DAMAR YOLU HAYAT YOLU Hemodiyaliz acces

1. OP. DR.TUĞRUL GÖNCÜ

2.  Hemodiyaliz hastalarında 3 tip vasküler
girişim kullanılmaktadır:
 Çift lumenli kalıcı veya geçici hemodiyaliz
kateterleri
 Primer arteriyovenözfistül (AV),
 Sentetik arteriovenöz fistüller (AV greft);

3.  Şekillerine Göre
 Düz
 Açılı
 Split

4.  Polivinil klorid veya polietilen: Geçici kateterler
 Enfeksiyon riski ↑
 Silikon (Medical grade silicone rubber: Silastik =
Polisiloksan = Silisyum + Oksijen bulunan polimerler)
 Yumuşak
 Trombojenite ↓
 Poliüretan
 Hydromer kaplı poliüretan: Kolonizasyon ↓
 Karbotan (polikarbonat-üretan):
▪ Povidon iyot, klorheksidin ile uyumlu (Crnich et al. Infect Control Hosp
Epidemiol 2005;26:000-000).
▪ Daha dirençli, silikondan sert ama fleksibl
▪ Kolonizasyon ↓
▪ Trombojenite ↓

5.  Takma işlemi zor olduğundan başarısızlık,
enfeksiyon, pnömotoraks riski fazla
http://en.wikipedia.org/wiki/Percutaneous

6.  Kateter ven içine perkütan ya da
cut-down işlemi yapılarak yerleştirlir
 Kateterin ven dışında kalan kısmı
subkutan dokuda açılan tünelden
geçirilerek cilt dışına çıkarılır.

7.  Portlar; gövde, rezervuar, septum ve kateter
olmak üzere 4 parçadan oluşur.
 Port gövdesi; paslanmaz çelik, titanyum ya da
plastik maddeden, tek veya çift lümenli olarak
üretilir. Gövdenin ortasında 2000 ponksiyona
kadar dayanıklı silikon septum bulunur.
 Enjeksiyon için özel iğneler kullanılır
 Port kateter superior vena kavadan sağ
atriuma kadar uzanır
 Vücut dışında herhangi bir parçası yok, hiçbir
aktivite kısıtlaması yapmaz
 Günlük yapılması gereken herhangi bir bakımı
olmadığı için yüksek hasta konforu sağlar

8. 1. Sağ int juguler ven
3. Sol int juguler ven
9. IVC
7. Sağ femoral ven
8. Sol femoral ven
5. Sağ subklavyen ven
6. Sol subklavyen ven

9.  İyi bir hazırlık yapılmalı
 Tam steril giysi giyilmeli
 Tamamen steril olarak hasta örtülmeli
 Hasta aç olmalı ve mesanesi boş olmalı
 Yatak pozisyonu mümkün olduğunca düzgün ayarlanmalı
 Gerekirse hasta iyi bir anksiyolitikle sedatize edilmeli
 3-5 girişim yapıldıktan sonra başarısız olunursa diğer tarafa
geçilmeli
 Tel kalbe değmeyecek şekilde ilerletilmeli
 Eğer tel ilerletilemiyorsa iğne ve tel mutlaka birlikte geri
çekilmeli bu şekilde telin kesilme riski daha az olmakta

10.  Avantajları:
▪ Kompresibl
▪ Enfeksiyon ihtimali femoral yola göre az
 Dezavantajları
▪ Pnomotoraks Riski
▪ Carotid arter ponksiyonu
▪ Obes Hastalarda, trakeostomili hastalarda, cervical collar takan
hastalarda takılması zor
▪ Sol taraf IJ de PX and thoracic duct injuri ihtimali yüksek

11.  Pozisyon
 Trendelenberg position
 Şim yapılacak yerin karşısına çevrilir.l to insertion site
 Preparation
 Liberal use of prep - iodine or chlorhexidine, in circular pattern -
encompass angle of jaw, suprasternal notch
 Allow prep to dry before insertion
 Consider prepping ipsilateral subclavian at same time.
 Tips
 This is a superficial vessel, should easily be found with finder needle.
There is NEVER a need to hub the large needle!!

