Postpartum Kanama - www.jinekolojivegebelik.com

1. Postpartum Kanamada Yönetim

3. Postpartum kanama Tanım Geleneksel: Doğum sonrası 24 saatte genital yoldan 500 ml’den fazla kanama Hastayı semptomatik hale getiren ve/veya hipovolemi belirtilerine sebep olan kanama Primer postpartum kanama: Doğum-24 saat Sekonder postpartum kanama: 24 saat sonrası 6 (12 hf) haftaya kadar olan kanama

4. Postpartum kanama Tüm doğumların %2-11 Kantitatif kan kaybı ölçüldüğünde %20 Yaşamı tehdit edici kanama 1/1000 doğum Evrensel en önemli anne ölüm sebebidir Doğum sonu anne ölümlerinin %50’sinden sorumludur

5. Kan kaybının değerlendirilmesi Görsel Vakaların 1/3-1/2 sinde az değerlendirilir Hipotansiyon Hipertansif bozukluklarda maskelenir Tilt-test Yalancı pozitif ( Conduction anestezi) Yalancı negatif (gebelik hipervolemisi) Taşikardi İdrar akımı Perfüzyon yeterliliğini gösterir

6. Akut kan kaybının hematokrit üzerine etkisi ACOG: Antepartum-postpartum periodda %10 hematokrit değişikliği veya Eritrosit transfüzyon ihtiyacının hissedilmesi Değişiklik genelde 4 saat zaman alır Tam kompensasyon 24 saat de olur Damardan verilen sıvılar sonucu etkiler Peripartum hemokonsantrasyon (preeclampsi) sonucu etkiler

7. Doğum yöntemine bağlı ortalama kan kayıpları Vaginal doğum: 500 ml %5 kadında 1000 ml Sezeryan doğum: 1000 ml Mükerrer sezaryen: 1500 ml Acil sezeryan histerektomi: 3500 ml

8. Postpartum kanama etyolojisi Uterin atoni Anormal plasentasyon Travma Koagülasyon defektleri Uterin atoni vakaların % 75-90’nını oluşturur

9. Postpartum kanamayı önleme stratejisi Doğumun 3. evresini kısaltmak Bebek doğumu sonrası uterin kontraksiyonlar devam ettirilir Uterin atoniye bağlı kanama oranı azaltılır Kan kaybını önler

10. Doğumun 3. evresinin aktif yönetimi Erken kordon klemplenmesi Kontrollü kordon çekilmesi Uterotonik ajan kullanımı Ön omuz doğduktan sonra oksitosin 20IU/1000ml İV infüzyon (laktatlı ringer solüsyonu)

11. Postpartum kanamanın sınıflandırılması Profound şok >40 >2400 4 Hipotansiyon Taşikardi Taşipne, cold clammy 30-35 1800-2100 3 İdrar akımı Nabız kızı Solunum sayısı Postural hipotansiyon Nabız basıncında daralma 20-25 1200-1500 2 Action LINE minimal 15 500-1000 1 Alert LINE yok <10 <500 0 (normal kayıp) Klinik belirti ve bulgular Kan hacım kaybı (%) Hesaplanan kan kaybı (ml) Kanama derecesi

12. Postpartum kanamada ilk yapılacak işler YARDIM İSTEMEK Başebe Obstetrisyenleri çağırmak Anestezistleri çağırmak Personel’i alarma geçirmek Kan merkezi, ameliyathaneyi haberdar etmek İletişim ve kayıt için hemşire

13. Resüssitasyon 2 büyük kanül (14 gauge) Maske ile oksijen Ayaklar yükseğe kaldırılır Kan- laboratuar için (22 ml) Cross-match (6 Ü kan) Tam kan sayımı Pıhtılaşma taraması ( PT, APTT, Fibrinojen, D-dimer) Üre, elektrolit Saatlik idrar ölçümü Monitorizasyon nabız, kan basıncı, oksijen satürasyonu Santral venöz yol

14. Hacim replasmanı Sıvı: Kristalloid 1000 cc her iki damar yolundan Kan: Hayatı tehdit edici kanamada gerekirse ORh(-) kan Taze donmuş plasma: PT/APTT >1.5x normal Criyoprecipitate. Fibrinojen < 1 gr/lt Platelet transfüzyonu: Platelet < 50000/ml İlk saat kayıp sıvılar yerine konur.

15. Sebebin tesbiti ve tedavisi Bimanuel uterus kompresyonu Plasentanın muayenesi Alt genital yol travmasının onarımı Uterin atoni sebep olarak görülüyorsa Oksitosin 10 Ü yavaş İV injeksiyon Ergometrine 0.2 mg İM (60 saniyede İV infüzyon) Oksitosin 40ü/500ml -125ml/saat infüzyon Prostaglandin F2alfa 250 microgr İM Misoprostol 800-1000 mcg rectal

18. Tıbbi tedavi yetersiz Geleneksel Tedavi Yöntemi Hipogastrik arter bağlanması Histerektomi

20. Tamponad Testi Condous G.S. 2003 Litotomi veya Lloyd Davies pozisyonu Anestezi altında muayene Vajinal, servikal laserasyon Uterin kavitede plasenta parçası ve pıhtı varlığı Koagülasyon çalışmaları Sengstaken-Blakmore özofagus kateteri 70-300 ml sıcak serum fizyolojik Balon batından palpe edilinceye ve/veya servikal kanaldan görülünceye kadar şişirilir

