Malign plevral efüzyona yaklaşim

1. MALIGN PLEVRAL
EFÜZYONA YAKLAŞIM
British Torasic Society pleural
disease guideline 2010

2. guideline
 Yetişkinlerde plevral hastalıklarda
medikal yaklaşım
 Bölümler:
1)unilateral plevral efüzyonun
incelenmesi
2)spontan pnömotoraksa yaklaşım
3)malign plevral efüzyona yaklaşım
4)plevral enfeksiyona yaklaşım

3. 5)lokal anestetik torakoskopi
6)göğüs drenajı ve toraks ultrasonu
 Kapsamından çıkarılan konular:
1-pediatrik plevral hastalıklar
2-toasik cerrahi tekniklerin detayları
3-bilateral plevral efüzyona yaklaşım

4. klinik
 Malign plevral efüzyonların çoğu
semptomatiktir (%25i asemptomatiktir
ve tesadüfen saptanır)
dispne ( en sık)
göğüs ağrısı
kilo kaybı

5.  Masif plevral efüzyonların çoğu
maligniteye bağlıdır
masif plevral efüzyon: akciğer grafisinde
bir hemitorakta tam yada tama yakın
opasite olarak gözlenir
genelde semptomatik

6. Malign plevral efüzyona yaklaşım
seçenekleri bir kaç faktöre göre
belirlenir:
 Semptomlar
 Hastanın performansı
 Primer tümörün tipi
 Sistemik tedaviye cevabı
 Plevral sıvı boşaltılmasından sonra
akciğerin reekspansiyon derecesi

7. Genelde malign plevral
efüzyona en etkili müdahale :
 Efüzyonun komplet drenajı,
 Plörodez yapmak için bir sklerozan ajan
verilmesi ve efüzyonun rekürrensinin
engellenmesi

8. Yaklaşım seçenekleri
 gözlem
 Terapotik plevral aspirasyon
 İnterkostal tüp drenajı
 Sklerozan ajan verilmesi
 Torakoskopi
 Plörodez ya da kalıcı plevral kateter

9. gözlem
 Hasta asemptomatikse ve tm tipi
biliniyorsa takip önerilir
 Hastaların çoğu zamanla semptomatik
hale gelir ve müdahaleye ihtiyaç duyar
 Tekrarlayan torasentezler, paryetal ve
visseral plevra arasında adhezyonlara
sebep olabileceği için torakoskopik bir
yaklaşımı sınırlayabilir

10. Terapotik plevral aspirasyon
 Sadece aspirasyon yapılırsa,büyük bir
ihtimalle 1 ayda efüzyonun rekürrensi
gerçekleşir.
 Dolayısıyla, yaşam beklentisi 1 aydan fazla
ise sadece aspirasyon önerilmez.
 Ancak terminal evredeki hastalar için
uygundur
 Plevral aspirasyonla boşaltılacak sıvının
miktarı semptomlara(öksürük, göğüs ağrısı)
bağlıdır, bir defada en fazla 1,5lt olmalı

11. Interkostal tüp drenajı ve
intraplevral slerozan verilmesi
 Çok kısa yaşam süresi beklentisi olan
hastaların dışındaki vakalarda, rekürren
aspirasyonların yerine, ince (10-14F) göğüs
tüpü ile plörodez uygulanması tercih edilir
 Trapped lung olmadıkça,rekürrenslerden
korunmak için interkostal drenaj sonrasında
plörodez uygulanmalı

12. Kabul görmüş bir plörodez
metodu:
 İnce (10-14F) bir göğüs tüpünü yerleştir
 Plevral sıvıyı kontrollü olarak boşalt
 Akciğerin tam reekspansiyonunu ve
interkostal tüpün pozisyonunu akciğer
grafi ile kontrol et
 Plörodez öncesi premedikasyonu
uygula

13.  Lidokain solüsyonunu(3mg/kg; max
250mg) plevral aralığa ver
ardından 50ml %0,9 salin içine 4-5 gr
steril talk karıştırarak plevral aralığa ver
tüpü 1-2 saat kemple
İnterkostal tüpü 24-48 saat içinde çıkar

14. Sıvı drenajı,plörodez ve
trapped lung
 Fazla plevral sıvılar kontrollü olarak drene
edilmeli ( reekspansiyon pulmoner ödem
riskine karşı)
 Plörodez uygulanabilen vakalarda
semptomatik olarak belirgin iyileşme sağlanır
 Plörodez uygulanamayan hastalarda( trapped
lung) kalıcı plevral kateter takılması rekürren
aspirasyonlara göre daha etkili bir yaklaşımdır

15.  Efüzyon drenajı ve akciğer reekspansiyonu
radyografik olarak kanıtlandığında, plörodez
ertelenmemeli, yapılmalıdır
 Fazla miktardaki plevral efüzyonlar ilk
defasında 1,5lt drene edilmeli. Kalan sıvı 2
saatlik intervallerde 1,5lt olarak drene edilmeli
. Hastada göğüs ağrısı,persistan öksürük ya
da vasovagal semptomlar olursa
durdurulmalı.

