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パーキンソン病における外科手術の対応
- 1. パーキンソン病の救急医療 ー外科手術への対応ー 下畑享良 新潟大学脳研究所神経内科
- 2. PDと手術 PD患者の 手術管理 内服の 代替薬 講演の内容
- 3. PDと手術 講演の内容 1.PD → 手術 2. 手術→ PD
- 4. 1. PDが手術に及ぼす影響 PD 危険因子 ①術後合併症 ②入院期間延長
- 5. ①開腹手術：入院期間・死亡率↑ PD患者非PD患者 234名40,979名 開腹手術 （腸切除，胆嚢摘出，前立腺切除） 入院期間↑，死亡率↑ 米国 さらに Pepper PV, et al. J Am Geriat Soc 47:967-972, 1999
- 6. PDは合併症リスクを増加する オッズ比P値 誤嚥性肺炎3.8< 0.001 術後せん妄2.6 0.009 低血圧2.5 0.044 尿路感染症2.0 < 0.001 Pepper PV, et al. J Am Geriat Soc 47:967-972, 1999
- 7. ②さまざまな手術：術後の転倒↑ PD患者非PD患者 51名51名 さまざまな手術 術後の転倒が多い ドイツ Mueller MC, et al. Langenbeck’s Arch Surg 394:511-515, 2009
- 8. 転倒リスクが高い *P<0.05 MuellerMC, et al. Langenbeck’s Arch Surg 394:511-515, 2009
- 9.
- 10. 2. 手術がPDに及ぼす影響 手術 とくに消化管手術 ①さまざまな合併症 ②Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome
- 11. ①抗パ薬中止は様々な合併症を来す 筋強剛・ 無動の増悪 運動制限 呼吸筋筋力低下 喀痰排出低下 嚥下障害 胃腸蠕動低下 Akinetic crisis （48h以上のオフ） 深部静脈血栓症 肺塞栓症 誤嚥性肺炎 便秘 術後イレウス ⇒ 入院期間延長・リハビリの遅れ
- 12. ②Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome •抗パ薬の突然の中止や減量で生じる •神経遮断性悪性症候群（Neuroleptic malignant syndrome）に類似した病態
- 13. 最初の症例報告は日本から Toru M,et al. J Nerv Ment Dis. 1981;169:324-7.
- 14. 様々な名称がある Neuroleptic-like malignantsyndrome Malignant syndrome in parkinsonism Dopaminergic malignant syndrome Levodopa-withdrawal hyperthermia Acute dopamine depletion syndrome Acute akinesia Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome
- 15. PHSの誘因 1. 抗パ薬の中止・減量 2. 感染 3. 食欲低下 4. 嚥下障害 5. 明らかな誘因なし 病名に神経遮断やドパミン欠乏は不適切 Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.
- 16. 神経遮断やドパミン欠乏は好ましくない Neuroleptic-like malignantsyndrome Malignant syndrome in parkinsonism Dopaminergic malignant syndrome Levodopa-withdrawal hyperthermia Acute dopamine depletion syndrome Acute akinesia Parkinsonism-hyperpyrexia syndrome
- 17. PHSの危険因子 1. PDが重症 2. L-DOPA内服量が多い Ueda M, et al. Neurology. 1999;52:777-81.
- 18. PHSの予後は良くない 死亡率 後遺症 4% 31% 99 エピソード （93人） Takubo et al. Parkinsonism Relat Disord 9; S31-41, 2003
- 19. PHSは二次性パーキンソニズムでも生じる Takubo etal. Parkinsonism Relat Disord 9; S31-41, 2003
- 20. PHSの臨床所見 発熱（38℃以上） パーキンソニズム増悪 意識障害 幻覚 自律神経症状 （血圧変動，頻脈，発汗，尿失禁） 構音障害，嚥下障害 Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.
- 21. PHSの検査所見・合併症 検査所見 CK上昇 白血球増多 肝機能障害 代謝性アシドーシス 合併症 急性腎不全 横紋筋融解症 誤嚥性肺炎 深部静脈血栓症 肺塞栓症 DIC 呼吸不全 Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.
