Salon b 14 kasim 13.30 14.45 erhan tabakoğlu

1. Postoperatif Solunum
Yetmezliği Yönetimi
Prof. Dr. Erhan Tabakoğlu
Göğüs hastalıkları ve
Yoğun bakım uzmanı
Trakya Üniversitesi Edirne

2. Konuşma planı
 Postoperatif solunum yetmezliği
patogenez
 Risk faktörleri
 Korunma
 Postoperatif sorunlarla mücadele

3. Giriş
 Postoperatif dönem en önemli
morbidite ve mortalite sebebi
pulmoner komplikasyonlardır.
 % 5 ile 80 arasında görülür.
 Akciğer rezeksiyonu sonrası gelişen
solunum yetmezliğinde mortalite
%60-80 lere çıkabilir.

4. Operasyon ve akciğer
 Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte
vital kapasite %50 azalıp 7. gün
normale döner, alt abdominal
cerrahide ise %25 azalıp 3. gün
normale dönmektedir.
 Koroner arter bypass
operasyonlarında tüm akciğer
volümlerinde birkaç ay sürebilen
%30’a ulaşan azalma bildirilmiştir.

5. Solunum yetmezlikli postoperatif
hasta
 Mortalitenin en önemli nedeni
solunum yetmezliğinde invaziv
mekanik ventilasyon tedavisi ve
bununla ilişkili komplikasyonlardır.
 Opere olan hastada solunum
yetmezliğinin önlenmesi birincil
hedef
 İnvasiv mekanik ventilasyondan
kaçınmak prognozu etkiler.

6. Patogenez
 Diafram disfonksiyonu
 FRC nin azalması
 Atelektazi
 Pnömoni
 Ventilasyon perfüzyon dengesizliği,
mikroatelektaziler, perfüze olan ventile
olmayan alanlar postop hipoksi
sebebidir.

7. Patogenez
 Tidal volümün azalması derin nefes
alamama, solunum sayısını arttırır.
 Anesteziklerin ve post op opiatların
solunumu deprese eden etkileri
buna eklenir.
 Öksürük inhibisyonu mukosilier
klirensin bozulması, aspirasyonlar
infeksiyon riskini arttırır.

9. Patogenez
 Atelektazi
 İnfeksiyon bronşit ve pnömoni
 Uzamış mekanik ventilasyon ve
solunum yetmezliği
 Alttaki kronik hastalığın alevlenmesi
 Bronkospazm

10.  Postoperatif gerçekleşecek solunum
yetmezliğini önceden tahmin etmek
mümkün olur mu?
 Risk faktörleri nelerdir?

11. Risk faktörleri
 Canet risk index —
 Arozullah respiratory failure index —
 Gupta calculator for postoperative
respiratory failure —
 Gupta calculator for postoperative
pneumonia —

15.  Gupta calculator for postoperative
respiratory failure —
 http://www.surgicalriskcalculator.com/
prf-risk-calculator
 Gupta calculator for postoperative
pneumonia
 http://www.surgicalriskcalculator.com/
postoperative-pneumonia-risk-calculator

16. Risk faktörleri
 Açık toraks, üst abdominal, aortik,
baş ve boyun, nörocerrahi ve
abdominal cerrahisi
 Acil cerrahi
 Yaş >65
 Cerrahinin 3 saatin üstünde olması

17. Risk faktörleri
 Kalp yetmezliği
 Serum albumin <3 g/dL
 KOAH
 Uzun etkili nöromuskuler blokaj
 Genel durum kötülüğü ASA class >2

18. ASA Klasifikasyonu
(American Society of Anesthesia)
 ●ASA 1: Sağlıklı .
 ●ASA 2: Hafif sistemik hastalık (stabil astım
kontrollü Hipertansiyon, ve diabet).
 ●ASA 3: Ciddi sistemik hastalık( KOAH, morbit
obesite, anjina öyküsü, kontrosüz HT).
 ●ASA 4: Ciddi sistemik hastalık ve hayatı tehtid
eden durumlar (akciğer, renal, hepatik yetmezlik ve
anstabil anjina,)
 ●ASA 5: Can çekişen hasta operasyon olmazsa
hayat beklentisi yok (Rüptüre aort anevrizması)
 ●ASA 6: Beyin ölümü kanıtlanmış donör hasta

19. Muhtemel risk faktörleri
 Genel anastezi (spinal, epidural
anesthesia, lokal anestezi teknikleri)
 PaCO2 >45 mmHg
 Anormal akciğer grafisi
 8 hafta önce sigara kullanımı
 Üst solunum yolu infeksiyonu varlığı
 Postoperatif nazogastirik tüp
uygulaması.