12.  Avantajları:
▪ Takmak nispeten daha kolay
▪ Tracheostomy veya Servikal collar varlığında takılabilir
▪ Enfeksiyon ihtimali düşük
 Dezavantajları:
▪ Nonkompresibl – (koagulopati varlığında kaçınılmalı)
▪ Pnomotoraks riski özellikle AC de bül varlığında
▪ Prosedür sonrası stenoz riski yüksek

13. STENOZ TROMBOZ PINCH OFF S.
• Subklavyan ven girişi internal jugüler vene göre daha
komplikasyonludur.

14. AKUT
 Senagore - % 10 arterial giriş
 Mansfield -% 12.2 başarısız giriş
KRONİK
 Cimchowski
-% 50 stenoz SubV, İJV % 10
 Shillinger
- % 42 stenoz Sub V, İJV% 10
 Uldall
- % 10-30 tromboz, %10-40 stenoz

15.  Avantajları
▪ Yerleştirmek kolay
▪ Kompresibıl
▪ Pnomotoraks riski yok
▪ Trandeelenburg pozisyonunu tolere edemeyen veya kontraendike
olduğu hastalarda ideal
 Dezavantajları
▪ Tromboz riski yüksek
▪ İnefksiyon oluşma ihtimali yüksek
▪ İnguinal ligamentin üzerinde “Retroperitoneal hemoraji” ihtimali v
▪ Hasta mobilitesini engeller

16.  Preparation
 Shaving recommended by most
 Vigorous cleaning/scrub site
 Positioning
 Reverse trendelenberg
 Assistant applying pannus traction
 External rotation of leg optional
 Tips:
 Push hard to find the pulse
 Ask...Does this patient have a IVC filter?

17. Takılma Sırasında Gelişen Komplikasyonlar
Takıldıktan Sonra Gelişen Komplikasyonlar

18. Takılma Sırasında Gelişen Komplikasyonlar
 Giriş yerinde kanama/hematom
 Perikardiyal tamponad
 Pnömotoraks/Hemotoraks
 Arter yaralanması (Arteriyel puncture)
 Kateter malpozisyonu
 Hava embolisi
 Kateter embolisi
 Aritmi ( VT, Fibrilasyon)
 Sinir Hasarı
 Şilotoraks

19.  Kateter migrasyonu/malpozisyonu
 Kateterin parsiyel/total oklüzyonu
 Kateter zedelenmesi
 Ekstravazasyon
 Enfeksiyon
Takıldıktan Sonra Gelişen Komplikasyonlar

20.  Takma işlemi sırasında zorlanma
 Hastanın antikoagulan kullanması
 Trombositopeni – trombasteni / koagulopatisinin olması

21. Kateterin takılması sırasında visseral plevrada yaralanma, ven veya torasik kanal
yaralanmalarına bağlı plevral kavitede infüzat, lenf, kan birikimi
Semptomlar
Göğüs Ağrısı,
Taşipne,
Dispne,
Solunum Seslerinde 
Siyanoz
Kalp Seslerinde 
Tedavi
• Derhal tüm infüzyon sıvıları
durdurulmalı
• O2 tedavisi uygulanmalı
• Toraks grafisi sonucuna göre
gerekirse plevraya iğne
aspirasyonu yapılmalı / göğüs
tüpü takılmalı

22. .
Semptomlar
 Çok Hızlı Hematom Oluşumu
 Giriş Yerinde İçe Veya Dışa
Kanama
 Ciltte Solukluk
 Zayıf Nabız
 Taşikardi
 Hipotansiyon
 Solunum Zorluğu
Tedavi
• İğne/kateter çıkarılmalı
• Derhal lokal bası uygulanmalı
• Kanamanın yayılımını
belirleyebilmek için toraks grafisi
çekilmeli
• Birkaç saat boyunca yoğun
olarak izlenmeli

23.  Kateter ucunun yanlış yönlenmesi sonucu gelişir
 Kateter malpozisyonu; kateter perforasyonuna, kardiak
tamponata veya venöz tromboza neden olabilir.
Semptomlar
 kan/heparin aspirasyonunun
iyi/tam yapılamaması,
 infüzyonun iyi olmaması,
 kol/omuz ağrısı,
 göğüs ağrısı,
 kardiak aritmi,
 kardiak arest
Tedavi
• İşlem durdurulmalı
• Toraks grafisi ile malpozisyon
olup olmadığı netleştirilmeli
• Kateter tekrar takılmalı

