Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Manajemen puskesmas
Similar to Manajemen puskesmas (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (14)
Manajemen puskesmas
- 1. Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer
- 2. 1.SIKLUS MANAJEMEN PUSKESMAS 2.PERENCANAAN PUSKESMAS (P1) 3.PENGGERAKAN PELAKSANAAN(P2) 4.PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 5. PENUTUP GARIS BESAR
- 3. Kebijakan Pusat dan Daerah • UU 36 tahun 2009 tentang Kesehatan • UU 6 tahun 2014 (Undang Undang Desa) • UU 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah • PP Nomor 2 tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal • Permenkes 9 tahun 2014 tentang Klinik • Permenkes 25 tahun 2014 tentang Kesehatan Anak • Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas • Permenkes 97 tahun 2014 tentang kesehatan Pra Hamil, Maternal dan KB • Permenkes 46 tahun 2015 tentang akreditasi FKTP • Permenkes 39 tahun 2016 tentang PIS-PK • Permenkes 43 tahun 2016 tentang SPM kesehatan Kab/Kota • Permenkes 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas • Permenkes Nomor 61 tahun 2017 tentang Juknis DAK Non Fisik TA 2018 • Kepmenkes 375 tahun 2009 tentang RPJP-K 2005 – 2009 • Kepmenkes 52 tahun 2015 tentang Renstra Kemenkes 2015 – 2019 • Kepmenkes 514 tahun 2015 PPK dokter • Dll (pelaksanaan program, dll)
- 4. Permasalahan Kesehatan di Puskesmas Mapping Wilayah & masalah kesehatan Prioritas Masalah
- 5. Manajemen Puskesmas Tujuan dicapai melalui proses penyelenggaraan yg dilaksanakan dengan baik & bermutu berdasarkan hasil analisis situasi (evidence based) Efektif Efisien Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dalam melaksanakan upaya kesehatan sesuai standar dengan baik & benar dalam mewujudkan target kinerja GOAL : kinerja pelaksanaan Puskesmas yang baik dan terukur P1 P2 P3 “ADANYA KERJASAMA ANTARA MANUSIA DALAM MENCAPAI SUATU TUJUAN YANG DISETUJUI BERSAMA”
- 6. 6 SISTEM MANAJEMEN PUSKESMAS KEPEMIMPINAN 3H, NO BED, 4E KERJASAMA DALAM ORGANISASI PUSKESMAS KOMUNIKASI SBC-KAIPA
- 8. MANAJEMEN PUSKESMAS Sistem Informasi Puskesmas Sumber Daya Upaya pelayanan Peningkatan Mutu Pemberdayaan Masy. Pengawasan Pengendalian dan Penilaian (P3) Penggerakan Pelaksanaan (P2) Perencanaan (P1) POLA KEPEMIMPINAN & KOMUNIKASI EFEKTIF MANAJEMEN PUSKESMAS
- 9. SIKLUS MANAJEMEN PUSKESMAS CONTOH SIKLUS 2017, 2018, 2019 9 JAN FEB MAR APRI L MEI JUNI JULI AGU S SEPT OKT NOV DES Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 20182017 2019 PERENCANAAN (P1) • Evaluasi 2017 • Akhir Penyusunan RUK 2018 • Persiapan RPK 2018 • Awal Penyusunan RUK 2019 PELAKSANAAN RPK 2018 PEMBAHASAN RUK 2019 M U S R E N B A N G D E S M U S R E N B A N G M A T M U S R E N B A N G K A B LOKMIN Review kinerja tengah tahun LOKMIN LOKMIN LOKMIN LOKMIN LOKMINLOKMIN LOKMIN LOKMIN LOKMIN LOKMIN LOKMIN LS I Persiapan Musren- bangmat LOKMIN LOKMIN LS II LOKMIN LS III LOKMIN LS IV PENGGERAKKAN DAN PELAKSANAAN (P2) PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA (P3) • Evaluasi 2018 • Akhir Penyusun an RUK 2019 • Persiapan RPK 2019 • Awal Penyusun an RUK 2020 EVA LUASI
- 11. PERENCANAAN PUSKESMAS (P1) RENCANA 5 TAHUNAN PUSKESMAS RENCANA TAHUNAN PUSKESMAS RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN Indikator kegiatan prioritas yang dilakukan Puskesmas di dalam menyelesaikan masalah kesehatan di wilayah kerjanya untuk lima tahun ke depan. Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan dalam satu tahun dalam mendukung tercapainya rencana lima tahunan yang telah ditetapkan. Usulan kegiatan yang persiapkan pada tahun berjalan yang akan dilaksanakan dalam satu tahun mendatang Rencana kegiatan satu tahun yang mengacu pada rencana usulan kegiatan tahun sebelumnya yang telah mendapatkan persetujuan anggaran RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) bulanan Breakdown rencana kegiatan dalam satu tahun untuk dilaksanakan per bulan dengan mempertimbangkan target capaian, ketersediaan sumber daya RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA) Dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program, kegiatan dan anggaran SKPD