- 22. PHSの治療① • L-DOPA（経鼻胃管，静注） • ドパミンアゴニスト ブロモクリプチン（パーロデル®；7.5-15.0 mg，分3） ロピニロール（レキップ®；1-2 mg，分3） プラミペキソール（ビ・シフロール®；0.18-0.36 mg，分3） ロチゴチン（ニュープロパッチ®；2-4 mg/日） アポモルフィン（アポカイン®皮下注；1.0-2.0mg/時） Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.
- 23. 全身管理 PHSの治療② 輸液，解熱剤，冷却 筋強剛が高度 ダントロレン（ダントリウム®；10mg/kg，分3）静注 合併症 感染⇒ 抗菌薬 呼吸不全⇒ 人工呼吸器管理 急性腎不全⇒ 人工透析 Newman EJ, et al. Neurocritical care. 2009;10:136-40.
- 24. 1. 手術（とくに消化管手術）はパーキンソン 症状の増悪とさまざまな合併症（肺塞栓症， 誤嚥性肺炎，イレウス）を招く． 2. 術後のPHSの発症に注意し，適切な治療 を行う． 小括２
- 25. PD患者の 手術管理 １術前 ２ 手術当日 ３ 術後
- 26. ① 術前管理 1.外科医，麻酔科医と連携をとる 2. 患者さんの不安に対処する 3. 注意すべき薬剤を知る
- 27. １．外科医・麻酔科医と連携をとる 外科手術はPD患者に大きな影響を及ぼす という共通認識を持つ 情報提供 気軽に 術前コンサルト 共同での術前リスク把握・治療計画
- 28. 外科医の術前コンサルト⇒予後を改善，入院期間を短縮 • 人工膝関節形成術 膝の機能スコアが改善，入院期間が2.5日短縮 Mehta et al. Am J Orthped 37; 513-6, 2008（米国）
- 29. ２．患者さんの不安に対処する スケジュール通りの内服？ スタッフのPDの専門知識？ PDへの手術・麻酔薬の影響？ 神経内科医不在の病院・病棟に 入院した患者さんの心配事 Anderson et al. Am J Nursing 113; 26-32, 2013（米国）
- 30. パーキンソン病友の会（新潟）でのアンケート 質問：手術のための入院した際，困ったことを教えて下さい •子宮がんの手術の時，２日間，薬を内服させてもらえず， 動けなくなってしまった． • 病院に薬の管理をしてもらったが，定時に届かなかった． 自分で管理すればよかった． • オンとオフを説明しても，理解してもらえなかった． • トイレに近い病室を用意してもらえなかった．
- 31. Get it ontime キャンペーン（英国） 正しい時間に内服することの大切さを訴える
- 32. ３．注意すべき薬剤を知る MAOB阻害薬 セレギリン（エフピー®） 術後鎮痛 オピオイド 相互作用 分解酵素阻害→ セロトニン← 再取り込み阻害 セロトニン症候群 Gilman. Brit J Anesthesia 95; 434-441, 2005
- 33. セロトニン症候群 自律神経 症状 神経・筋 症状 精神症状 体温上昇，異常発汗 高血圧，頻脈 興奮，錯乱，昏睡 ミオクローヌス 筋強剛，振戦
- 34. セレギリンは漸減・中止が望ましい セレギリン： オピオイドを使用するため， 術前1～2週で漸減・中止する 緊急手術： 術中・術後もオピオイドを避ける Gilman. Brit J Anesthesia 95; 434-441, 2005
- 35. 小括３ 1. 神経内科医は，外科医，麻酔科医との連携 をとる必要がある． 2. 患者さんは入院に対する不安を持っており， とくに通常通りに内服できるかは重要である． 3. 術前，注意すべき薬剤にセレギリンがある．
- 36. ② 手術当日 1.内服はギリギリまで行う 2. 麻酔方法をリクエストしてよい 3. 麻酔薬の作用に注意する
