Materi seputar perdarahan Intrakranial

1. STROKE HEMORHAGIK
SMF BEDAH SARAF
RSUP FATMAWATI
1

2. KONSEP PENTING
• Jenis stroke ke 2 tersering (15-30% dari kasus stroke)
• Paling mematikan
• Progresifitas berlangsung secara lambat dari menit ke jam, gejala dari nyeri
kepala hingga ke penurunan kesadaran
• CT Scan tanpa kontras  pemeriksaan awal gold standard
• Volume dari hematoma berpengaruh pada progonosis
• Gumpalan darah bertambah setidaknya 33% pada 3 jam pertama
• Angiography disarankan
2

3. DAFTAR SINGKATAN
• SDH  Subdural Hemorrhagic
• SAH  Subarachnoid Hemorrhagic
• ICH  Intra Cerebral Hemorrhagic
3

4. DEFINISI
• Intracerebral Hemorrhagic (ICH)
atau perdarahan intraserebral
adalah Suatu perdarahan didalam
jaringan otak
4

5. EPIDEMIOLOGI
• Seseorang terkena stroke di AS setiap 40 detik
• Sekitar 1 dari 20 kematian di AS akibat stroke
• Membunuh seseorang di AS setiap 4 menit
• Penyebab kecacatan jangka Panjang utama di AS
Benjamin EJ , Blaha MJ, Chiuva Se, et.al. Heart disease and stroke statistics – 2017 update : a report from the
American Heart Association. AHA/ASA.2017 5

6. EPIDEMIOLOGI
• Prevalensi stroke di Indonesia yang terdiagnosis oleh tenaga
kesehatan 12.1 / juta
• Tertinggi pada usia >75th
• Prevalensi stroke sama tinggi antara laki-lai dan perempuan
• Lebih cenderung terjadi pada masyarakat berpendidikan rendah
• Prevalensi stroke lebih tinggi di kota dibandingkan di desa
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar
(Riskesdas) 2013. Jakarta.
6

7. FAKTOR RESIKO
• Usia  meningkat signifikan pada usia lebih dari 55 th
• Jenis kelamin  paling sering laki-laki
• Riwayat stroke sebelumnya  meningkatkan resiko menjadi 23:1
• Konsumsi alcohol konsumsi alcohol jangka panjang, konsumsi >3 gelas per
minggu  meningkatkan resiko ICH 7x
• Merokok
• Penggunaan Obat-obat terlarang  cocaine, amphetamine,etc
• Disfungsi liver gangguan hemostasis
• Penggunaan obat-obat antikoagulan
7

8. GEJALA KLINIS UMUM
• Pada umumnya defisit neurologis terjadi secara perlahan dan
progresif dari menit ke jam
• Berbeda dengan emboli / iskemik  gejala maksimal pada
saat serangan
• Nyeri kepala hebat
• Muntah
• Penurunan kesadaran
8

9. GEJALA KLINIS UMUM
9

10. LOKASI PERDARAHAN DI OTAK
Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery 8th Edition. Thieme. 2016
10

11. LOKASI PERDARAHAN DI OTAK
11

12. PERDARAHAN LOBARIS
• Perdarahan primer  di lobus oksipital, temporal, frontal
dan parietal (termasuk ICH yang timbul dari korteks dan
substansia alba subkortikal).
• Terhitung 10-32% dari nontraumatic ICH
• Perdarahan lobaris umumnya  lebih sering terjadi akibat
kelainan structural dibandingkan dengan perdarahan letak
dalam (basal ganglia)
• Lebih sering terjadi pada pasien dengan konsumsi alkohol
tinggi
• Pada umumnya progonosis lebih baik dibandingkan dengan
perdarahan di ganglion-thalamus.
12

13. PERDARAHAN LOBARIS
• Gejala berhubungan dengan perdarahan di ke 4 lobus otak
1. Lobus frontalis  hemiparesis kontralateral, biasanya
tangan, beberap bagian dari kaki dan kelemahan wajah.
2. Lobus parietalis  deficit hemisensory kontralateral dan
hemiparesis ringan
3. Lobus occipitalis  nyeri mata ipsilateral, kontralateral
homonimus hemianopsia
4. Lobus Temporalis  afasia motoric, ataupun afasia
sensorik 13

14. ETIOLOGI
Beberapa hal yang harus ditanyakan dalam mengevaluasi pasien
dengan ICH :
1. Hipertensi
2. Obat-obatan  simpatomimetik (amfetamin, cocaine dll),
pengencer darah (warfarin), obat-obat antiplatelet (aspirin), pil KB
3. Riwayat penggunaan alcohol
4. Koagulopati
5. Leukemia
14

15. ETIOLOGI
Beberapa hal yang harus ditanyakan dalam mengevaluasi pasien
dengan ICH :
6. Riwayat stroke sebelumnya
7. Riwayat kelainan vascular ( AVM)
8. Tumor atau riwayat keganasan lainya
9. Riwayat operasi sebelumnya  prosedur penggunaan heparin, post
op craniotomy
10. Riwayat eclampsia atau preeclampsia
11. Riwayat trauma kepala 15