- 12. Menjamin kelangsungan kegiatan pelayanan kesehatan pada setiap tahun dalam satu periode, walaupun terjadi pergantian pengelola dan pelaksana PERENCANAAN PUSKESMAS (P1) RENCANA LIMA TAHUNAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA Penelaahan kembali jika ada Kebijakan Kesehatan Baru (midterm evaluation) RENCANA 5 TAHUNAN PUSKESMAS RENCANA TAHUNAN RENCANA LIMA TAHUNAN KEMENTERIAN KESEHATAN Ket : N-1 adalah Tahun berjalan, sehingga N-2 adalah Tahun berjalan dikurangi 1 SPM BIDANG KESEHATAN KAB./KOTA DATA KINERJA & GAMBARAN STATUS KESEHATAN DALAM 4 TAHUN (N-5 s/d N- 2)
- 14. 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 PREDIKSI TAHUN N(-1): • Data hasil kinerja 4 tahun, dng ke- cenderungan hasilnya; Prediksi Hasil Thn N(-1) • Ketersediaan Sumberdaya & pengelolaannya • Identifikasi Kebutuhan & Harapan Masyarakat (SMD, MMD), Potensi Masyarakat • Prediksi Situasi dan kondisi (N- N(+4) yad ∑ Pdd, Kesmas, Poleksos, dll). • Susun Rencana 5 Tahun Ket : N-1 adalah Tahun berjalan, sehingga N-2 adalah Tahun berjalan dikurangi 1 N(-5) N(-4) N(-3) N(-2) N(-1) N N(+1) N(+2) N(+3) N(+4) MIDTERMEVALUATION PELAKSANAAN & WASDALI TAHUNAN PROSES PENYUSUNAN RENCANA LIMA TAHUNAN SELANJUTNYA ANALISIS TREND (4Th) PROSESPERSIAPANPENYUSUNAN RENCANA LIMATAHUNAN /RENCANATAHUNAN
- 15. TAHAPAN PENYUSUNAN RENCANA PUSKESMAS PERSIAPAN ANALISA SITUASI PERUMUSAN MASALAH RENCANA 5 TAHUNAN & RENCANA TAHUNAN (RUK, RKA DAN RPK)
- 16. PERSIAPAN Pembentukan Tim Manajemen Puskesmas Pelajari Rencana Lima Tahunan Dinkes Kab/kota. SPM kab./kota, Pedoman, Target Indikator Puskemas, NSPK lain yang sesuai Pemahaman Pedoman Manajemen Puskesmas dan peraturan terkait 1 2 3 1
- 17. Pengumpulan Data Kinerja, ketersediaan sumber daya & Status Kesehatan Masyarakat Analisa Masalah Dari sisi pandang Masyarakat melalui Survei Mawas Diri Analisa Data Deskriptif/Komparatif/Hub ungan dalam & antara Program ANALISA SITUASI2
- 18. 2A. Pengumpulan Data DATA KINERJA DAN STATUS KESEHATAN MASYARAKAT Data dasar, yang mencakup: • Identitas Puskesmas; • Wilayah kerja Puskesmas • Sumber daya Puskesmas, meliputi: Manajemen Puskesmas; Gedung dan sarana Puskesmas; Jejaring Puskesmas, lintas sektor serta potensi sumber daya lainnya; Sumber daya manusia kesehatan; dan Ketersediaan dan kondisi peralatan Puskesmas.
- 19. 2A. Pengumpulan Data Data UKM Esensial, yaitu: • Pelayanan Promosi Kesehatan; • Pelayanan Kesehatan Lingkungan; • Pelayanan KIA-KB; • Pelayanan Pelayanan Gizi; • Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular (termasuk Surveilans dan Sentinel SKDR). Data UKM Pengembangan, contohnya antara lain: Upaya Kesehatan Sekolah (UKS); Kesehatan Jiwa; Kesehatan Gigi Masyarakat; Kesehatan Tradisional dan Komplementer; Kesehatan Olahraga; Kesehatan Kerja; Kesehatan Indera; Kesehatan Lanjut Usia; dan/atau Pelayanan kesehatan lainnya sesuai kebutuhan Puskesmas.
- 20. 2A. Pengumpulan Data Data UKP, antara lain: Kunjungan Puskesmas; Pelayanan Umum; Kesehatan Gigi dan Mulut; Rawat Inap, UGD, Kematian, dll. Data Keperawatan Kesehatan Masyarakat, data laboratorium, dan data kefarmasian. Kondisi keluarga di wilayah kerjanya yang diperoleh dari Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
- 21. RENCANA 5 TAHUNAN PUSKESMAS ANALISA menurut Waktu2 ANALISA menurut Umur2 ANALISA Komparatif2
- 22. RENCANA 5 TAHUNAN PUSKESMAS ANALISA Peta Dasar2 U ANALISA Peta Masalah Ibu2 ANALISA Peta Masalah Gizi Kurang2 ANALISA Peta Masalah KLB Diare2 ANALISA Peta Masalah Kecacingan2 Gabungan Peta Masalah Kesehatan
- 23. REKAPITULASI IKS TINGKAT PUSKESMAS
- 24. • Indikator Persalinan di Fasyankes, Imunisasi, ASI Eksklusif, Pemantauan Pertumbuhan termasuk Pelayanan Dasar dalam SPM sehingga ke depannya target harus 100% • Karena sasaran indikator ini akan berbeda setiap tahunnya maka intervensi lanjut yang perlu dilakukan untuk perbaikan indikator ini ke depan adalah memastikan para ibu yang saat kunjungan keluarga tahun sedang hamil agar melakukan ANC secara rutin sesuai standar selama hamil, bersalin di Fasyankes, dan memastikan bayi yang dilahirkan agar memperoleh ASI eksklusif, dipantau pertumbuhannya dan Imunisasi Dasar Lengkap. • Artinya Ibu hamil yang ditemukan dapat mempengaruhi capaian indikator-indikator baik indikator PIS-PK maupun indikator Program, termasuk juga KB. • Kegiatan yang harus diperkuat oleh Puskesmas adalah Kelas Ibu Hamil dan Posyandu, serta optimalisasi pemanfaatan Jampersal. Disamping itu, Dinas Kesehatan harus memberikan dukungan dalam bentuk melakukan pembinaan secara terintegrasi lintas program. PIS-PK DALAM MENGAWAL INDIKATOR PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
