yoğun bakımda trakeotomi

1. Yoğun Bakımda Trakeotomi:
Kime ,Ne zaman, Nasıl?
Dr Özlem Özkan Kuşcu

2. Sunum planı
• Tarihçe
• Tanım
• Anatomi
• Endikasyonlar
• Kontrendikasyonlar
• Genel özellikler ve uygulama zamanı
• Metodlar
• Komplikasyonlar

3. Tarihçe
• İlk kez MÖ 1500 yıllarında eski mısırlılar
tarafından uygulanmış.

5. 19. yüzyılın ilk yarısında difterili hastalar, trakeostomi
kullanılarak kurtarılmış, larinks tümörlerinde ve savaş
sırasında oluşan travmalarda kullanılmaya başlanmıştır.

6. • Chevalier Jackson 1923 yılında bu prosedürün
tekniğini ve endikasyonlarını tanımlamış ve
kullanılan cerrahi aletleri geliştirmiştir.
• 1930 yılında ortaya çıkan Polio epidemisi ile
kullanımı yaygınlık kazanmıştır.
• 19. yüzyılın ikinci yarısında ise sekresyonların
etkili bir şekilde kontrolü ve mekanik
ventilatör tedavisindeki gelişmeler
trakeostominin kullanımını arttırmıştır

7. Tanım
• Trakea ön duvarının geçici olarak açılması işlemidir.
• Trakea cilde ağızlaştırılmaz ise trakeotomi,
• Trakea kenarları cilde ağızlaştırılır ise trakeostomi
denir ancak trakeostomi ve trakeotomi terimleri
günlük pratikte sinonim olarak kullanılmakta,

8. • Trakeostomi iki şekilde açılmaktadır:
• Trakeostomi tüpünün 1. veya 2. trakeal
halkanın aşağısından bir dilatatör yardımıyla
yerleştirilmesine perkutanöz trakeotomi (PT),
• Cerrahi teknik ile krikotiroid membrandan
yerleştirilmesine ise krikotroidotomi(CT)
denilmekte

9. Anatomi
• Trakeotominin krikoid kartilajın en az bir veya
iki halka aşağısından yapılması gerekir ancak
genellikle 2. ve 3. halkalar veya 3. ve 4.
halkalar arasından trakeotomi açılmaktadır.
• Krikoid kartilaja çok yakın açılırsa: subglottik
stenoz ,
• Çok aşağı seviyeden açılırsa: trunkus
brakiosefalikus hasarına neden olabilir .

10. 1. Krikoid ve tiroid kıkırdak, 2. Tiroid bezi, 3. Trakea, 4. Trakeostomi insizyonu
5. krikotirotomi insizyonu

11. Endikasyonlar

12. Perkütan trakeostomi endikasyonları
• 1. Üst hava yolu
obstrüksiyonlarında
• a. Travma
• b. Yanık ve korosiv madde
hasarları
• c. Larenksin fonksiyonel
bozukluklarında (bilateral
• rekürren larengeal sinir
hasarı)
• d. Yabancı cisimler
• e. İnfeksiyonlar
• f. İnflamatuvar hastalıklar
• g. Tümörler
• h. Postoperatif
• i. Obstrüktif uyku apnesi
• 2. Pulmoner bakım için
• 3. Uzun süreli ventilasyon
desteği için
• 4. Hava yolunu korumak
için
• a. Kafa travması, koma
• b. Postoperatif beyin
cerrahisi olguları

13. Kontrendikasyonlar
• Acil olan durumlarda kontrendikasyon söz
konusu değildir.
• Elektif açılan cerrahi trakeostomide hastanın
tıbbi durumunun stabil olması, kanama ve
pıhtılaşma bozukluğunun olmaması gerekir

14. Kontrendikasyonlar
• Perkütan trakeostomide ise
– acil koşullar,
– pozitif ekspiryum sonu basıncı (PEEP) > 8 cmH2O,
yüksek oksijen ihtiyacı (FiO2 > %50), yüksek hava
yolu basınçları (> 45 cmH2O),
– işlemi güçleştiren durumlar (kısa boyun, boyunda
kitle, enfeksiyon),
– unstabil servikal vertebra, boyun ekstansiyonunda
kısıtlılık, geçirilmiş cerrahiler, travma, yanıklar vb
– Koagülopati kontrendikasyon oluşturur.

15. Genel özellikler ve uygulama zamanı
• Trakeostominin ne zaman açılacağı konusu tartışmalı
ancak entübasyon süresi uzadıkça komplikasyon
riskinin artığı bilinmektedir.
• Hasta eğer 7-10 gün içinde ventilatörden
ayrılamıyorsa trakeostomi düşünülmeli.

17. • Yoğun bakımdaki travma hastalarında erken
trakeostomi daha kısa süreli mekanik ventilasyonla
ilişkili ancak yoğun bakımda kalış ve mortalite üzerine
etkisiz.
• Erken trakeostomi için uygun hasta seçimi önemli.