- 37. １．内服はギリギリまで行う 術前2時間麻酔導入の直前まで 可能な限り内服 症状の増悪やPHSを予防
- 38. 手術は午前の早い時間を依頼する 午前中の早い時間を依頼する午後の手術 朝昼 朝の内服後， 禁食 昼の分も内服
- 39. ２．麻酔方法をリクエストしてよい ① 局所麻酔の利点 全身麻酔に伴う合併症の予防が可能 振戦をマスクする全身麻酔薬や筋弛緩薬を 避けることができる ② 全身麻酔＋気管内挿管の利点 高度のジスキネジアを伴う症例 せん妄，不穏が予想される症例では安全 流涎・嚥下障害を伴う症例
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- 41. ３．麻酔薬の作用に注意する 安全性・副作用 導入薬プロポフォールディプリバン®振戦改善作用，脳定位手術では避ける＊ チオペンタールラボナール® おそらく安全 ＊12-24h前から抗パ薬中止しDBSの効果を見るが， プロポフォールで改善しうるため使用を避ける．
- 42. ３．麻酔薬の選択 安全性・副作用 導入薬プロポフォールディプリバン®振戦改善作用，脳定位手術では避ける チオペンタールラボナール® おそらく安全 鎮痛薬フェンタニルフェンタニル® 筋強剛の増悪＊ レミフェンタニルアルチバ® 筋強剛の増悪＊ モルフィン アンペック® プレペノン® 筋強剛の増悪＊ ＊麻薬，μアゴニストで，特に力価の高い麻薬である フェンタニル，レミフェンタニルは，前シナプスドパミン 放出阻害により筋強剛を来す，
- 43. ３．麻酔薬の選択 安全性・副作用 導入薬プロポフォールディプリバン®振戦改善作用，脳定位手術では避ける チオペンタールラボナール® おそらく安全 鎮痛薬フェンタニルフェンタニル® 筋強剛の増悪 レミフェンタニルアルチバ® 筋強剛の増悪 モルフィン アンペック® プレペノン® 筋強剛の増悪 吸入 麻酔 イソフルレンフォーレン® おそらく安全 セボフルレンセボフレン® おそらく安全 ハロセンフローセン® L-DOPA内服例では心感受性上昇による 不整脈誘発
- 44. ４．その他の注意点 自律神経症状が強い症例 ⇒術中管理を注意するよう伝える 発汗異常 → 体温調節障害 血圧調節異常 → 脱水，出血・輸血，手術体位で 血圧の急激な変化
- 45. 逆Trendelenburg 体位（頭部高位） 血圧低下に注意 臥位高血圧→ 血圧調節に使用
- 46. 小括４ 1. 手術当日は，麻酔導入の直前まで，可能な限り， 内服をしていただく． 2. 患者の状態によっては麻酔方法についてリクエスト・ 相談する． 3. プロポフォールの振戦改善作用，鎮痛薬の筋強剛 誘発，ハロセンとL-DOPAの併用による不整脈には 注意が必要．
- 47. ③ 術後管理 1.鎮痛 2. 嘔気・嘔吐 3. 精神症状 4. その他
- 48. １．術後鎮痛 オピオイド セロトニン再取り込み阻害作用 セロトニン症候群 オピオイド過量状態 肝におけるオピオイドの 代謝を阻害 MAOB阻害薬 両者の併用を避ける
- 49. セロトニン再取り込み阻害作用の強い薬剤は避ける 強い弱いなし メペリジン （禁忌） トラマドール メタドン デクストロメトロファン プロポキシフェン モルフィン コデイン オキシコドン ブプレノルフィン
- 50. ２．術後嘔気・嘔吐 術中から制吐剤は使用される →パーキンソン症状の増悪の懸念 末梢性抗ドパミン作用中枢性抗ドパミン作用 Brennann et al. BMJ 341; 990-993, 2010 ドンペリドン（ナウゼリン®） メトクロプラミド（プリンペラン®） プロクロルペラジン（ノバミン®） 使用可能（主に坐薬） 使用を避ける
- 51. ３．術後精神症状 • 術後せん妄，興奮，幻覚 PD患者＞ 一般高齢者 • 注意力の日内変動，幻視，まとまりのない 思考，睡眠・覚醒のリズム障害が多い Golden et al. Ann Int Med 111; 218-22, 1989