- 25. IMUNISASI: PROGRAM & PIS-PK Wilayah Jumlah Sasaran Imunisasi Dasar Lengkap IMUNISASI PISPK % Abs % ACEH BESAR 10.668 8.482 79,5 72,33 ACEH JAYA 2.610 969 37,1 69,33 ACEH TIMUR 9.881 5.186 52,5 62,50 KOTA LANGSA 3.557 3.418 96,1 76,23 KOTA SABANG 869 801 92,2 83,33 KOTA SUBULUSSALAM 1.967 1.191 60,5 60,00 PIDIE 8.970 2.863 31,9 48,63 PROVINSI ACEH 114.863 80.354 70,0 64,90 Sumber: Data Program Dit. Kesga, 2017 Aplikasi Keluarga Sehat, 20 Sept 2018 Selisih dapat terjadi karena: - Kualitas data PISPK dipengaruhi pada cara pengambilan data saat kunjungan keluarga, apakah betul-betul imunisasi dasar lengkap dibuktikan dengan isian pada Buku KIA Sumber: Hasil Prov Aceh– Workshop PIS-PK, 27-29 Sept 2018
- 26. Selisih dapat terjadi karena: - Kualitas data PISPK dipengaruhi pada cara pengambilan data saat kunjungan keluarga, apakah betul-betul imunisasi dasar lengkap dibuktikan dengan isian pada Buku KIA - Data program merupakan data individu, sementara PISPK merupakan data keluarga dimana mungkin terjadi pada satu keluarga terdapat lebih dari 1 ARTyang memenuhi kriteria untuk ditanya terkait IDL dan salah satu Artnya tidak lengkap mendapat imunisasi ANALISIS IMUNISASI: PROGRAM & PIS-PK
- 27. HIPERTENSI: PROGRAM & PIS-PK Kab/Kota Total Yang Diperiksa Jumlah Hipertensi Persentase Hipertensi Hipertensi PISPK ACEH JAYA 0 0 0 49,1% SUBULUSSALAM 8 1 12.5% 51,02% ACEH TIMUR 0 0 0 36,5% LANGSA 0 0 0 25,9% PIDIE 0 0 0 52,10% ACEH BESAR 557 212 38.1% 52,1% SABANG 0 0 0 64,8% PROVINSI ACEH 4037 1574 39% 37,6% Sumber: Data Program Dit. P2PTM, 2017 Aplikasi Keluarga Sehat, 20 september 2018 Sumber: Hasil Prov Aceh– Workshop PIS-PK, 27-29 Sept 2018
- 28. ANALISIS HIPERTENSI: PROGRAM & PIS-PK Sumber: Hasil Prov Aceh– Workshop PIS-PK, 27-29 Sept 2018 NO MASALAH PERBEDAAN CAPAIAN RTL 1 Data Program Tidak terdapat data hipertensi yang diobati sesuai standar/secara teratur; sumber data adalah pasien yang datang ke Posbindu dan/atau ke Puskesmas Penanggung jawab program: Menambahkan data pasien hipertensi berobat sesuai standar dalam pencatatan & pelaporan INTERVENSI LANJUT LAINNYA: • Dokter menegakkan diagnosis hipertensi pada pasien yang tekanan darahnya tinggi saat diukur di kunjungan keluarga dan memberikan KIE untuk memperbaiki life style dan diet; jika tekanan darah tetap tinggi, diberikan pengobatan sesuai standar; • Mengaktifkan posbindu PTM untuk cek kesehatan rutin bagi pasien PTM; • Bagi pasien peserta BPJS Kesehatan mengikut sertakan dalam Prolanis; • Intervensi lanjut lintas program: Konseling gizi oleh petugas Gizi pada pasien hipertensi terutama untuk diet rendah garam, pelaksanaan kegiatan kesehatan olahraga pada kelompok masyarakat, terutama pasien hipertensi
- 30. PELAYANAN K1-K4-PN-BUFAS-KB AKTIF//POPULASI PUSKESMAS DI KAB. BUAH SEHAT TAHUN 2016 0 20 40 60 80 100 120 Apel Mangga Jeruk DurianMarkisa Anggur Kiwi K1 K4 Ibu Komplikasi PN Ibu Nifas KB-Aktif KN KF Fe PEMANFAATAN: KAITKAN/PERHITUNGKAN DENGAN INDIKATOR YG BERLAKU Contoh Grafik Sarang Laba-laba
- 32. PERUMUSAN MASALAH3 Identifikasi Masalah Mencari Akar Penyebab Masalah Penetapan Urutan Prioritas Masalah 1 2 3 5W 1H Kelompokkan menurut jenis upaya, target, pencapaian dan masalah yang ditemukan U-S-G Menetapkan Cara Penyelesaian Masalah4
- 34. PENENTUAN URUTAN PRIORITAS MASALAH Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4 = besar, 3 = sedang, 2 = kecil, 1 = sangat kecil).
- 35. U – S – G Urutan prioritas masalah berdasarkan hasil USG adalah masalah C, B, A Berdasarkan skala likert 1-5 (5=sangat besar, 4 = besar, 3 = sedang, 2 = kecil, 1 = sangat kecil) Atau 1 – 10 ( tergantung sensitifitas yang diinginkan)
- 36. ANALISAAKAR PENYEBAB MASALAH Ishikawa Fishbone Diagram Problem Tree / Pohon Masalah METODE MANUSIAWHY ? WHY ? WHY ? WHY ? WHY ? WHY ?
