My presentation about empyema

1. Ampiyem:
Güncel Yaklaşımlar
Dr. Oğuz Kızılkaya
Trakya University Pediatric Surgery Clinic
oguz@fikrikumbara.com

2. • Ampiyem plevral kavitede pürülan sıvı birikimidir
• Gelişimi 3 aşamada gerçekleşir
• Eksüdatif faz - sıvı serbestçe hareket eder
• Fibrinopürülan faz - sıvı bir bölgede toplanır
• Organizasyon fazı

3. • Önce iki kaburga arasındaki cildi göbekli bir
neşterle aç
• Sonra sivri uçlu bir neşterin arkasına kumaş
sar ve kesiye bir tırnak derinliğinde batır
• Yeterince püy boşalttığını düşündüğün
zaman yarayı temiz bir kumaş parçasıyla
tıka
• Her gün bu işlemi tekrarla ve onuncu günde
kalaydan bir boruyu göğüs boşluğuna sok,
içerisini şarap ve yağ karışımıyla yıka ki
akciğer kurumasın
• Dışarı akan sıvı parmaklarını ayırırken
yapışkan haldeyse kalay boruyu ilk günden
içeri yerleştir ve sıvı bitene kadar orada tut
• İçerisi tamamen kuruduğunda tüpü her gün
yavaş yavaş çek ki etrafındaki yara kolay
kapansın
• Gelen sıvı berrak ya da kırmızı ise hasta
iyileşir ama sarı ya da yeşilse hasta ölür

4. • Ampiyem tedavisi, akut fazda kosta eksizyonu ve
açık tüp torakostomi, kronik fazda ise kalınlaşmış
plevranın ve aynı hizadaki kostaların eksizyonu
şeklindeydi
• Cerrahlar postop ölümlerin solunum sıkıntısından
ziyade enfeksiyona bağlı olduğunu
düşünüyorlardı
• Büllau ise yapılan işlemlerin akciğer fizyolojisine
uygun olmadığına inanıyordu. Bu yüzden 1891’de
Viyana Tıp Kongresi’nde sualtı drenajın çok daha
güvenli ve etkili bir yöntem olduğunu savundu
Dr. Gotthard Bülau

6. • W., 35 yaş erkek marangoz
• Ateş, öksürük, sol toraksta perküsyonla 3 cm dolgunluk, kalp sağa yer
değiştirmiş
• Göğüs tüpü takılıp sualtı drenaja başlandı
• 4 Mayıs 2250cc püy boşaldı
• 17 Mayıs günlük 100cc gelen püy mevcut, kateter kan pıhtısıyla tıkanıyor,
kalsiyum solüsyonu ile yıkıyorum
• Hastanın genel durumu iyileşti hasta drenle taburcu edildi 8 günde bir
pansumana gelecek
• 15 ay sonra püy gelişi kesildi hastayı senelerce takip ettim iyilik halini
korudu
• Benim mekanizmam valv işlevi görerek açık pnömotoraksı engelliyor ancak
her zorlu ekspirasyonda hava çıkışına izin verdiği için kapalı pnömotoraks da
oluşturmuyor ve hastanın akciğerlerinin çalışabilmesini sağlıyor

9. • Pnömoni insidansındaki azalmaya rağmen postpnömonik ampiyem
gelişimi artmıştır. (ABD:100.000’de 10.3)

10. Parapnömonik effüzyon/ampiyem ayrımı yapılması
klinik karar verme sürecini etkiler mi?
• Parapnömonik plevral hastalık 4 aşamada gelişir
• 1. aşama: Pnömoniye bağlı plevrit
• 2. aşama: Eksüdasyon/ basit parapnömonik effüzyon
• Berrak/akışkan sıvı/az WBC
• 3. aşama: Fibrinopürülan faz
• Fazla WBC/septasyon/
• 4.aşama: Organizasyon fazı
• Plevral kalınlaşma/restriktif akciğer hastalığı

11. • Komplike parapnömonik effüzyon
• pH<7.2
• LDH>1000U
• Glukoz <40mg/dL ya da kan glukozunun %25’inden az
• Gram boyamada ya da kültürde pozitiflik
• Lokulasuyon/septasyon
• pH<7.27 ise fibrinopürülan faza geçiş ihtimali yüksek
• pH<7.1 ise cerrahiye gitme ihtimali yüksek
• Preop 48 saat antibiyoterapi önerilmekte

