄節症候だけの症例例もある

32. ②頚椎症性脊髄症 Myelopathy
l 50歳代での発⽣生が多い
l 男性が⼥女女性の約2倍
l 脊髄中⼼心部(上肢症状) ⇛ 後側索索(下肢痙性⿇麻痺)
⇛前側索索(下肢の温痛覚障害) が⾃自然経過
l 頚椎症性脊髄症の初期症状は
両⼿手指のしびれ(64％)と歩⾏行行障害(16%)
l 障害側から末梢のレベル(デルマトーム多分節に及ぶ)
で両側性に運動障害と感覚障害を認める
l 痺れが主訴で頸部痛の先⾏行行がなければ神経根症
は除外してよい
脊椎脊髄 18(5):408-415,2005

33. 3
3
ASIA分類
American spinal Injury Association

34. 3
4
l 10秒テスト Grip&Release Test
– 20回以上正常, 20回以下 Myelopathyの可能性
l Finger escape sign
– ⼩小指が閉じられなくなる 悪化すると薬指も
l 箸, ボタン, 書字
巧緻運動障害
clumsiness

35. 3
5
脊髄症の痺れ
神経根のときより1椎間上
運動 知覚 症状
C3/4 C5 C6 全指の痺れ
C4/5 C6 C7 1-3指の痺れ
C5/6 C7 C8 3-5指の痺れ
C6/7 C8 T1 痺れなし
臨臨床整形外科19巻 409-415P, 1984年年
C6/7の脊髄症では痺れない

36. 神経絞扼障害
3
6

37. 痺れの分類
痺れ (感覚障害)
痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.６分類!
神経絞扼
(単神経)
末梢神経
対側半⾝身や
感覚野の領領域
障害側顔⾯面と
対側頸部以下
障害レベル
以下
デルマトームに
⼀一致
⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根
外側脊髄視床路路
21 3 4 5 6
限局性障害 ⼿手袋靴下型

38. 痺れの分類
痺れ (感覚障害)
痺れの分布,病歴,⾝身体所⾒見見から障害部位を考える.６分類!
神経絞扼
(単神経)
末梢神経
対側半⾝身や
感覚野の領領域
障害側顔⾯面と
対側頸部以下
障害レベル
以下
デルマトームに
⼀一致
⼤大脳 脳幹 脊髄 神経根
外側脊髄視床路路
21 3 4 5 6
限局性障害 ⼿手袋靴下型
⼿手根管症候群の
理理解を深めよう!!

39. 単神経障害
l 単⼀一の神経領領域にのみ感覚障害が出現
– 絞扼性神経障害
– ⼿手根管症候群

40. ⼿手根管症候群とは
l ⼿手根管内圧が上昇し, 正中神経が圧迫され、
正中神経領領域の感覚障害, ⺟母指球筋萎縮を
来す疾患である.
l 夜間や頻繁に⼿手を使った際に症状が増悪.
l 確定診断には電気⽣生理理検査は必須
l 従来はPhalen徴候やTinel徴候といった
伝統的所⾒見見が陽性の場合に電気⽣生理理検査を
⾏行行っていたが…

41. Tinel徴候
⼿手根管部を叩いて, 正中神経
⽀支配域にしびれが⾛走れば陽性
Phalen徴候
⼿手関節を1分間内側に折曲げ
しびれ感が増加すれば陽性
• 感度度25% 特異異度度67%
• LR+0.7 LR-1.1
Gerrら 1995年年
• 感度度58% 特異異度度54%
• LR+1.3 LR-0.8
buch-jaegerとfoucher 1994年年

42. l 伝統的に使⽤用されてきたPhalen徴候や
Tinel徴候は感度度･特異異度度ともに優れてなく、
優位な診断情報を付与しない
l Hand diagram(痺れの⼿手模式図)は
⼿手根管症候群の診断を⽀支持する
⼿手根管症候群の診断

43. 4
3
Hand diagram(痺れの⼿手模式図)
痺れの分布 解説
典型的なパターン!!
l 第1~3指のうち2指以上に症状あり
l 典型的には第4,5指や近位にも症状あり
l ⼿手掌や⼿手背に症状を認めてはならない
おそらく⼿手根管症候群
l ⼿手掌や⼿手背に症状を認めてもいいが、
尺側の第4,5指には限局しない
l 第1~3指の⼀一つを含むならpossible
pattern (not shown)となる
可能性が低い･･･
l 第1~3指を含まない
Classic pattern
Probable pattern
Unlikely pattern
Phalen徴候やTinel徴候より有⽤用な検査である
• 上記2パターンなら 感度度64% 特異異度度73% LR+2.4 LR-0.2
JAMA. 2000 Jun 21;283(23):3110-7

44. まとめ
l 痺れには感覚障害と運動障害がある
l 痺れの局在を問診と⾝身体診察で
はっきりすることが診断に繋がる.
l 痺れの性状とデルマトームを意識識する.
l 痺れを主訴にする脳卒中PSSが存在するが,
通常 ⼝口唇周囲の痺れを伴う (必ず問診！)