- 37. Penetapan Cara Pemecahan Masalah
- 38. RENCANA 5 TAHUNAN PUSKESMAS Penyusunan Perencanaan 5 tahunan4 Menentukan Target Prioritas Dalam menyelesaikan masalah untuk satu periode kinerja
- 39. PERENCANAAN PUSKESMAS (P1) RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS Penelaahan kembali jika ada Kebijakan Kesehatan Baru (midterm evaluation) RENCANA TAHUNAN PUSKESMAS RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) KEBIJAKAN KESEHATAN YANG BARU (Secara Lokal atau Nasional) DATA KINERJA & GAMBARAN STATUS KESEHATAN TAHUN LALU RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)
- 40. PERENCANAAN PUSKESMAS (P1) TAHAPAN PELAKSANAN RENCANA TAHUNAN PUSKESMAS PERSIAPAN1 ANALISA SITUASI2 PERUMUSAN MASALAH3 PENYUSUNAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)4 PENYUSUNAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN (RKA)5 PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)4 PROSES SAMA SEPERTI PENYUSUNAN PERENCANAAN LIMA TAHUN
- 41. RENCANA TAHUNAN PUSKESMAS Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)4
- 42. PENYUSUNAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN (RKA) RKA
- 43. CONTOH PENUANGAN RUK KE RKA PUSKESMAS RUK RKA
- 44. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN6 RENCANA TAHUNAN PUSKESMAS
- 45. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN6 RENCANA TAHUNAN PUSKESMAS
- 47. PENGGERAKAN PELAKSANAAN (P2) RAPAT DINAS PENGARAHAN APEL PEGAWAI PELAKSANAAN KEGIATAN SETIAP PROGRAM SESUAI JADWAL FORUM KHUSUS (LOKAKARYA MINI)
- 48. LOKAKARYA MINI PUSKESMAS TRI BULANAN Dihadiri seluruh staf internal Puskesmas Dihadiri internal Puskesmas dan Lintas Sektor terkait • Menilai pencapaian & hambatan yang dijumpai pada bulan atau periode yang lalu • Pemantauan pelaksanaan rencana yang akan datang • Perencanaan ulang yang lebih baik (bila diperlukan) sesuai dengan tujuan yang dicapai Setiap bulan sekali Setiap tiga bulan sekali • Menggalang dan meningkatkan kerjasama antar sektor terkait dalam pembangunan kesehatam • Menginformasikan & mengidentifikasi capaian hasil kegiatan tribulanan sebelumnya, membahas & memecahkan masalaha serta hambatan oleh LS • RTL dan memasukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran program BULANAN
- 49. LOKAKARYA MINI
- 50. LOKAKARYA MINI BULANAN Penggalangan tim dalam rangka pengorganisasian untuk dapat terlaksananya RPK Luaran : o RPK tahunan o RPK bulanan o Matriks pembagian tugas dan darbin o Bahan musrenbang o Draft RUK tahun selanjutnya o Draft Rencana Lima tahunan (bila siklus lima tahunan) BULANAN PERTAMA Tindaklanjut lokmin bulanan pertama. Memantau pelaksanaan kegiatan setiap bulan secara teratur Fokus utama : kesinambungan arah dan kegiatan antara hal yang direncanakan, integrasi program dalam menyelesaikan masalah prioritas Luaran : o RTL berupa RPK bulan berikutya o Komitmen utk melaksanakan RPK yang telah disusun o Bahan yang akan disampaikan pada lokmin tribulanan (bila sesuai jadwal) BULANAN RUTIN
- 51. LOKAKARYA MINI TRI BULANAN TRI BULANAN PERTAMA TRI BULANAN RUTIN Penggalangan tim dalam rangka pengorganisasian LS terkait pembangunan kesehatan. Mendiskusikan usulan yang akan disampikan dalam Musrebangmat. Luaran : o Rencana kegiatan masing sektor yang terintegrasi o Komitmen bersama untuk menindaklanjuti hasil lokmin dalam penandatanganan kesepakatan o Usulan bidang kesehatan yang disepakati untuk dibawa pada Musrenbangmat Tindaklanjut lokmin tribulanan pertama. Luaran : o Rencana pelaksanaan kegiatan berikutnya o Kesepakatan bersama untuk menindaklanjuti rencana
- 52. PESERTA LOKAKARYA MINI BULANAN TRI BULANAN Kepala Puskesmas Seluruh pegawai Puskesmas, termasuk pegawai yang bertugas di Pustu dan Poskesdes. Jejaring Fasyankes di wilker Puskesmas. Camat Kepala Puskesmas Pegawai Puskesmas Perwakilan Dinkes Kab/Kota Tim penggerak PKK kecamatan/distrik Perwakilan Puskesmas diwilayah kecamatan/distrik Staf kecamatan LS di kecamatan, a.l pertanian, agama, pendidikan, BKKBN, sosial (sesuai dengan LS yang ada di kecamatan) Lembaga/organisasi kemasyarakatan lain bila perlu.
- 53. 53 4. PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
- 54. 54 PENGAWASAN, PENGENDALIAN DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PENGAWASAN Internal: Eksternal: PENGENDALIAN Dilakukan Puskesmas sendiri, baik oleh Kepala Puskesmas, tim audit internal maupun setiap penanggungjawab dan pengelola/pelaksana program Dilakukan oleh instansi dari luar Puskesmas Menjamin kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan rencana yang telah ditetapkan dan dilakukan secara terus menerus. Jika terdapat ketidaksesuaian dilakukan upaya perbaikan. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) Dilaksanakan oleh Puskesmas. Hasil penilaian diverifikasi oleh dinas kesehatan kabupaten/kota. Lokakarya Mini Pencapaian Cakupan Pelayanan Kesehatan Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
- 55. P 3
- 56. 56 5. PENUTUP
- 57. 57 PPK-BLUD Mengacu Permendagri 79/2018 Tentang Badan Layanan Umum Daerah RENCANA LIMA TAHUNAN RUK RBA BLUD RKA PUSKESMAS RBA : Rencana Bisnis Anggaran RPK TAHUNAN RPK BULANAN
Editor's Notes
- Surveior perlu mengetahui dan Peraturan peraturan penyelenggaraan Puskesmas antara lain:
- Bapak/Ibu yang saya hormati, Masalah yang dihadapi Puskesmas sangat beragam dan jumlahnya tidak sedikit. Puskesmas menghadapi masalah penyakit menular, (seperti malaria, ISPA, TB), penyakit tidak menular yang diakibatkan gaya hidup yang tidak sehat (DM, Hipertensi, obesitas, kebiasaan merokok), kematian neonatal, kematian ibu hamil, dll. Tidak semua masalah bisa diselesaikan dalam satu waktu oleh Puskesmas, mengingat sumberdaya yang tersedia di Puskesmas terbatas dan mempertimbangkan tingkat urgency, seriousness, dan growth dari suatu masalah. Oleh sebab itu, dalam rangka penyelesaian masalah di Puskesmas, semua sumberdaya harus dikelola sebaik-baiknya agar pelayanan kesehatan dapat terlaksana optimal. Pengelolaan sumberdaya dan upaya tersebut dilaksanakan melalui manajemen Puskesmas.