19. Erken trakeostominin,
• Mortalite,
• Pnömoni üzerine belirgin etkisinin olmadığı
• Mekanik ventilasyon süresini ise anlamlı azalttığı
saptanmış

20. Metodlar
• PDT tekniğinin, CT tekniğine göre
oksijenizasyon, hemodinamik parametreler ve
erken komplikasyonlar açısından farklılık
oluşturmadan, daha kısa sürede
gerçekleştirilen bir teknik olduğu kabul
edilmekte, yatakbaşı uygulanabilmesi ise diğer
bir avantajı.

21. Perkütan Dilatasyonel Trakeotomi(PDT)
• CPDT, Ciaglia Perkütan Dilatasyonel Trakeostomi
• Ciaglia Blue Rhino” (Tek Dilatasyon) Teknik
• GWDF, guidewire dilating forceps;
• TLT, Translaringeal trakeostomi, PDT, Perkütan
Dilatasyonel Trakeostomi
• PT, PercuTwist Teknik.

22. “Ciaglia” (Sıralı Dilatasyon) Yöntemi
• ETT kafı vokal kordların arasında görülecek şekilde geri çekilir.
• İkinci-üçüncü trakeal halkaların hizasında 1-1.5 cm’lik cilt
insizyonu yapılır.
• Orta hattan trakeaya iğne ile girilip hava aspirasyonuyla iğnenin
yeri doğrulanır .
• İğnenin içinden kılavuz tel ilerletilir ve telin üzerine bir
yönlendirici kateter geçirilir. Bütün dilatasyonlar bu kılavuz tel ve
yönlendirici kateter kombinasyonunun üzerinden yapılır.
• En trakeostomi kanülü kılavuz tel ve yönlendirici kateter
kombinasyonunun üzerinden yerleştirilir. Trakeostomi balonu
şişirilir

24. Ciaglia Blue Rhino” (Tek Dilatasyon)
Yöntemi
• Klasik “Ciaglia” yönteminde sıralı dilatasyonlar
sırasında oluşabilecek komplikasyonları
azaltmak amacı ile “Blue Rhino” adı verilen
dilatatör klasik “Ciaglia” yöntemindeki gibi
sıralı dilatasyon yerine kılavuz tel ve
yönlendirici kateterin üzerinden tek seferde
dilatasyon yapılabilmektedir.

27. Forseps Dilatasyonu (Griggs) Yöntemi
• Kılavuz telin yerleştirilmesine kadar “Ciaglia”
yönteminin aynısıdır. Farklı olarak, “Griggs”
yönteminde dilatatasyon için “Howard-Kelly”
forsepsi kullanılmaktadır. Forsepsin ucundaki
delikten kılavuz tel geçirilir, bir veya iki
aşamada cilt altı dokular ve trakea forseps
açılarak dilate edilir.

29. Fantoni Translarengeal Yöntemi
Rijid trakeoskop trakeaya yerleştirilir, içinden geçirilen bir
fiberoptik bronkoskop yardımı ile trakeoskop trakeostomi için
seçilen kıkırdaklar arası mesafeye kadar ilerletilir.
Translüminasyon ile ışık görülür, iğnenin girileceği yer belirlenir.
İğne girilir, metal bir tel iğnenin ve trakeoskopun içinden kraniale
doğru ilerletilir ve trakeoskopun ağzından dışarı çıkartılır.
Trakeoskop ve iğne çıkartılır, trakeanın alt 1/3’üne bir kateter
yerleştirilir Telin üzerine setin içinden çıkan özel trakeostomi
kanülü yerleştirilir
Bu yöntem içeriden kontrollü olduğu için çocuklarda veya
dışarıdan anatomik olarak trakeostomi yerinin belirlenmesinin
zor olduğu durumlarda da kullanılabilmektedir

31. Kontrollü Rotasyon (Percutwist)
Yöntemi
• Ucu vida şeklinde bir tek dilatatör, kontrollü
bir şekilde kılavuz tel üzerinde saat yönünde
çevrilerek pretrakeal dokular ayrılabilmektedir.
• Dilatatörün en geniş kısmı trakeaya girdikten
sonra, dilatatör ters yönde döndürülerek
çıkartılır.
• Trakeostomi tüpü önceki yöntemler gibi
kılavuz tel üzerinden yerleştirilebilir.

33. Perkütan dilatasyonel trakeostomi

34. PDT CT KARŞILAŞTIRMASI

35. Komplikasyonlar
• Erken Komplikasyonlar:
• Kanama, yara yeri enfeksiyonu, subkutanöz
amfizem, tüp obstrüksiyonu ve tüpün erken
yer değiştirmesi vs
• Geç Komplikasyonlar:
• Yutma problemleri, trakeal stenoz, trunkus
brakiosefalikus hasarı, trakea-innominate arter
fistülü, trake- özofagial fistül, granülom
formasyonu ve persistan stoma, vs

36. Komplikasyonlar
– Stoma enfeksiyonu, kanama PDT’ye göre CT’de
daha sık karşılaşılan komplikasyonlar.

37. TEŞEKKÜRLER…