21. Tamponad etki mekanizması Plasenta ayrılma yüzeylerine geçici baskı ile normal hemostatik mekanizmanın etkisi beklenir Uterin kavitede şişirilen balonun myometrial duvarı germesi sonucu myometrial kan akımının azalması sağlanır Inutero balonun myometrial duvara yaptığı baskı mekanik stimülasyonla myometrial kontraksiyon oluşturabilir

25. Tamponad testi için araçlar Sengstaken_blakemore özofagus tübü Foley kateter 24F Rush hydrostatic balon kateter Kondom Uterine packing

27. Rush balon kateter

33. Tamponad Testi Tamponad testi pozitif Serviks uteri veya kateter lümeninden kanama az veya yok İleri cerrahi tedaviye gerek yok Tamponad testi negatif Serviks uteri veya kateter lümeninden kanama devam etmekte İleri cerrahi tedaviye gerek vardır

34. Tamponad Testi Pozitif En az 8 saat Oxytocin infüzyonu 40 U/500 ml I.V. Geniş spektrumlu antibiyotik 8-24 saat sonra balon kademeli olarak çekilir

35. Tamponad Testi G.S. Condous Obstet Gynecol 2003 16 postpartum kanama 10 Uterine atoni 4 Plasenta previa 1 Servikal laserasyon 1 Hematolojik durum 14 vakada test pozitif

36. Tamponad Testi Muhtemel komplikasyonlar Endometrium nekrozu Endometritis Skar ayrılması Kanamanın farkedilmemesi

37. Tamponad Asistan uygulayabilir Dakikalar içinde uygulanır Erken karar kan kaybını azaltır Aşağıdaki durumlarda medikal tedaviye üstündür Pl. Previa Multipl myomlu gebelik Pl. acreata Kanama kontrolü ile kan kaybı azalması yarar sağlar Cerrahi gereksinim olan vakalarda Ciddi koagülopatide-pıhtılaşma problemi çözülene kadar

38. Uterin packing 1950’li yıllarda terkedilmeye başlanmış İnfeksiyon sebebi olmak Kanamayı gizlemek 1980-90 da yeniden kullanım Düzgün sıkı packing için deneyim gerekir Devam eden kanamayı belirlemede geçikme Travma, infeksiyon riski

39. Balon Tamponad Kullanım Eşiği Düşürülerek Obstetrisyenin Bu Teknikle Uyuşması Sağlanmalı

40. Vaginal yoldan uterin arter ligasyonu Philippe H.J tarafından ilk kez uygulanmış HIV, Hepatitis B,C ile infekte bireylerde uygun değil 13 vakanın 12’sinde başarılı sonuç

46. Selektif arteryel embolizasyon 1979 da obstetric kanama için angiografik embolizasyon Cerrahi öncesi seçilecek prosedür Vital bulguları stabil persiste kanamalı hastalar işleme adaydır Gelatin sponge kullanılır %90-100 cevap

48. Uterin hemostatik sütür teknikleri B-Lynch Modifiye B-Lynch Hayman tekniği Hemostatic multipl square sutur Cho tekniği

49. B-Lynch sutürü Bamanuel uterin kompresyon ile sütürün başarı şansı değerlendirilir Uterin alt segment insizyonu yoksa yapılır Uterin kavite değerlendiriler Sütür uygun teknikle atılır

50. B-lynch sütür materyali 70 mm yuvarlak iğne 90 cm iplik Monocril. Poliglecaprone 25 monofilament Orijinal gerilim kuvveti 7. gün %60 14.gün %20 21.gün %0 Tam emilim 90/120 gün

62. Kompresyon sütürüne bağlı komplikasyonlar Pyometra Uterusun kısmi iskemik nekrozu Uterin kavitede sineşi Uterin nekroz

63. Kısmi iskemik uterus nekrozu

65. Arter Bağlanması Ortalama kan basıncı azalaır Arteryel pulzasyon ortadan kalkar Arteryel akım venöz akıma döner Damarda oluşan trombüs yerinde kalır

66. Arter bağlanması Bilateral uterin arter bağlanması Bilateral hipogastrik arter bağlanması Nabız basıncında %85 azalma Kan akımında %50 azalma Adım adım arter bağlanması Unilateral/bilateral uterin arter bağlanması Alt uterin damarların bağlanması (mesane mobilizasyonu) Unilateral/bilateral ovarian arter bağlanması 103 vakalık seride ilk 2 step’te vakaların %80’i cevap vermiş

72. Histerektomi En son çare gibi görünmektedir Alt uterin segment’te plasenta previa varlığında total histerektomi uygun Uterin atonide subtotal histerektomi yapılabilinir. Irlanda 1991-1997 tarihlerinde 48 acil histerektomi vakası: %48.9 Pl. accreta %29.8 Uterin atoni %8.5 Pl. Previa Primiparlarda (%69.2) uterin atoni Multiparlarda (%59.8) plasenta accreta

73. H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H : Ask for help A : Assess (vital parameters, blood loss) and resussitate E : Establish etiology and check medication supply and availability of blood M : Massage uterus O : Oxytocin infusion, prostaglandins S : Shift to operating room, exclude retained products and trauma, bimanual compression T : Tamponade balloon, uterine packing A : Apply compression suture S : Systematic pelvic devascularization I : İntervention radiologist, uterine arter embolization S : Subtotal or total hysterectomy

74. Teşekkürler!