- Manajemen Puskesmas adalah serangkaian proses yang terdiri dari perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, dan kontrol untuk mencapai tujuan secara efektif dan efisien. Yang dimaksud dengan efektif adalah tujuan dicapai melalui proses penyelenggaraan yang dilaksanakan dengan baik dan bermutu berdasarkan hasil analisis situasi (evidence based), sedangkan efisien berarti memanfaatkan sumber daya yang tersedia dalam melaksanakan upaya kesehatan sesuai standar dengan baik & benar dalam mewujudkan target kinerja TUJUAN ILMU MANAJEMAN : “ADANYA KERJASAMA ANTARA MANUSIA DALAM MENCAPAI SUATU TUJUAN YANG DISETUJUI BERSAMA”
- Apa yang dilihat oleh surveior dalam menilai sistem manajeman Puskesmas : Bagaimana Puskesmas mengelola Sumberdaya Puskesmas, upaya Puskesmas, mutu, pemberdayaan masyarakat dan Sistem Informasi Puskesmas terintegrasi pengelolaannya melalui manajemen Puskesmas, dan didukung oleh pola kepemimpinan dan komunikasi efektif. Bagaimana kesesuaian input, proses, output dari manajemen Puskesmas selama ini dikenal dengan P1, P2, dan P3, yaitu: Perencanaan (kesesuaian dan kesinambungan perencanaan Rencana 5 Tahunan, Rencana Tahunan, RUK, RPK tahunan dan bulanan) Penggerakkan pelaksanaan; (bagaimana proses lokakarya mini bulanan dan triwulanan, proses pencapaian target, dsb) dan Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja Puskesmas. (bagaimana sistem pengawasan dan evaluasi yang dilakukan Puskesmas baik untuk pelaksanaan internal puskesmas maupun eksternal/kerjasama dengan piihak lain?) Bagaimana Puskesmas menerapkan pola kepemimpinan ? KEPEMIMPINAN harus melalui 3H : Head, Hand, Hearth Komunikasi : SBC – KAIFA (Steps to Behavioral Change / KAIPA (komunikasi, advokas, …..) Kerjasama dalam organisasi Puskesmas : ? Hal ini yang
- Seperti yang sudah disinggung sebelumnya bahwa manjemen puskesmas dilakukan untuk memastikan seluruh unsur Puskesmas berjalan baik dalam mencapai tujuan bersama. Surveior diharapkan memahami bagaimana pelaksanaan P1. P2 dan P3 di Puskesmas.
- Sesuai dengan ketentuan : maka Perencanaan Puskesmas harus terintegrasi ke dalam proses perencanaan daerah yaitu melalui Musrembang (musrembang desa/kelurahan, kecamatan, kab/kota, provinsi hingga nasional) Berikut contoh siklus manajemen Puskesmas tahun 2017 dimulai dari akhir 2016 hingga awal 2018. Pada akhir tahun 2016 hingga awal Januari 2017 telah dilakukan : evaluasi kinerja tahun 2016 melalui PKP Rencana Usulan Kegiatan 2017 yang telah diproses/disetujui Persiapan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 2017 berdasarkan RUK 2017 persiapan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan 2018 Pada Awal Januari 2017 dilakukan : Analisa situasi dan survei mawas diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) sebagai bahan untuk penyusunan RUK 2018 dan Rencana Lima Tahunan Lokakarya mini Bulanan Pertama yang menghasilkan bahan Musrembangdes 2017, Draft RUK 2018 dan Draft Rencana lima tahunan 2018 – 2022 Musrembangdes oleh Desa atau Kelurahan yang menghasilkan draft RUK 2018 dan Rencana Lima tahunan 2018-2022 yang telah disesuaikan dengan hasil Musrembang dan seterusnya hingga diperoleh keputusan persetujuan anggaran terhadap usulan kegiatan yang diajukan Artinya hasil- hasil musrembang ini memberikan kejelasan peran dalam penyediaan sumberdaya, keterlibatan Lintas sektro dan masy dalam pelaksnaan kegiatan
- Tujuan : menjamin kelangsungan kegiatan pelayanan kesehatan pada setiap tahun dalam satu periode, walaupun terjadi pergantian pengelola dan pelaksana
- Dalam penyusunan perencanaan 5 tahun Puskesmas. Harus mengacu pada rencana lima tahunan dinkes kab/kota dan juga rencana lima tahunan Kementerian Kesehatan. Jika ada Kebijakan baru terkait kesehatan yang ditetapkan setelah disusunnya rencana lima tahunan maupun tahunan, maka perlu dilakukan penelaahan ulang rencana tersebut untuk dapat disesuaikan dengan hal-hal yang sangat prinsip dan prioritas.
