1. AMPİYEM YÖNETİMİ
İsmail Cüneyt KURUL
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı
2. Ampiyem
• Grekçe ve Latinceden köken alır: Anatomik bir
vücut kavitesinde; Seröz boşluklarda cerahat
toplanması…
Torasik Ampiyem
• Plevral yapraklar arasında pürülan sıvı
toplanmasına ampiyem denir.
3. Tarihçe:
• 2400 yıl önce Hipokrat:
’with empyema …shall die on the fourteenth
day, unless something favourable supervene’
• Napolyon’un cerrahı Dupuytren 1853;
12. gün exitus
4. Tarihçe:
• Açık Drenaj MÖ 300
• Kapalı Aspirasyon: 1853
• Torakoplasti: 1890
• Dekortikasyon: 1893 ve 1894
• Sualtı drenajı: 1918
• Fibrinolitik tedavi: 1949
• VATS: 1990
6. Parapnömonik Effüzyon
• Pnömoninin seyri esnasında %20-40 oranında plevral
effüzyon gelişir.
• %10’u drenaj gerektirir.
Komplike effüzyon için hazırlayıcı faktörler:
• Pnömoninin yeterli tedavi edilemeyişi
• Mikroorganizma patajonite yüksekliği
• İmmun sisteminin zayıf veya baskılanmış olması
12. Pleural SpaceAnatomy
Pleural Fluid
Bacteriology
Pleural
Fluid
Chemstry Category
Risk of
Poor
Outcome Drainage
A0 minimal, free-flowing
effusion (<10 mm on
lateral decubitus)
A
N
D
BX culture and
Gram stain results
unknown AND
CX pH
unknown 1 Very low No
A1 small to moderate free-flowing
effusion (> 10 mm
and < 1/2 hemithorax)
A
N
D
B0 negative culture
and Gram stain AND
C0 pH >
7.20 2 Low No
A2 large, free-flowing
effusion (>1/2 hemithorax)
loculated effusion, or
effusion with thickened
parietal pleura
O
R
B1 positive culture
or Gram stain OR
C1 pH <
7.20 3 Moderate Yes
B2 pus 4 High Yes
Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline,
Colice GL, et al. Chest 2000 Oct;118(4):1158-71
Amerian Collage of Chest Physicians Consensus Statement
13. Tedavi Yaklaşımı:
• Ampiyemin nedenine
• Klinik evresine
• Altta yatan akciğerin durumuna
• Bronkoplevral fistül varlığına
• Kişinin beslenme durumuna
15. Tedavide temel ilkeler:
1. Enfekte sıvının tamamen boşaltılması
2. Akciğerin maksimum ekspansiyonunun
sağlanması,
3. Uygun antibiyotiğin başlanması,
4. Altta yatan hastalığa yönelik tedavi
5. Hastanın genel durumunun destekleyici
tedavi ile düzeltilmesidir
16. Ampiyem; Tedavi metodları
• Torasentez
• Tüp torakostomi
• Fibrinolitik tedavi
• Torakoskopi ve VATS
• Agresif yaklaşımlar
– Torakotomi – Dekortikasyon
– Plevral obliterasyon
26. Streptokinaz;
• Bakteri kaynaklı protein derivesi, in direkt plazminojen
aktivatörü
250.000 U/100 cc SF Tek Doz /3-4 gün
• Toksik doz : 500.000 U
• Davies ve ark. 1997 250.000 U/20 cc SF 2 saat/3 gün
• Davies ve ark 1997 1.500.000 U /3 gün
• Berling ve ark 1981 Post-travmatik - post- op dönemde.
• Misthos P. ve ark. 2005 250.000 U/60 cc SF 4 saat/3 gün
‘2 haftalık öykü varsa’
Başarı oranı: %44- %100
28. Ürokinaz:
• İnsan idrarından elde edilir, direk plasminojen aktivatörü
100.000 U/100 cc SF Tek doz/ 3-4 gün
• Günde tek dozun önerildiği yazılar mevcut
• Moulton ve ark; 1995. 1.75 milyon ünite yan etkiye sebeb
olmadığını belirtmiş.
• Yan etkisi yok
• Başarı oranı: %63-100
29. Doku plazminojen aktivatörü
( rtPa); Alteplase
- Walker CA ve ark. 2003: Bir olgu
- Skeete DA. ve ark. 2004:12 ampy. / 42 olgu
- Gervais DA. Ve ark 2008: 53 ampy./ 66 olgu
Başarı: %86 olarak bildirilmiş
• Alteplase tek başına yetersiz olduğu
belirtilmiş.
30. Deoksyribonükleaz
(Streptodornase);
• Sıvı viskozitesi; deoxyribose nucleoprotein
• Simpson G. ve ark. 2003: Fibrinolitik tedaviye
cevapsız bir olguda drenajın artışı bildirilmiş.
• Tek başına kullanımının cerrahi girişim riskini
arttıracağı belirtilmiş.
31. • 427 olgu; 250.000U/30cc SF 2kere/3 gün
• Drenaj amaçlı cerrahiye gitme - hastane kalış süresi -
mortalite oranlarını azaltmadığını göstermiş.