16. Analjezi ve premedikasyon
 Lidokain(3mg/kg, max 250mg),
sklerozan ajandan hemen önce
intraplevral aralığa verilmeli
 Premedikasyon, plörodezin neden
olacağı ağrı ve anxiyeteyi giderir

17. Sklerozan ve komplikasyonları
 Steril talc, bleomycin, tetrasiklin:
kimyasal sklerozan olarak etkirler
 Sklerozan verilmesinin en sık yan etkisi
plöretik ağrı ve ateş
 En etkili sklerozan: talk
 Talk ile plörodez, slurry ya da
pudralama olarak uygulanır; her iki
uygulama da eşit etkili

18.  Talk slurry :süspansiyon form olarak
interkostal tüpten
 Talk pudralama:bir atomizer kullanılarak
torakoskopide
 Talk slurry başarı oranı %81-100,
genelde iyi tolere edilir

19.  Bleomycin: normal salin ile 60000Ü
karıştırılarak uygulanır
talc’a göre pahalı
verildiğinde %45i sistemik olarak
emilmesine rağmen ya hiç
myelosupresyon yapmaz ya da minimal
yapar
Tetrasiklin: günümüzde tercih edilmiyor

20. Plörodez sonrası rotasyon
 İhtraplevral sklerozan verilmesinden sonra
rotasyon gereksizdir
 Rotasyon hasta için rahatsız edici ve vakit
kaybıdır
 Radyoaktif tetrasiklin ile yapılan bir
çalışmada, verilen tetrasiklinin plevral aralıkta
saniyeler içinde kaybolduğu ve hastanın
rotasyonunun distrubisyonu etkilemediği
saptandı.

21.  Bir çok randomize çalışmada
(tetrasiklin,doxisiklin ile yapılan ) rotasyon ve
nanrotasyon gruplarında sıvı drenajında
farklılık gözlenmedi
 Benzer bir çalışma da talk ile yapıldı. Talk’ın
distribusyonunda 1dk yada 1 saat arasında
hiç fark gözlenmedi ve plörodez başarısında
hiç fark gözlenmedi

22. Klempleme ve interkostal
tüpün çıkarılması
 İnterkostal tüp sklerozan verildikten
sonra 1 saat sonrasına kadar
klemplenmeli
 Sıvı drenajı <150ml/gün olunca
interkostal tüp çıkarılmalı

23. Plörodez başarısızlığı
 En sık nedeni: trapped lung
 Plörodez başarısız olursa; ya tekrar
plörodez denenmeli ya da kalıcı plevral
kateter yerleştirilmeli
 Mezotelyomalı hastalarda bir alternatif
de cerrahi plörektomidir

24. Interkostal tüp tarafından
malignite ekilmesi
 Tanı almış ya da şüpheli mesotelyoma
vakalarında torakoskopi,cerrahi yada
geniş göğüs tüpü uygulanan tarafa
profilaktik radyoterapi
uygulanmalıdır(plevral aspirasyon ve
plevral biyopsi için uygulanmasını
destekleyen pek kanıt yok)

25.  non-mesotelyal malign efüzyonlara
yapılan bu tür gişimlerde, lokal tümör
rekürrensi ya da ekilmesi nadirdir.
 Mesotelyomada ise %40ında plevral
girişimlerin uygulandığı tarafda malign
ekilim gerçekleşebilir

26.  Non-mesotelyal malign efüzyonlarda
plevral girişimleri takiben profilaktik
radyoterapi gerekli değil

27. Intraplevral fibrinolitikler
 Basit drenaja rezistan multilokule
malign efüzyonlarda dispneyi
rahatlatmak için fibrinolitik ajanların
plevral aralığa verilmesi önerilir
 Streptokinaz,ürokinaz verilebilir
iyi tolere edilir
allerjik,hemorajik komplikasyona
neden olmaz

28. torakoskopi
 Performans düzeyi iyi olan
hastalarda,şüpheli malign plevral
efüzyon tanısı için ve bilinen bir malign
plevral efüzyonun drenajı ya da
plörodezi için torakoskopi uygulanabilir
 Rekürren plevral efüzyonun kontrol
altına alınması için torakoskopik talk
pudralama düşünülmelidir

29.  Torakoskopinin belirgin bir yararı:
teşhis,sıvı drenajı,plörodez
uygulamasını aynı işlemde yapılabiliyor
olması
 Malign efüzyon torakoskopik tanı
doğruluk oranı %90
 Torakoskopi ile talk pudralamanın
plörodez başarı oranı %77-100

30.  Torakoskopi güvenilir ve iyi tolere
edilebilen bir işlemdir (mortalite oranı<
%0,5)

31. Kalıcı plevral kateter
 Rekürren ve semptomatik malign
efüzyonu olan seçilmiş hastalarda
etkilidir, hospitalizasyon süresini kısaltır
 Trapped lung olan hastalarda
semptomatik iyileşme sağlar

32. plörektomi
 Açık plörektomi: belirgin morbititesi olan
invaziv bir girişimdir
ampiyem,hemoraji, kardiyopulmoner
arrest gibi komplikasyonları olabilir
(operasyonun mortalitesi%10-19)

33. VATS ile küçük bir hasta serisine
plörodez uygulanmıştır.
Ancak bunun, rekürren efüzyon ya da
trapped lung’da plörodez ya da kalıcı
katetere iyi bir alternatif olacağını
önermek için yeterli kanıt yoktur

34. TEŞEKKÜRLER