- 52. αシヌクレイノパチーは精神症状をきたしやすい パーキンソン 病 Incidental LB disease びまん性 レビー小体病 認知症を伴う PD 精神症状
- 53. 胃がん術後のせん妄はシヌクレイン病理のせい？ 胃切除術後せん妄と関連する因子 ⇒ICU入室，胃の神経節細胞のαシヌクレイン病理 Sunwoo et al. Neurology 80:810-3, 2013
- 54. 精神症状への対処 1. 誘発因子（感染など）があれば抗パ薬は変更せず， 誘発因子の治療を行う． 2. 困難であれば，PDを悪化させにくい向精神薬を使用． ①クロザピン（クロザリル®） 無顆粒球症，心筋炎，糖尿病性ケトアシドーシス， 糖尿病性昏睡等の重篤な副作用 ②クエチアピン（セロクエル®） 著しい血糖値上昇，糖尿病性ケトアシドーシス， 糖尿病性昏睡等の副作用
- 55. ４．その他の注意すべきこと 1. 早期の抗パ薬内服開始 2. 早期の尿道カテーテル抜去 3. 早期のリハビリ開始 DVTや肺塞栓，便秘，拘縮，褥瘡，肺炎予防 4. 腸蠕動を促進する薬 術後イレウス予防
- 56. 小括５ 1. 術後鎮痛ではオピオイドとMAOB阻害薬の 相互作用に注意する． 2. 術後嘔気・嘔吐には末梢性抗ドパミン作用 のドンペリドン坐薬を使用する． 3. 術後精神症状に対しては，誘因除去と，PD を悪化させにくい向精神薬を使用する．
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- 58. 周術期の抗パ薬の非経口薬を要するケース 厳密な禁食 （消化管手術） 頻回の嘔吐 胃排出遅延 イレウス
- 59. 非経口薬として何を使用すればよいか？ パーキンソン病治療ガイドライン2011 その後，海外論文では，非経口新規抗パ薬である ロチゴチン，アポモルフィンも選択肢となっている．
- 60. ① L-DOPA注射剤（ドパストン®静注用） •添付文書上，1日量25～50mg → 明らかに少ない． • ガイドライン2002では「合剤100mgにつき，L-ドパ50～ 100mgの割合で，１回2～3時間で経静脈的投与」． • 1日2，3回に分けて1～3時間で点滴静注することが， 一般的だが，24時間かけて持続点滴をしてもよい． • ドパミンアゴニストを内服している場合はL-DOPA換算 等量を用いる．
- 61. ② ロチゴチン（ニュープロパッチ®） •複数の抗パーキンソン病薬を使用している場合も， L-DOPA換算量を計算の上，切り替えは可能である． • 手術前日の切り替えは容易で，副作用（幻覚，嘔気， 眠気）の頻度は少ないという報告もある． • 利点は手技が容易であること，忍容性が高いこと． • 欠点は効果が強力ではないことで，とくに高用量の 抗パ薬を内服する患者においては不十分となりうる． • 切り替えの際のL-DOPA対ロチゴチン比は20～30：1
- 62. ③ アポモルフィン（アポカイン®皮下注） •2 mgから開始し，1 mgずつ増量する． • 効果は強力であるため，抗パ薬を高用量内服している 患者でも，良好なコントロールが得られる． • 副作用は嘔気，幻覚などの精神症状，一過性血圧低下． 嘔気に対しては，ドンペリドン（ナウゼリン®）など制吐薬 の併用が必要で，通常，数日前より開始する．
- 63. 小括６ 1. 非経口薬としては，L-DOPA注射剤，ロチゴ チン貼付剤，アポモルフィンがある． 2. ロチゴチンは簡便だが，効果は強くない． 3. アポモルフィンは強力だが，嘔気等の 副作用の対策が必要である．
- 64. 総括 1. PDは，術後合併症，転倒，入院期間延長の危険 因子である． 2. 手術は，PD患者に症状の増悪・合併症とPHSを もたらす． 3. 術前・術中・術後管理として注意すべき点がある． 4. 周術期の内服薬の代替薬として，ロチゴチンや アポモルフィンも選択可能である．