24. Kateter ya da iğnenin dış ucunun havaya açık olduğu bir anda, toraks içi
basıncın atmosfer basıncından aşağı düşmesi sonucu meydana gelir.
Semptomlar
 Ani Solunum Sıkıntısı
 Taşipne
 Siyanoz
 Göğüs Ağrısı
 Hipotansiyon
 Perikardial Üfürüm
 Kardiak Arest
 Afazi
 Hemipleji
 Koma
Tedavi
• Hasta sırt üstü yatırılarak sol tarafa
döndürülmeli ve ayakları havaya
kaldırılmalı (bu pozisyon kaçan
havanın sağ atriumda tutulmasını
sağlayacak)
• Hapsedilen hava intrakardiak
kateterizasyon ile aspire edilebilir

25.  Takılma işlemi sırasında kateterin kesilmesi ya da kateterin
kopması sonucu meydana gelir.
Semptomlar
 göğüs ağrısı,
 kardiak aritmi
 kateter disfonksiyonu
Tedavi
• Kopan parça henüz migre
olmamışsa lokal bası ile kateter
parçası sabitlenmeli ve cerrahi
birime haber verilmeli
• Parça kalbe/akciğere migre
olmuşsa perkütan olarak
çıkarılması için girişimsel
radyoloji ekibine iletilmeli

26. Kateter parçası

27.  Kateter ucunun superior vena kavanın alt 1/3’ üne
yerleştirilmemesi
 Kusma, hapşurma, öksürme gibi intratorasik basıncı
arttıran durumlarda,
 Kuvvetli yıkama anında ya da aşırı kol hareketlerinde
kateterin spontan hareket etmesi sonucu meydana gelir.

28. Malpozisyon

29.  Normal fizyolojik cevap olarak oluşabilir.
 Kateterlerin trombojenik yapısı,
 Kateter ucunun anormal yerleşimi,
 Uygunsuz solüsyonların yanlış infüzyonu
 Yetersiz kateter yıkanması
 Kateter migrasyonu/ malpozisyonu,
 Pinch-off sendromu (kateterin klavikula ile
birinci kosta arasında sıkışması),
 Lümen içinde kan/fibrin, ilaç artığı veya yağ
birikiminin varlığı,
 Kateter ucunda fibrin kılıf oluşumu,
 Venöz tromboz

30. Semptomlar
Parsiyel oklüzyonda;
yıkama (+)
kan aspirasyonu (-)
yıkama ve aspirasyon (±)
Total oklüzyonda;
yıkama ve aspirasyon (-)
Tedavi
• Hasta öksürtülmeli ya da
pozisyonunu değiştirilmeli
• Lümende kan/fibrin, ilaç artığı ve
lipid birikiminin neden olduğu
tıkanıklıklarda trombolitik ajanlar
kullanılmalı
• Ağır kaldırmaya bağlı kateter
kırılması olabileceğinden, hastanın
ağır kaldırması yasaklanmalı

31. ENFEKSİYON
Lokal enfeksiyon; kateterin damara giriş yerinde, ciltten çıkış
yerinde ya da tünel kısmında meydana gelir.
Akıntı, şişme hassasiyet, kızarıklık, endurasyon, ısı artışı
Sistemik enfeksiyon; katetere bağlı septisemi gelişir.
Laboratuvar sonuçlarında kateter ve kan kültürleri pozitif
çıkar.
Ateş, titreme, yorgunluk, kas ağrısı, hipotansiyon, taşikardi,
hiperventilasyon, bilinç değişikliği, karın ağrısı, kusma ve
diare

32. Kateter tipi Insidans (%)
Periferik IV kateter 0.2-0.5
Periferik Arter kateter 4.2
Pulmoner arter kateterleri 3.6
Geçici SVK 3.8-12
Kalıcı SVK (Tünelli) 1-2

34. Koagülaz (-) Stafilokok
Staphylococcus aureus
Enterococcus spp.
P.aeruginosa
Candida spp.
Enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
Serratia spp.
Diğer

35.  <1 yaş veya >60 yaş
 Nötropeni
 İmmunsupresif tedavi
 Eşlik eden ciddi hastalık
 Deri bütünlüğü kaybı (örn:yanık)
 Farklı bir yerde enfeksiyon varlığı