Fibrinolitik ajanlarının kullanımı önerilmemiş
• MIST 2 çalışma grubunun ön sonuçları:
özellikle drenaj için Deoksyribonükleaz ve Doku plasminojen
aktivatörün berber uygulanması yönünde
32.
33. Video-Yardımlı Torakoskopik
Cerrahi VATS;
• Erken komplike parapnömonik ampiyem
evresinde etkin bir yöntem. ‘4 Hafta’
• 3 porttan girişim uygulanır ve lokülasyonlar
birleştirilir,
debridman yapılır,
akciğeri örten fibrin doku uzaklaştırılır,
uygun drenaj yapılır.
34. Cerrahi yaklaşım-Tüp torakostomi
• Coote N., Kay E. 2009, The Cochrane
colloboration
2001- 2005 MEDLİNE ve EMBASE literatürler
incelenmiş
• Streptokinaz uygulanan tüp torakostomi ve
VATS ‘iki tüp uygulanmış’
uygulamaları karşılaştırılmış.
35. • Negatif yön:
- Çalışmaların genellikle az hasta populasyonu kapsadığı
belirtilmiş.
• Pozitif yön:
- Fibrinolitik tedavinin önemi göz ardı edilmemeli
- Özellikle geniş loküle plevral ampiyemlerde VATS ‘ın
hastanede kalış süresini kısalttığı ve üstün olduğu
belirtilmiş.
• Başarı oranı çeşitli yayınlarda %58- 86 oranında.
• Tüm olgulara uygulandığında başarı oranı %75 .
36. Kronik dönemde ampiyem
• Paget 1896 ‘ hasta ihmali veya geç cerrahi
müdahale’
• Yaygın plevral kalınlaşma
• Belirgin Bronkoplevral fistül (BPF)
• Parankim ekspansiyon kapasitesinin olmaması
• Destroyed lung
38. AMPİYEMEKTOMİ
• Lokalize poşu olan ve parankim harabiyeti
olmayan kronik ampiyem olgularında
uygulanır.
• Poş açılmadan ampiyem kavitesi total eksize
edilir. (Morin ve Petsikan)
39. DEKORTİKASYON
• Akciğer üzerindeki parankimi sıkıştıran ve baskılayan
kabuğun çıkartılması olarak tanımlanmıştır.
• Plevral kalınlaşma göğüs kafesinin hareketliliğini
sınırlar ve akciğerin ekspansasyonuna engel olur.
• Altta yatan akciğer normalse ve ekspansasyon
kapasitesi var ise dekortikasyon kararı verilebilir.
40. Ne Zaman?
• Erken (4- 12 hft)
Lokulasyonlar ekspansasyona engel oluyorsa
enfeksiyonun kontrolu için
(Moir veTalender-1991)
• Geç (3-4 ay)
Kronik hapsolma, plevral kalınlaşma 3.-4. ayın
sonunda halen devam ediyorsa.
(Personne -1990, Thurer- 1996)
41.
42.
43. DEKORTİKASYON;
AMAÇ
• Akciğer fonksiyonunun düzelmesi
Vital kapasite: %62’den %80
FEV1: %50’den %69
• Plevral boşluk ve deformitenin giderilmesi
Kontrendikasyonlar:
• Ana bronş obstruksiyonu
• Pulmoner destruksiyon
• Kontrol altına alınmayana sepsis
• Kontrlateral hastalık
• Kronik halsizlik
45. Torakotomi;
Ampiyemektomi
Dekortikasyon,
Ampiyem
Medikal yaklaşım,
Tüp Torakostomi
Komplike parapnömonik
effüzyon
İleri hastalıkla beraber
Ampiyem
Drenajla beraber
eşlik eden
hastalıkların tedavisi,
Plevral boşluğun
Obliterasyonu;
Torakomyoplasti
Eksudasyon
Fibrinolitik tedavi,
VATS
46. Plevral boşluğun Obliterasyonu
• Akciğerin ekspansasyon kapasitesi azaldığı ve
intraoperatif dekortikasyon sonrası
ekspansasyon problemleri olan hastalara
uygulanır.
• Plevral boşluk oblitere edilir.
47.
48. • Myoplasti: Kas transpozisyonu
Ekstra torasik göğüs duvarı kasları intratorasik boşlukların
doldurulması için kullanılır.
• Torakoplasti: Göğüs duvarının iskelet desteğinin kaldırılması
Toraks genişliği kot rezeksiksiyonlarıyla azaltılır, enfekte
boşluk obitere edilir.
• Torakomyoplasti:
Ampiyem poşu üzerindeki kotlar rezeke edilir ve komşu
toraks duvar adelelerinden biri poş içine transpoze edilir
49. Sonuç:
• Erken dönemde uygun tedavi şeklini
belirlemek ve uygulamak
• Drenajın sağlanması
• Vats’ı uygun evrede kullanmak
• Gerektiğinde dekortikasyondan kaçınmamak
50. * The sun should never set on a parapneumonic effusion
Sahn SA, Light RW., Chest 1989:95: 945-947