- Hasil kegiatan yang tadi telah disebutkan tersebut kemudian dimasukkan kedalam usulan bersama guna memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat. Dilakukan pembahasan pada musrembang desa/KLH pada akhir bulan januari tahun N-1 Hasil dari pembahasan tesebut akan menjadi masukan pada pembahasan Lokmin pertama Lintas Perogram yang diselenggarakan pada awal minggu pertama Februari di Puskesmas. Pada tahapan Lokmin ini perlu dihadirkan Tim pembina Cluster Puskesmas Kab./Kota yang bertanggung jawab sebagai pembina puskemas untuk membantu Puskesmas dapam mencari pemencahan masalahnya Rumusan pemecahan masalah berperinsip pada SMART (specifik, measurable, acheivable, reliable, time bound) dan mengacu pada kebijakan di atas (top-down) dan hasil analisis maslaha lokal (bottom-up) … hasilnya akan menjadi bahan rumusan RUK thingkat kecamatan
- Dalam penyusunan perencanaan 5 tahun Puskesmas. Harus mengacu pada rencana lima tahunan dinkes kab/kota dan juga rencana lima tahunan Kementerian Kesehatan. Jika ada Kebijakan baru terkait kesehatan yang ditetapkan setelah disusunnya rencana lima tahunan maupun tahunan, maka perlu dilakukan penelaahan ulang rencana tersebut untuk dapat disesuaikan dengan hal-hal yang sangat prinsip dan prioritas. Penyusunan Rencana 5 tahunan pada tahun berjalan, harus melihat hasil analisis trend 4 tahun kebelakang. Dengan adanya data hasil kinerja 4 tahun, maka dapat dilihat kecenderungan dan prediksi hasil di tahun berjalan tersebut Selain itu penting untuk menghitung kembali ketersediaan sumberdaya termasuk kompetensinya serta pengelolaannya Lakukan pula identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat baik dari SMD MMD Potensi desa, Kotak saran dll Lakukan pula prediksi situasi dan kondisi hingga 4 tahun kebelakang terkait jumlah penduduk, kesehatan masyarakat, poleksosbud yang dapat berpengaruh terkadap status kesehatan Pastikan pada perencanaan tersebut memasukkan pelaksanaan dan wasdal serta evaluasi mid term Dalam mencapai output yang diharapakan dalam rencana 5 tahunan tersebut dilakukan pembagaian atau di breakdown per tahun. Menjadi perencanaan tahunan ============================================ Garis besar proses penyusunan : Tahun pertama sudah dibahas saat menyusun 5 tahunan Tahun berriktnya dilakukan analisis situasi (CHA, CSS/SMD) MMD yang dilihat bukan hanya angka-angka rutin tetapi dilihat juga adanya perubahan perubahan sesuai situasi dan kondisi Penetapan tujuan (objektif) dimana rumusan pemecahan masalah mencapai sasaran dalam 5 tahunan dan tahunan yang dituangkan dalam bentuk sususan rancana program-program bermutu Rumusan tujuan harus SMART (Spesific, measurable, achieveable, Reliable; time bound) Dalam penyusunan strategi lakukan pengelompokan atau segmentasi, lalu tetapkan urutan prioritas, dan pemosisian terhadao upaya pemecahan masalah (STP / segmentasi, prioritas, p0sisi) Pentahapan berdasarka urutan prioritas dan pemosisian (posisi sentral/tidak sentral) misal gizi, air bersih Rumuskan Rencana Langkah-lankah pelaksanaan Rumuskan Rencanaan Action Plan menjadi rencana pelaksanaan kegiatan Laksanakan apa yang sudah disusun (Implementasi_ Lakukan Kontroling : dengan wasdal, lakukan PDCA dalam setiap kegaitan untuk mencapai tujuan peningkatan mutu yang berkesinambungan
- Segara garis besar, pada manajemen Puskesmas, penyusunan rencana dilakukan melalui tahapan tahapan : Persiapan Analisa Situasi Perumusan masalah, baru dilakukan Penyusunan Rencana seprti rencana 5 tahunan atau satu tahunan atau RUK atau RPK
- Dalam identifikasi masalah diperlukan : MENGUMPULKAN DATA KINERJA, ketersediaan sumber daya DAN STATUS KESEHATAN MASYARAKAT a.l : DATA DASAR; DATA UKM ESENSIAL; DATA UKM PENGEMBANGAN; DATA UKP; DATA KEPERAWATAN KESEHATAN MASY, DATA LAB; DATA KEFARMASIAN DAN DATA KONDISI KELUARGA; KELUHAN/SARAN MASYARAKAT; DLL Data RUK tahun sebelumnya, RPK tahun ini, dll Misal : status Kesmas (Umum, Kematian Bayi, Ibu, Kematian karena mas kesehatan atau penyakit yang perlu diperhatikan, masalah kesmas setempat. Status Gizzi masy ( bagaiman gizi buruk, gizi kurang, pada maternal, balita , termasuk kondisi stunting) Bagaimana ketersedian sumber daya (SPATU/3Ms) di Puskesmas serta bagaimana efektifitas fungsinya, serta bagaimana sumberdaya di Masyarakat ANALISA DATA : Dalam analisis data, data yang telah dikumpulkan tadi perlu dibaca dengan seksama dan dilakukan cleaning terlebih dahulu untuk melihat kesesuaian dan validasi data. Dengan data yang valid tersebut maka kemudian dilakukan analisa baik menggunakan analisa deskriptif, komparatif dll yang sesuai kebutuhan. Misalnya : Pada pada akes dan cakupan program – program di puskesmas dalam sasaran sesuai dengan siklus hidup, adakah drop put adakah MOP, bagaimana gap analisis terhadap sasaran Dalam menetapkan diagnosa dan upaya pemecahan diperlukan hasl gap analisis dengan hasil trend analisis. Lihat hasil kinerja program sepanjang 4 tahun (jika tahun ini 2017 (perencananan 2018) maka dilihat dari tahun N-5/N-2)) status keseahatan dan kinerja Puskesmas sampai dengan tahun N-2, dan bagaimana prediksi sampai tahun ini (N-1) data dari cakupan dan mutunya (teknis dan manajemen) serta sumberdayanya Tetapkan diagnosis masalah yang dihadapi dan identifikasi faktor penyebab dan latar belakang masalah, serta faktor faktor penghambat dan pendukung, misal kepemimpinannya, komunikasinya, tim worknya dll Upaya pemecahan masalah ini perlu mempertimbangkan hal hal yang diatasi dan hal yang dapat dikembangankan dengan keterlibatan masyarakat ANALISA MASALAH : Oleh karena itu, analisis pun digunakan dalam menggali permasalahan kesehatan dari sudut pandang masyarakat yaitu melalui survei mawas diri dan musyawarah masy desa (SMD MMD) guna mendapatkan persamaan persepsi masalah Dengan cara : buatlah instrumen survei mawas diri yang sederhana untuk mengidentifikasi atau menemukan masalah dari sisi masyarakat, hasil SMD tersebut kemudian dibahas di MMD di semua desa untuk penyamaan persepsi antara demand dan supply Kesepakatan rumusan masalah diperlukan untuk kesepakatan bersama untuk mengatasi masalah.