36.  Kateter tipi
 Santral > periferik
 Çok lümenli > tek lümenli
 Polivinil, polietilen> Poliüretan, teflon, slikon
 Kateter giriş yeri
 Alt ekstremite > üst ekstremite
 Femoral > juguler > subklavian
 Kateterin takılı kalma süresi

37.  Sepsis kaynağı olabilecek odak saptanamaması
 Yetersiz kateter bakımı
 Kateter çıkış yerinde inflamasyon ya da püy görülmesi
 Tipik organizmalara bağlı bakteriyemi
 Persistan bakteriyemi
 Kateter çekilmesi ile kliniğin düzelmesi

38.  İnfeksiyon riski –
 Yerleşme yeri
 Alt ekstremite > üst ekstremite
 Femoral > juguler > subklavian
 Üst kol > dirsek > el üstü
 Kateter tipi
 Santral > periferik
 Çok lümenli > tek lümenli
 Polivinil, polietilen > Poliüretan, teflon, slikon

39.  Hemodializ ve plazmaferez kateteri
▪ Subclavian ven tercih edilmemeli (stenoz)
 Diyaliz hastalarında SVK yerine fistül tercih edilmeli
 Diyaliz kateterleri, dializ dışında amaca hizmet etmemeli
 Diyaliz kateri takıldıktan ve dializ sonrası kateter giriş yeri
povidone-iodine ile temizlenmeli

41. El Hijyeni
 Kateter giriş yeri
 muayenesi
 Kateter takılması
 Kateter çıkartılması
 Pansuman öncesi
 Pansuman sonrası
yıkama ya da alkol bazlı sprey ile
hijyenik el temizliğinin
yapılması
Eldiven kullanımı el yıkamanın yerine geçmez.

42. Cilt Antisepsisi
• Giriş yerinin uygun olarak hazırlanması kateter
ile ilişkili enfeksiyonu azaltır.
Alkol: Bakterisit etkiye sahiptir. Proteinleri denatüre ederek
bakterileri inaktive eder.
İodoforlar: Etkisi iodinenin hücre duvarını delerek
mikroorgaizma içine girmesi ile meydana çıkar. Etkisi uzun süreli
değildir.
 Chlorhexidine gluconate (CHG): M.o’nın hücre duvarını
parçalayarak etkisini gösterir. Cilt üzerinde ise en az 6 saat
etkisini devam ettirir.

43. Pansuman Materyali: Şeffaf
Poliüretan Örtüler
 Pahalı
 Su buharını ve oksijeni geçirir
 Mikroorganizmayı geçirmez
 Kateteri güvenli bir şekilde korur
 Kateter giriş alanının sürekli
gözlenebilir
 Hasta banyo, duş yapabilir
 Daha az sıklıkta değiştirmeye gerek
duyulur
 Zaman kazandırır
En büyük risk, pansuman altında biriken oluşan nem
mikroorganizmaların çoğalmasına neden olabilir.

44.  Kısa süreli kateterlerde
– gazlı bez ise 2 günde bir,
– şeffaf örtü ise 7 günde bir değiştirilmeli
 Pansuman nemlendiğinde, gevşediğinde, gözle
görülebilen bir kirlenme olduğunda mutlaka
değiştirilmeli
 Tünelli SVK veya portların kateter örtüleri kateter
takılma alanı tam iyileşinceye kadar haftada birden
daha sık değiştirilmemeli

45.  Kateterin kan veya ilaç kalıntılarıyla tıkanmasını önlemek için
yıkama (flush) / kilit
– Trombüs oluşumu, S.aureus, S.epidermidis ve Candida
türlerinin adherensini 
Profilaktik Heparin trombüs oluşum riskini azaltıyor!!!!!
 Heparinli Serum (10-5000U/ml); protrombinin trombine ve
fibrinojenin fibrine dönüşmesini engelleyerek koagülasyonu
önler.
 Ürokinaz; Fibrini parçalayarak kateter oklüzyonlarını azaltır.

46.  Kateter lümeninin antibiyotik solüsyonu ile yıkanması,
doldurulması ve solüsyonun kateter lümeninde bırakılması
 Yüksek konsantrasyonda Ab ile kateter lümenindeki etkeni
karşılaştırmak

47. • Belirsizlikler var…………
Kateterde ne kadar bırakılmalı?
Kaç gün uygulanmalı?
Optimum konsantrasyonları ne olmalı?
Eş zamanlı sistemik ab uygulanmalı mı?