12. Bu hastalıklardaki en iyi görüntüleme yöntemi
hangisidir?
• Direk grafi parenkimal konsolidasyon ile plevral sıvı ayrımında yetersiz
ve ileri tetkik gerekmekte
• USG ve Tomografi tanıda eşit ölçüde yeterli
• Ancak USG’ye her an ulaşmak mümkün değil
• USG güvenilirliği uygulayıcıya göre değişmekte
• Kümülatif tomografi kaynaklı radyasyon maruziyeti kanser riskini
arttırmakta
• Modern cihazlardaki otomatik doz modülasyonu ile bu risk azaltılabilir
• Tomografide kontrastlı görüntüleme yapılmalı
• Tomografi sadece preop planlama için kullanılmalı

13. Plevral sıvıya ne zaman ve nasıl müdahale
edilmelidir?
• Kriterler: Efüzyon miktarı, semptom varlığı, lokülasyon varlığı
• Hemitoraksın %40’ından fazla yer kaplayan veya mediastinal shift
yapan sıvılara müdahale edilmeli
• Semptomlarda gerileme olmazsa/artma olursa müdahale edilmeli
• Ateş/taşipne/oksijen açlığı
• Respiratuar distres mevcudiyeti genellikle cerrahi girişim
gerektirmektedir
• Lokülasyon varlığı medikal tedavi yetersizliğini gösterir ve cerrahi
girişim gerektirir
• Torasentez/tüp torakostomi/enzimatik debridman/VATS

14. • İlk girişim olarak USG eşliğinde torasentez denenmelidir
• Öncelikle konservatif kalınıp semptom artışı ya da mediastinel shift
gelişimi sonrası tüp takılması önerilmektedir
• Tüp boyutunun küçük olması drenajı azaltmaz, morbiditeyi arttırmaz,
fibrinolitik tedavi sürecini etkilemez, ancak ağrı şikayetlerini azaltır
• Fibrinoliz ve VATS uygulamaları eşdeğer etkiye sahiptir
• Fibrinoliz, sadece tüp torakostomi uygulamasından daha etkilidir ve
daha az maliyetlidir

15. • VATS yapılacaksa tanıdan sonraki ilk 48 saat içinde yapılmalıdır, yoksa
postop komplikasyon gelişme riski artmaktadır
• Fibrinoliz tedavisi de plevral effüzyon fazında başlanırsa VATS ile aynı
etkiye sahip olur
• Ancak VATS, fibrinolize göre daha maliyetlidir
• Fibrinoliz için ise tedavi doz ve süresi ile ilgili yayınlarda halen karar
birliği yoktur

17. En etkili fibrinolitik ajan hangisidir?
• Fibrinolitik ajan uygulanması salin ile yıkamaya üstündür
• Streptokinaz ve ürokinaz arasında etki bakımından fark yoktur
• Ancak streptokinazın alerjik reaksiyon yaratma ihtimali yüksektir
• tPA ile Ürokinaz yakın derecede etki gösterir
• DNaz (Dornaz) herhangi bir fibrinolitik ajana additif etki gösterir

18. Fibrinoliz sonrası VATS hangi koşullarda
yapılmalıdır?
• Görüntülemede parankimden ayrı olarak solid materyal saptanırsa ve
• Hastanın oksijen açlığı sebat ederse VATS yapılmalıdır
• VATS için fibrinoliz sonrası 4 gün beklenmesi önerilmektedir

19. Parankimal apse ya da nekrotizan pnömoniye
yaklaşım nasıl olmalıdır?
• Ampiyem sonrası akciğer apsesi gelişimi görülen hastalarda konjenital
akciğer malformasyonları olabilir, tomografi ile bu durumu kontrol
etmek gerekir
• Ek anomalisi olmaayan akciğer apseleri antibiyoterapi ile tedavi
edilmelidir
• Toraks duvarında loküle organize yapılara görüntüleme eşliğinde
kateter takılması yeterli olmaktadır. Operasyona genellikle gerek
kalmamaktadır
• Akciğer nekrozu gelişimi durumunda antibiyoterapiyi uzatmak gerekir,
cerrahi müdahaleden, bronkoplevral fistül ya da kontrol edilemeyecek
kanamalara yol açabileceğinden ötürü kaçınılmalıdır