16. PERDARAHAN SEREBELUM
Etiologi
1. Hipertensi  penyebab sekitar 2/3 dari kasus
perdarahan serebelum
2. AVM
3. Beberapa kasus  berhubungan dengan
riwayat operasi daerah tulang belakang
ataupun operasi supratentorial
16

17. PERDARAHAN SEREBELUM
Gejala klinis
• Gejala peningkatan ICP ( Hipertensi,
Bradikardia, Nafas ireguler) akibat
hydrocephalus  kompresi Ventrikel 4 
obstruksi
• Kompresi langsung ke batang otak  facial
pasly, koma tanpa didahului oleh hemiparesis.
17

18. PERDARAHAN TUMOR OTAK
ICH akibat Tumor, biasanya berhubungan dengan keganasan otak
Bisa juga disertai SAH atau SDH
Tumor otak ganas yang sering mengakibatkan ICH:
1. Glioblastoma
2. Lymphoma
3. Tumor Metastasis  melanoma (40% perdarahan), Choriocarcinoma (60%
perdarahan), Renal Cell Carcinoma, Bronchogenic Cracinoma (9%
perdarahan) 18

19. PERDARAHAN THALAMUS
• Gejala klasik  contralateral hemisensory loss
• Hemiparesis  jika kapsula interna juga terkena
• Ekstensi ke batang otak  vertical gaze palsy, nystagmus retraksi,
kehilangan kemampuan konvergensi mata, ptosis, miosis, anisokor pada
20-40% kasus.
• Gejala motoroik disertai dengan defisit sensorik kontralateral
• Kompresi pada jalur LCS  hydrocephalus
19

20. PERDARAHAN PUTAMINAL
• Lokasi paling sering terjadinya ICH
• Gradual deterioration pada 62% pasien.
• Hemiparesis kontralateral  hemiplegia ataupun
koma
20

21. ANTIKOAGULAN DAN ICH
• Sekitar 10% pasien dengan warfarin  memiliki komplikasi
perdarahan signifikan, termasuk ICH (65% kematian)
• Resiko terjadinya ICH pada pasien dengan warfarin untuk Atrial
fibrilasi bervariasi  0-0.3% per tahun  pada usia tua (rata-rata
usia 80th)  insiden sekitar 1.8% per tahun
21

22. PENYEBAB PERBURUKAN LANJUT SETELAH SERANGAN
INISIAL
Perdarahan ulang
• Paling sering di basal ganglia
• 33-38% pada 1-3 jam pertama
• 16% pada 3-6 jam
• 14% s/d 24 jam
• Biasanya berhubungan dengan
kelainan vascular lainya
Edema serebri
• Nekrosis akibat efek desak ruang 
edema cytotoxic
• Gumpalan darah konsentrat
trombonin  meningkatkan
permeabilitas sawar darah otak 
edema bertambah
Kejang
Hydrocephalus
22

23. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT-Scan
1. Cepat, dan dapat memeperlihatkan darah dengan gambaran densitas tinggi
(hiperdens) di dalam jaringan otak sesaat setelah perdarahan terjadi.
2. Dapat menghitung volume perdarahan secara komputerisasi
MRI
1. Tidak digunakan untuk diagnostic awal  butuh proses lama
2. Tidak menunjukan darah secara jelas pada beberapa jam pertama 23

24. PEMERIKAAN PENUNJANG
CT Angiography / MR Angiography
Angiografi
• Biasanya dilakukan apabila dicurigai ada
kelainan vascular lainya (cth :AVM,
aneurisma dll)
• Indikasi  disarankan pada pasien >45
tahun dengan hipertensi, perdarahan di
thalamus, putamen atau fossa posterior
24

25. PEMERIKSAAN PENUNJANG
MR Angiography CT Angiography
25

26. 26

27. KONSEP TATALAKSANA ICH
• Rawat ICU
• Tatalaksana hipertensi
• Intubasi bila GCS <8
• Pertahankan euglikemia
• Pertahankan normothermia
• Antikonvulsant  prophylactic (optional) menurunkan resiko terjadinya
kejang pada pasien dengan ICH lobaris
Pilihan  fenitoin , loading 17mg/kg IV selama 1 jam, rumatan 100mg per 8 jam
27

28. KONSEP TATALAKSANA ICH
J. Claude Hemphill, Steven M.Greenberg,Craig S Anderson, et.al. Guidelines for The Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage. AHA/ASA.2015
Thorsten Steiner, Rustam Al-Shahi Salman, Ronnie Beer,
et.al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for
the management of spontaneous intracerebral
hemorrhage.ESO. 2014
28