48. Heparin
Heparin+vankomisin
Heparin+vankomisin+siprofloksasin
 Kİ oranı azalmış
 Yan etki yok
“vankomisin dirençli enterokoklar”!!!
(Rutin kullanımı önerilmiyor...)

49. Heparin+Seftazidim Gram(-)+Vankomisin Gr(+) %33 Kİ
Heparin+Plasebo %57 Kİ

50.  SVK rutin olarak değiştirilmemeli
 Enfeksiyon kaynağının kateter olduğu düşünülüyorsa
kateter değişimi düşünülebilir (Sadece ateş kateter
değiştirme nedeni değildir)

51.  Aseptik kurallara uygun takılmadı/şüphe varsa ilk 48 saatte
değiştirilmeli
 Kısa süreli SVK çıkış yerinde pürülan materyal varsa
değiştirilmeli
 Hemodinamik yönden stabil olmayan ve kateter ilişkili kan
dolaşımı enfeksiyonundan şüphelenilen her hastada kateter
değiştirilmeli

52. Eğitim ile kateter enfeksiyonlarının 2/3’ü azaltılmıştır.

54. OP.DR.TUĞRUL GÖNCÜ

55.  İlk tercih edilmesi gereken vasküler yaklaşımlardır.
 Tipik olarak v. cephalica ve a radialis'in
birleştirilmesiyle oluşturulur.
 Fistülün ömrü AV greftlere göre çok daha uzun,
komplikasyon oranı ise çok daha düşüktür
 Böyle bir fistül ilk 6 ayında sorunsuz çalışıyorsa
20 yıla kadar çalışması beklenebilir.

56.  Klinik inceleme
 Hemodinamik çalışmalar
 Radyolojik yöntemler
 US
 MRA
 DSA

57.  Turnike sonrası iznebilen sefalik ven
 Yüzeysel yön
 Törtiöz venler yokluğu
 Palpabl radial nabız
 Patent palmar arkus (Allen testi)
 Kollar arası tansiyon farkı (<20 mmHg)
NEGATİF TEST > RENKLİ DOPPLER US

58.  Azami arter çapı 2 mm
 Azami akım debisi 55 mL/dk
 Hiperemik RI <0.70

59.  Turnike sonrası sefalik ven çapı > 2.5 mm
Turnikesiz sefalik ven çapı > 2 mm
 Azami ven dilatasyonu %50
 Azami akım debisi 400 mL/dk
 Segmenter venöz stenoz /oklüzyon yokluğu
 Derin venler devamlılığı

60.  Fistüller nondominant kola yapılmalıdır, aksi
takdirde infeksiyon ve çalma sendromu
insidansı daha fazla olacaktır.
 Girişim başarısız olduğu takdirde başka
girişimlere yer bırakmak için en distalden
başlamak gerekir.

61. Order Type of Placement
1 Nondominant forearm cephalic vein fistula
2 Dominant forearm cephalic vein fistula
3 Nondominant or dominant upper arm cephalic vein fistula
4 Nondominant or dominant upper arm basilic vein transposition
fistula
5 Forearm loop graft
6 Upper arm straight graft
7 Upper arm loop graft (axillary artery to axillary vein)

62.  Brescia-Cimino Fistula
 Radiocephalic fistula

64.  Vein transposition
fistula

65.  Brachial artery to cephalic
vein

66.  Brachial artery to axillary
vein

68.  Common femoral
artery to greater
saphenous vein

69.  Fistüllerin 1 yıllık ömrü %60-70, 2 yıllık ömrü ise
%50-60'dır.
 Hastanın yaşı ne kadar küçükse AV grefte göre
fistülün ömrü daha fazladır. Bu nedenle özellikle
genç hastalarda primer AV fistüller ilk tercih edilen
vasküler yaklaşımlardır.

70.  Damarsal girişim yetersizliğinin en sık nedeni
trombozdur. AV fistül kayıplarının %80-85'inden
sorumludur.
 En sık neden anatomik venöz stenozdur. Trombozların
%80-85'inden sorumludur.Diğer nedenler arasında;
 Arteriyel stenoz (%1-2)
 Hipotansiyon,
 Artmış hematokrit,
 Hipovolemi,
 Hiperkoagülopati gelir.