20. Tedavi sonrası antibiyoterapiye ne kadar daha
devam edilmelidir?
• Ateşin kesilmesinden sonra en az 2 hafta antibiyoterapi uygulanması
önerilmektedir

21. • Malign effüzyonların da kateter aracılı boşaltılması önerilmektedir
• Göğüs tüpü çekilmesi sonrası grafi kontrolünün klinik bulgu varsa
yapılması önerilmektedir
• Fibrinolizin yenidoğanlarda da etkili olduğu belirtilmiştir
• Ampiyem sonrası gelişen pnömotoseller genellikle basit yapıdadır ve
takip eden 2 ay içinde müdahalesiz geriler
• Küçük bir yüzdesi daha yavaş gerilediği için uzun süre takip
gerektirebilir
• Tekrarlayan enfeksiyon, atelektazi, bronkoplevral fistül gelişen veya
hemitoraksın %50’sinin kaplandığı hastalarda görüntüleme eşliğinde
kateter yerleştirilmesi tedavi için yeterlidir

22. • S.pneumonia bakteriyel pnömoninin en sık sebebidir, genellikle
komplike seyreder, tedavide amoksisilinmakrolidsefalosporin
kullanılabilir
• H.influenza genellikle kış ve bahar aylarında pnömoni yapar, genellikle
beta laktamlara duyarlıdır
• S.aureus pyojenik toksin ve enzimler salgılar, akciğer apselerinde
görülen tipik organizmadır, genellikle pnömotosel ile iyileşir

29. • Bağlantı hortumu toplayıcı şişeden daha aşağıda kalacak kadar uzun
olursa sıvı dolu bir «loop» oluşur ve drenaj durur
• Sıvı kolonunda dalgalanma olması tüpün plevral boşlukta olduğunu
gösterir
• Dalgalanmanın durması ya tüpün tıkandığını ya da akciğerlerin
tamamen ekspanse olduğunu gösterir
• Dalgalanmanın artması geniş bir torakal boşluk oluştuğunu gösterir,
atelektazi mevcudiyeti ya da akciğerlerin yeteri kadar ekspanse
olmamasından kaynaklanabilir
• Toplayıcı şişedeki köpüklenme tüpe yaklaşık 30ml alkol eklenmesi ile
engellenebilir

30. • Yüksek akımlı hava kaçağı olan hastalarda toplama şişesindeki sıvı hızlı
bir şekilde buharlaşacağından ötürü sık aralıklarla sıvı eklemek gerekir
• Bir toraksta iki adet tüp olduğu durumlarda iki tüpün de «Y»
konnektör ile tek toplayıcı şişeye bağlanması gerekir, bu şekilde her iki
tüpe de aynı vakum basıncı uygulanmış olur
• Yüksek miktarda hava kaçağı olduğu durumda akciğerleri ekspanse
edebilmek için daha yüksek hacimde havayı aspire etmek gerekir
• Ancak bu durum da inspirasyonda akciğerlere alınan havanın
çalınmasına neden olup hipoksi yaratabilir
• Bu durumda hastalarda yüksek frekanslı jet ventilasyon, selektif
entüabasyon ya da aralıklı aspirasyon denenebilir

34. • «Leydim bu şövalyeyi ölümden
kurtarabilirim ve siz de onu sağlığına
kavuşmuş olarak görebilirsiniz, çünkü yarası
ölümcül değildir»
• «Sadece göğsündeki kan kalbine
bastırmaktadır»
• Ardından şövalye hemen bir ıhlamur dalı
kopardı
• Sonra da dalı kabuğunun içinden çekip
çıkardı
• Konu yaralanmalar olunca bu şövalye
yanılmazdı asla
• Tüp halindeki dalı beceriyle göğsüne soktu
• Kadına da kanı emip tükürmesini buyurdu
• Ve sonunda kadın şövalyesine kavuştu