20. Postoperatif solunum
yetmezliğinden korunma
 Preoperatif önlemler
 Operasyon sırası önlemler
 Postoperatif önlemler

21. Preoperatif korunma yöntemleri
 Sigarayı kesme ( 8 hafta önce)
 KOAH veya Astımlı septomatik
hastada bronkodilatör tedavi
gerekirse steroid verilmelidir.
Solunum enfeksiyonu varsa elektif
cerrahiyi ertele ve antibiyotik ver
 Preoperatif inspriatuar kas
çalışmaları
 Preoperatif göğüs fizyoterapisi

22. Operasyon sırasında korunma
 Operasyon süresini 3 saatin altında
tutmaya çalış.
 Mümkünse üst abdomen ve torakal
girişimden koru (skopik yöntem)
 Çok riskli hastada bölgesel sinir
blokajı tercih et.
 Pancuronium kullanmaktan kaçın.

23. Postoperatif korunma
 Derin nefes eksersizleri
 Epidural analjezi
 İnterkostal sinir blokajı
 Gereksiz nazogastikten kaçınma
 Cpap

24. Postoperatif solunum yetmezliği
tedavi medotları
 Atelektazi
 Bronkospazm
 Pnömoni
 OSA komplikasyonları
 Plörezi
 Aspirasyonlar
 Pulmoner ödem

25. Atelektazi
 En sık karışlaşılan komplikasyondur
 Asemtomatik veya solunum işinde
artma ve hipoksiyle seyreder

26. Hipoksemi
Basit
Hipoksemi
%100
Komplike
(ARDS)
%0.2-0.4

27. Atelektazi
Mikroatelektazi
%100
Lober,
pulmoner
atelektazi
%50

28. Atelektazi
 Klasik olarak anestezi bakım
ünitesinden çıkınca başlar
ameliyatın ikinci gecesi en ağır
halidir. Dördüncü ve beşinci
günlerde devam eder.

29. Atelektazinin klinik bulguları
 Geç inspiratuar raller
 Bronşiyal sesler
 Takipne, dispne
 Taşikardi
 Hipoksemi

30. Atelektazi
 Sekresyonu bol hastalara fizyoterapi
ekspektorasyon, aspirasyon
kullanılabilir
 Bronkoskopi !!
 CPAP
 N asetil sistein !!

32. Solunumun Derinliğini Arttırmak
 Derin soluk egzersizleri
 PEP
 IR-PEP
 IPPB
 CPAP

33. Sekresyonlarla Mücadele
 Fizyoterapi
 Perküsyon+huffing+coughing
 Araç yardımı ile yapılanlar
 PEP
 BA tüpü
 Flutter
 HFCWO (High Freq. Chest Wall
Oscillation)
 CLRT (Continious Lateral Rotational
Ther.)

34. Hastanın yazılı izni alınmıştır

40. Bronkospazm
 β2 antagonist
 Antikolinerjik
 Gereğinde steroid
 Teofilin dikkatli

41. Pnömoni
 Postoperatif 5 gün içinde ( HKP VİP)
 Ateş, lökositoz, sekresyonlarda
artış, akciğer grafisinde
infiltrasyonlar, hipoksemi, oksijen
ihtiyacında artış,
 Solunum sıkıntısı, taşipne, küçük
tidal volümler, hiperkapni, dakika
ventilasyonda artış.

42. Pnömoni
 Aynı klinik tablo
 Atelektazi,
 Pulmoner ödem,
 Pulmoner emboli,
 Akut akciğer hasarı ALİ
 Klinik tanı zordur.

43. Obstuktif Sleep Apne
 Önceden bilinen hastalarda
kötüleşeceği oksijen
desaturasyonlarının olacağı
unutulmamalı.

44. Plörezi
 Üst batın operasyonlarından sonra
sıktır
 Olguların nerdeyse yarısında
görülür.
 Genellikle kendiliğinden geriler,

45. Aspirasyon
 Genellikle ilk 24 saat içinde olur.
 Trakeal entübasyon ve laringoskop
sırasında olur
 Acil cerrahi büyük risk faktörüdür.
 Hızlıca hastayı ters cevirip
aspirasyon
 Proflaktik steroid antibiyotik
önerilmez

46. Pulmoner ödem
 Kardiyojenik veya non kardiyojenik
olabilir.
 Kardiyojenik ilk 36 saat içinde aşırı
sıvı yüklenmesine bağlı gelişir.
 Non kardiyojenik üst hava yolu
obstüksiyonuna sekonder artmış
intratorasik negatif basınç artışı.

47. Pulmoner emboli
 Özellikle geç komplikasyon
 İyi bilinen bir komplikasyon

48. Abdominal kompartman sendromu
 İlerleyici bir hipoksemi olur.
 Karın içi basınç artışına bağlı
semptomatik organ disfonksiyonu
 En önemli sebep travma hastaları
ve masif sıvı resüstasyonu yapılan
hastalar ve acil abdominal cerrahi
geçiren hastalardır.
 Travma hastalarında %2-9 arası
gözükür.