71.  Fistül debisi kardiyak debinin %20'sine
ulaştığında yüksek debili kalp yetmezliği
gelişebilir

72.  Hemodiyaliz hastalarında bakteriyeminin en
büyük nedeni vasküler girişimlerdir.
 Staphylococcus aureus ve daha az Staphylococcus
S epidermidis dominant ajanlardır

73.  Ağır periferik damar hastalığı olanlarda AV
fistülbağlı distal hipoperfüzyon ve neticede
iskemi gelişmektedir.
 Bu tür ağır komplikasyonlar yaşlı ve diyabetik
hastalarda daha sık görülmektedir

74.  Anevrizma ve psödoanevrizma fistülün aynı
bölgelerine yapılan sürekli damara giriş işlemlerinin
neden olduğu, nadiren oluşan komplikasyonlardır.
 Girişim yerlerini devamlı değiştirmek suretiyle bu
komplikasyon önlenebilir..
 Çabuk büyüyorsa.
 Greft çapından iki misli daha büyük çapa sahipse
 Enfekteyse
 Primer AV fistülü ilgilendiriyorsa, cerrahi girişim
uygulanmalıdır.

75.  İskemi, çalma efekti ve ekstravaze kanın
baskısıyla AV fistül girişimleri median sinir
hasarına neden olabilir

76.  İnsidans %3.2
 Uzak venöz stenoz
 Balon anjiyoplasti ve stent
implantasyonu

77.  Antitrombosit Ajanlar
 Dipiridamol ve düşük doz aspirin (sulfinpirazonla birlikte
veya tek başına) greft trombozunun önlenmesinde
kullanılabilir.
 Sistemik Antikoagülayon
 Antifosfolipid Antikorlar;
 Bazı hastalarda antifosfolipid antikorlar (lupus antikoagulanı,
antikardiyolipin antikorlar gibi) artmış tromboz insidansından sorumlu
 Tekrarlayan trombozlar için başka sebep yoksa antikardiyolipin ve lupus
antikoagülanı bakılmalıdır. Fistül dışındaki yerlerde trombozu olanlarda
warfarin ile kronik antikoagülasyon sağlanmalıdır.

78.  Asimetrik nabız: arteriyel sorun
 Düşük kan basıncı: arteriyel sorun
 Tril varlığı: patent fistül
 Artmış venöz pulsasyon: yakın (outflow) venöz
stenoz
 Ödem: uzak (downstream) venöz daralma
 Kanülasyon sorunu: akut problem

79.  Yüksek venöz basınç
 Düşük akım debisi
 Anormal resirkülasyon zamanı

80.  Diyaliz öncesi VB > 50 mm Hg,
 Diyaliz sırasında VB > 250 mm Hg/ 400 mL/dk,
 veya VB > 170 mm Hg/ 300 mL/dk,
 veya VB > 145 mm Hg/ 250 mL/dk
ÖN TANI: VENÖZ OBSTRÜKSİYON VE FİSTÜL
DİSFONKSİYONU

81.  Yetersiz akım (< 700-800 mL/ dk AVG
veya
< 500 mL/dk AVF
) (Doppler US)
ÖN TANI: FİSTÜL DİSFONKSİYONU

82. Diyaliz esnasında diyaliz olmuş kanın periferik kapiller dolaşıma ulaşmadan
arter iğneden geçen kanla karışarak yeniden diyaliz olmasına giriş yeri
resirkülasyonu denilmektedir.
R = ((Periferik üre – Arteriyel üre) /
(Periferik üre – Venöz üre)) X 100
> %10 : FİSTÜL DİSFONKSİYONU

83.  Perkütan Transluminal Anjiyoplasti
 Endovasküler Metalik Stent
 Cerrahi Girişim

84.  Cerrrahi Trombektomi
 Yüksek başarı oranına (%90) sahiptir. Ancak altta
yatan stenozun düzeltilmemesi durumunda hızla
retromboz gelişir.
 Trombolizis
 Ürokinaz ve streptokinaz uygulamaları tedavi için
bir kontrendikasyon (kanama diyatezi, yakın
zamanda geçirilmiş kanama, ciddi hipertansiyon)
taşımayan hastalarda başarı lı olabilir..