29. KONSEP TATALAKSANA ICH
• Cek faktor-faktor hemostatic  cek INR / PT, PTT & platelet count  koreksi
koagulopati
• Pemberian Steroid  kontroversial  tidak ada manfaat dari dexametason
pada pasien ICH  pertimbangkan pemberian pada kondisi edema otak
(dosis 4mg IV pemebrian tiap 6 jam, turunkan dosis 7-14 hari)
• Tatalaksana peningkatan Tekanan Intrakranial  pemberian mannitol
• Drainase Extraventricular ( EVD) untuk pasien hydrocephalus atau pada
kasus perdarahan intraventrikuler (IVH)
• Tatalaksana apabila ada gangguan elektrolit ataupun hiperglikemia
29

30. KONSEP TATALAKSANA ICH
J. Claude Hemphill, Steven M.Greenberg,Craig S Anderson, et.al. Guidelines for The Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage. AHA/ASA.2015
Thorsten Steiner, Rustam Al-Shahi Salman, Ronnie Beer, et.al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for
the management of spontaneous intracerebral hemorrhage.ESO. 2014
30

31. TATALAKSANA NON-BEDAH
Faktor yang Mempengaruhi untuk Terapi Konservatif :
• Gejala simptomatik minimal  deteriorasi dan hemiparesis ringan
• GCS >14
• Volume perdarahan <30ml tanpa midline shift
31

32. TATALAKSANA NON-BEDAH
Pada Situasi yang mempengaruhi outcome kurang baik apabila dilakukan
pembedahan :
1. Kondisi koagulopati yang berat
2. Perdarahan dengan kerusakan neuronal signifikan
3. Perdarahan besar di hemisfer dominan
4. GCS buruk (GCS <7), rusak fungsi batang otak
5. Usia >75 tahun
6. Perdarahan di thalamus 32

33. TATALAKSANA PEMBEDAHAN
Indikasi atau Faktor yang Mempengaruhi untuk Dilakukan Tindakan Bedah
1. Lesi besar, edema dan terdapat midline shift pada pencitraan 
potensial herniasi otak
2. Tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial (hipertensi, bradikardi,
nafas ireguler)
3. Volume perdarahan >30ml
4. Penurunan kesadaran progresif
5. Usia <50 tahun  toleransi untuk operasi lebih baik daripada lansia
33

34. TATALAKSANA PEMBEDAHAN
• Craniectomi  tanpa pengembalian tulang  lebih dipilih daripada
craniotomy  mengantisipasi edema otak post op
• External Ventricular Drainage (EVD)
Indikasi
1. Ekstensi perdarahan ke intraventricularobstruksi muara ventrikel 3
2. Hidrocephalus akut
3. Managemen Tekanan Intra Kranial
34

35. TATALAKSANA PEMBEDAHAN
Craniotomy Craniectomy
35

36. TATALAKSANA PEMBEDAHAN
External Ventricular Drainage
36

37. TATALAKSANA PEMBEDAHAN
J. Claude Hemphill, Steven M.Greenberg,Craig S Anderson, et.al. Guidelines for The Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage. AHA/ASA.2015
37

38. PENCEGAHAN KEMBALI TERJADINYA ICH
Rekomendasi:
1. Kontrol Tekanan Darah
2. Modifikasi gaya hidup (pola hidup sehat, tidak merokok, olahraga
dll)
3. Hindari penggunaan antiikoagulan dengan warfarin jangka
panjang
38

39. PEMBERIAN ANTIKOAGULAN SETELAH ICH
Rekomendasi :
• Atrial fibrilasi  penggunaaan antikoagulan disarankan tidak
digunakan pada pasien post ICH
• Penggunaan katup jantung mekanikal  stop pemberian
antikoagulan 1-2 minggu
• Pasien yang membutuhkan hemodialysis setelah ICH  heparin-
free dialysis boleh digunakan
39

40. PEMBERIAN ANTIKOAGULAN SETELAH ICH
J. Claude Hemphill, Steven M.Greenberg,Craig S Anderson, et.al. Guidelines for The Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage. AHA/ASA.2015
40

41. REHABILITASI PADA PASIEN ICH
J. Claude Hemphill, Steven M.Greenberg,Craig S Anderson, et.al. Guidelines for The Management of Spontaneous
Intracerebral Hemorrhage. AHA/ASA.2015
41

42. DAFTAR PUSTAKA
1. Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery 8th Edition. Thieme. 2016
2. J. Claude Hemphill, Steven M.Greenberg,Craig S Anderson, et.al. Guidelines for The
Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. AHA/ASA.2015
3. Thorsten Steiner, Rustam Al-Shahi Salman, Ronnie Beer, et.al. European Stroke
Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral
hemorrhage.ESO. 2014
4. Benjamin EJ , Blaha MJ, Chiuva Se, et.al. Heart disease and stroke statistics – 2017
update : a report from the American Heart Association. AHA/ASA.2017
5. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. 2013.
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta.
42

43. TERIMA KASIH
43
©aris_rahmanda_2018