- Berikut contoh-contoh metode analisa data yang dapat dilaksanakan: Analisa menurut waktu (tren berdasarkan hari, minggu, bulan, tahun). Merupakan suatu metode analisis yang ditujukan untuk melakukan estimasi pada masa yang akan datang; Analisa menurut demografi (jenis kelamin, umur, jenis pekerjaan, dll). Dapat dilihat perbandingan kejadian pada masing-masing kelompok. Analisa komparatif, menjelaskan data dengan membandingkan karakteristik data wilayah yang satu dengan wilayah lainnya.
- Kita juga dapat menggabungkan peta maslah kesehatan dari wilayah kerja Puskesmas. Kita dapat melihat desa/kelurhan mana yang paling banyak masalah kesehatannya Sehingga dapat kita gunakan dalam menentukan kokus prioritas. Dengan penggabungan ini, kita juga dapat mengetahui apakah permasalahan kesehatan yang satu timbul akibat masalah kesehatan lainnya. Seperti tingginya masalah diare dan kecacingan akibat akses air bersih di daerah tersebut masih menjadi masalah.
- Slide diatas menggambarkan Hasil kunjungan keluarga di tingkat Puskesmas. Pada slide tersebut kita dapat melihat masalah prioritas di tiap kelurahan.
- Indikator Persalinan di Fasyankes, Imunisasi, ASI Eksklusif, Pemantauan Pertumbuhan merupakan Pelayanan Dasar dalam SPM sehingga ke depannya target harus 100%. Sasaran indikator ini akan berbeda setiap tahunnya maka intervensi lanjut yang perlu dilakukan untuk perbaikan indikator ini ke depan adalah memastikan para ibu yang saat kunjungan keluarga tahun sedang hamil agar melakukan ANC secara rutin selama, bersalin di Fasyankes, dan memastikan bayi yang dilahirkan agar memperoleh ASI eksklusif, dipantau pertumbuhannya dan Imunisasi Dasar Lengkap. Artinya Ibu hamil yang ditemukan dapat mempengaruhi capaian indikator-indikator baik indikator PIS-PK maupun indikator Program, termasuk KB. Kegiatan yang harus diperkuat oleh Puskesmas adalah Kelas Ibu Hamil dan Posyandu serta optimalisasi pemanfaatan Jampersal. Disamping itu, Dinas Kesehatan harus memberikan dukungan dalam bentuk melakukan pembinaan secara terintegrasi lintas program.
- Imunisasi Dasar Lengkap merupakan indikator di tingkat individu yang ditanyakan pada keluarga dengan anggota rumah tangga berumur 12-23 bulan.
- Indikator tingkat individu, dalam 1 keluarga bisa >1 orang menderita hipertensi Seharusnya program mempunyai perkiraan penderita hipertensi yang harus ditemukan (bisa dihitung dari hasil Riskesdas) Ini penting karena 2/3 penderita hipertensi tidak tahu kalua mereka menderita hipertensi Perlu percepatan implementasi program di lapangan Intervensi P2TMBM segera diberlakukan
- Indikator tingkat individu, dalam 1 keluarga bisa >1 orang menderita hipertensi Seharusnya program mempunyai perkiraan penderita hipertensi yang harus ditemukan (bisa dihitung dari hasil Riskesdas) Ini penting karena 2/3 penderita hipertensi tidak tahu kalua mereka menderita hipertensi Perlu percepatan implementasi program di lapangan Intervensi P2TMBM segera diberlakukan
- Dalam memudahkan untuk melaksanakan analisis data pencapaian hasil kinerja pelaksanaan suatu program atau antar program terkait di kelurahan wilayah kerja Puskesmas, hasil cakupan kegiatan dapat disajikan dalam bentuk grafik sarang laba-laba. Dengan grafik sarang laba-laba diharapkan dapat lebih mudah diketahui tingkat kesenjangan pencapaian dan ketidakserasian antara hasil cakupan kegiatan pada setiap desa di wilayah kerja Puskesmas.
- Slide diatas merupakan contoh grafik sarang laba-laba untuk Pelayanan K1-K4-PN-BUFAS-KB Aktif. Dari grafik sarang laba-laba diatas dapat dilihat: Logis tidaknya target yang dibuat. Pencapaian target di semua desa di wilayah kerja Puskesmas. Ada tidaknya kesenjangan dalam pelayanan kesehatan seperti seluruh ibu yang bersalin harus dilakukan kunjungan nifas. Tetapi di beberapa desa terjadi gap di dalam pelaksanaanya.