49. Postoperatif solunum yetmezliği
 Genellikle solunum sayısında artış
(> 25/dakika),
 Yardımcı solunum kas kullanımı,
 paradoksal solunum
 ve arter kan gazlarında bozulma
(oda havasında PaO2 < 60 mmHg,
PaO2/FiO2 < 250, PaCO2 > 50 mmHg)
olarak tanımlanan

50. NIMV
 Derin soluk egzersizleri ile ve aletli
egzersizlerle solunum yetersizliği
önlenemiyorsa IPPB veya CPAP
başlanmalıdır

51. Noninvaziv mekanik ventilasyonun
amaçları;
 Solunumsal semptomların
giderilmesi,
 solunum işinin azaltılması,
 gaz değişiminin iyileştirilmesi veya
stabilize edilmesi,
 hasta konforunun optimize edilmesi
 entübasyonun önlenmesidir .

52. Noninvazivin etki mekanizması
 Noninvaziv mekanik ventilasyon ile
uygulanan pozitif basınç, alveolar
ventilasyonu arttırarak,
atelektazileri düzelterek,
 solunum iş yükünü azaltıp solunum
kaslarını dinlendirerek gaz değişim
bozukluğunu iyileştirir.

53. Postoperatif solunum
yetmezliğinde NIMV
 Ana tedavi NIMV dur.
 Solunum yetmezliği geliştiğinde
tedavi amaçlı.
 Solunum yetmezliği geçirmesi
muhtemel hastada profilaktik amaçlı

54. Proflaktik – Tedavi edici
 Kardiak cerrahi sonrası
 Abdominal cerrahi sonrası
 Akciğer cerrahisi sonrası
 Litaratürde fayda gösterdiğine dair
yayınlar mevcuttur. Yeterli
randomize kontrollü çalışma yavaş
yavaş oluşmaktadır.

55. CPAP ? Spirometri? Derin Nefes?
 CPAP, incentive spirometry ve derin
nefes eksersizlerini karşılaştıran bir
çalışmada
 Postoperatif atelektazi insidansı 72
saat sonra %23,% 41 ve % 42
olarak bulundu. [54].
 Stock MC, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,
incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985; 87:151.

56. Continuous positive airway
pressure – (CPAP)
 Kalp cerrahisi sonrası 500 hasta
randomize proflaktik nasal CPAP at
10 cm devamlı H2O 6 saat veya
(CPAP at 10 cm H2O her dört saatte
bir 10 cm H20 6≥ saattlik CPAP
oksijenizasyonu düzeltmiş, pnömoni
insidansını azaltmış, reintübasyonu
ve yoğun bakıma girişi azaltmıştır.
Zarbock A, et al. Prophylactic nasal continuous positive airway pressure following cardiac surgery
protects from postoperative pulmonary complications: a prospective, randomized, controlled trial in
500 patients. Chest 2009; 135:1252.

58. Maskeler:Karışık

59. Açık Kalp Ameliyatı Sonrası Noninvaziv Mekanik Ventilasyon
Uygulanmasının Etkinliği.
Tuba ÇIKMAZ*, Erhan TABAKOĞLU*, Turan EGE**, Suat CANBAZ**.
Trakya Üniversitesi Göğüs* Hast. Kalp Damar Cerrahisi ** AD
Prospektif randomize çalışma
25 hasta NIV, 25 hasta konvansiyonel tedavi
4 saat NIV uygulandı. BİPAP 12 İpap 5 Epap.
SONUÇ: NIMV grubunda KTA, DSS, Borg dispne
skoru, PaO2/FiO2 oranı, alveoloarteriyel gradient
değerlerinde anlamlı düzelme saptandı.

60. KARDİYOVASKÜLER BYPASS GEÇİREN HASTALARDA
POSTOPERATİF DÖNEMDE NONİNVAZİV MEKANİK
VENTİLASYON UYGULAMASININ ETKİNLİĞİ
Eliz Kuman*, Erhan TABAKOĞLU*, Turan EGE**, Suat CANBAZ**.
Trakya Üniversitesi Göğüs* Hast. Kalp Damar Cerrahisi ** AD
Prospektif randomize çalışma
33 hasta ağız parçası ile NIV, 33 hasta konvansiyonel
tedavi ve tri-flo
Saat başı 5 dakika NIV ve triflo uygulandı 10-14 ıpap
5 epap
SONUÇ: NIMV grubunda KTA, Borg dispne skoru,
Pa O2, PaO2/FiO2 oranı, alveoloarteriyel
gradient değerlerinde anlamlı düzelme saptandı.

61. Ağız parçası ile noninvaziv mekanik ventilasyon uygulaması

63. Dindo et al. 2004