- Setelah dilakukannya analisis secara menyeluruh seperti yang telah dijelaskan tadi, Maka Puskesmas Perlu merunutkan masalah masalah apa saja yang ada. Untuk mempermudah maka puskesmas mengisi tabel lampiran seperti yang dapat dilihat pada slide berikut nya (klik Identifikasi masalah dan kemudian Klik tombol end untuk kembali ke slide ini) Seluruh masalah tentu saja harapannya dapat diselesaikan semua. Tetapi perlu diingat pula dnegan ketersediaan sumber daya yang ada. Oleh karena itu Puskesmas perlu menetapkan urutan prioritas masalah mana terlebih dahulu yang perlu ditangani segera dan memberikan daya ungkit tinggi. Untuk hal ini puskesmas dapat menggunakan cara USG (klik tombol USG, kemudian klik tombol end untuk kembali pada slide ini) Setiap permasalahan agar dapat diatasi dengan tepat maka diperlukan identifikasi akar penyebab masalah yang utamanya. (klik tulisan akar penyebab, lalu klik tombol end untuk kembali ke slide ini) Setelah diidentifikasi akar penyebab masalah maka dapat dilakukan penetapan cara penyelesaian masalah. Untuk mempermudah Puskesmas dapat mengisi
- Caranya dapat dilakukan dengan menggunakan pohon masalah (problem tree) ataupun dengna menggunakan metode diagram fishbone Penting diperhatikan pada tahapan ini adalah bagaimana ketajaman Puskesmas dalam mencari akan masalah. Jika diumamakan sebagai Pohon… maka masalah yang terlihat atau kasat mata dapat diibaratkatkan seperti menguningnya daun atau kerontokan daun, tidak tumbuhnya buah dll adalah merupaan gejala… sama dengan permasalahan di puskesmas, tidak tercapainya target, tingginya angka kesakitan dll adalah merupakan gejala dari adanya permasalahan yang lebih dalam Oleh karena itu, penggunaan metode pemecahan masalah (baik pohon masalah atau fishbone) harus dapat menggali hingga akar yang paling dalam agar solusi yang diberikan tepat Caranya adalah menggunakan cangkul yang tajam… yaitu dengan mempertanyakan “mengapa” atau Why terhadap masalah yang ditemukan tidak hanya satu kali tetapi bisa hingga 5 kali…
- Berdasarkan hasil tahapan sebelumnya, Puskesmas dapat mengisikan Permecahan masalah terpilih pada kolom yang disediakan. Dengan ini diharapkan dapat terinci permasalah mana dan kegiatan apa yang diperlukan puskesmas dalam mengatasi masalah kesehatan yang ada Klik tombol next untuk melanjutkan ke slide berikutnya
- Penetapan cara pemecahan masalah terpilih kemudian dituangkan kedalam rencana 5 tahunan yang akan disusun Puskesmas
- Dalam penyusunan perencanaan tahunan Puskesmas. Harus mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas dan juga kebijakan kesehatan yang sedang berjalan. Jika ada Kebijakan baru terkait kesehatan yang ditetapkan setelah disusunnya rencana tahunan, maka perlu dilakukan penelaahan ulang rencana tersebut untuk dapat disesuaikan dengan hal-hal yang sangat prinsip dan prioritas.
- Adapun tahap penyusunan rencana tahunan Puskesmas dilaksanakan dengan proses yang sama seperti penyusunan perencanaan 5 tahunan Puskesmas.
- RUK Berisi : Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Puskesmas dengan memanfaatkan sumber daya sendiri, dan Rencana kegiatan yang akan diusulkan Puskesmas untuk dilakukan oleh lintas sektor terkait, dalam upaya mendukung penyelesaian masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas. Contoh : Sesuai hasil analisa Puskesmas, untuk menyelesaikan masalah diare, Puskesmas memerlukan dukungan dari Pemerintah Desa untuk membangun jamban pada keluarga yang belum memiliki jamban lewat Dana Desa (DD) Selanjutnya, rencana kegiatan pada RUK yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas disusun menjadi Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Puskesmas, sesuai dengan Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.
- RUK Berisi : Rencana kegiatan yang akan dilaksanakan Puskesmas dengan memanfaatkan sumber daya sendiri, dan Rencana kegiatan yang akan diusulkan Puskesmas untuk dilakukan oleh lintas sektor terkait, dalam upaya mendukung penyelesaian masalah kesehatan di wilayah kerja Puskesmas. Contoh : Sesuai hasil analisa Puskesmas, untuk menyelesaikan masalah diare, Puskesmas memerlukan dukungan dari Pemerintah Desa untuk membangun jamban pada keluarga yang belum memiliki jamban lewat Alokasi Dana Desa (ADD) Selanjutnya, rencana kegiatan pada RUK yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas disusun menjadi Rencana Kerja dan Anggaran (RKA) Puskesmas, sesuai dengan Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah.
- Tahap penyusunan RPK dilaksanakan melalui pendekatan keterpaduan lintas program dan lintas sektor dalam lingkup siklus kehidupan. RPK Tahunan dibuat seperti format diatas.
- RPK Tahunan yang telah disusun kemudian dirinci menjadi RPK bulanan bersama dengan target pencapaiannya, dan direncakan kegiatan pengawasan dan pengendaliannya. RPK Bulanan dibuat seperti format diatas.
- Berikut contoh siklus manajemen Puskesmas tahun 2016 dimulai dari akhir 2015 hingga awal 2017. Pada akhir tahun 2015 hingga awal Januari 2016 telah dilakukan : evaluasi kinerja tahun 2015 melalui PKP Rencana Usulan Kegiatan 2016 yang telah diproses/disetujui Persiapan Rencana Pelaksanaan Kegiatan 2016 berdasarkan RUK 2016 persiapan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan 2017 Pada Awal Januari 2016 dilakukan : Analisa situasi dan survei mawas diri (SMD) dan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) sebagai bahan untuk penyusunan RUK 2017 dan Rencana Lima Tahunan 2018 Lokakarya mini Bulanan Pertama yang menghasilkan bahan Musrembangdes 2016, Draft RUK 2017 dan Draft Rencana lima tahunan 2018 – 2022 Musrembangdes oleh Desa atau Kelurahan yang menghasilkan draft RUK 2017 dan Rencana Lima tahunan 2018-2022 yang telah disesuaikan dengan hasil Musrembang
- Lokmin bulanan pertama dilakukan pada hari terakhir minggu pertama. Selain untuk melakukan review RUK yang telah disetujui anggarannya, dilakukan pula pembagian habis kegiatan, evaluasi kompetensi petugas, pembagian tugas dan peran untuk seluruh pegawai. Forum lokmin ini juga dilakukan untuk menentukan jadwal kegiatan dalam satu tahun serta target yang harus dicapai oleh masing masing program Kepala Puskesmas melakukan integrasi baik jadwal, anggaran, maupun kegiatan dalam setahun berjalan
- Pengawasan Dan Pengendalian Pada Manajemen Puskesmas Dapat Dilakukan Melalui Forum Lokakarya Mini Penilaian Kinerja Puskesmas Dilakukan Untuk Menilai Capaian Cakupan Pelayanan Kesehatan Dan Pelaksanaan Manajemen Puskesmas Nilai Cakupan pelayanan kesehatan : Kinerja Baik : > 91 % Kinerja Cukup : 81 - 90 Kinerja Kurang : ≤ 80 % Nilai pelaksanaan manajemen : Kinerja Baik ≥ 8,5 Kinerja Cukup 5,5 – 8,4 Kinerja Kurang < 5.5