Pasien laki-laki 42 tahun dirawat karena demam, lemas, sakit kepala, dan mual, dengan hasil pemeriksaan fisik menunjukkan hepatosplenomegali dan anemia. Hasil pemeriksaan darah mengarah pada diagnosis leukemia mielositik akut, sedangkan pemeriksaan penunjang menunjukkan leukositosis dan penurunan sel darah merah serta trombosit. Pengobatan pasien mencakup infus dan medikasi untuk manajemen gejala serta transfusi darah.

1. Oleh : Hendy Rachmat Primana Lubis LEUKEMIA MIELOSITIK AKUT

2. IDENTIFIKASI KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Tn A Jenis Kelamin : laki-laki Umur : 42 tahun Alamat : kondangsari Pendidikan : SD Pekerjaan : buruh tani Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Tgl. Masuk RS : 10 agustus 2010 Tgl. Keluar RS : 16 agustus 2010

3. ANAMNESIS a. Keluhan utama demam b. Keluhan tambahan lemas, mudah lelah, sakit kepala, mual muntah, perut terasa keras

4. Riwayat penyakit sekarang Os, laki-laki berusia 42 tahun datang ke IGD RSUD arjawinangun dengan keluhan demam sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Demam hilang timbul selama kurun waktu 3 bulan. Demam timbul terutama pada siang hari dan terkadang pada malam hari. Os juga sering merasa lemas dan mudah lelah sehingga os tidak dapat bekerja seperti biasanya. Sejak satu minggu yang lalu demam disertai sakit kepala. Sakit kepala hilang timbul dan dirasakan hanya di kepala sebelah kiri. Saat sakit kepala os merasa kepalanya berdenyut-denyut dan sangat sakit. Os mengaku tidak pernah jatuh ataupun kecelakaan. Selain itu sejak tiga hari yang lalu os mengeluh perutnya mual dan os juga sering muntah-muntah setelah makan. Os mengaku BAK dan BAB lancar. Os juga mengeluhkan perutnya terasa keras sejak 3 bulan yang lalu namun tidak disertai nyeri sehingga os tidak berobat ke dokter. Os mengaku tidak pernah menggunakan narkoba. Os juga mengaku tidak pernah melakukan hubungan seksual dengan selain istrinya.

5. Riwayat penyakit dahulu Os belum pernah sakit seperti ini sebelumnya penyakit jantung disangkal penyakit paru disangkal penyakit ginjal disangkal penyakit liver disangkal penyakit DM disangkal penyakit alergi disangkal penyakit hipertensi disangkal . Riwayat penyakit keluarga Os tidak mengetahui tentang riwayat penyakit keluarganya Riwayat pengobatan pasien baru berobat ke dokter saat ini

6. STATUS PRESENS Vital sign Sensorium : Compos Mentis Keadaan umum : tampak sakit sedang Tensi : 140/90 mmHg Suhu : 37,5oC Pulsasi : 88x/menit Respirasi : 24 x / menit Tinggi Badan : 163 cm Berat Badan : 54 kg Status gizi: BMI = 20,3 = gizi cukup

7. PEMERIKSAAN FISIK Kulit: pucat, petekia (--), bruise (--) kepala Rambut tidak mudah tercabut Mata: Palpebra edema -/-; Konjungtiva anemis +/+; Sklera ikterik -/-; Refleks pupil +/+, isokor Hidung: tidak ada epistaksis Mulut: tidak ada perdarahan di mukosa dan gingiva Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening (KGB)

8. PEMERIKSAAN FISIK Toraks : Paru-Paru: I : Dinding dada datar, dalam keadaan statis kedua hemitoraks terlihat simetris, dalam keadaan dinamis gerakan pernapasan kedua hemitoraks terlihat simetris P : Fremitus taktil dan vokal simetris P : Sonor seluruh lapang paru A : Ronkhi --/--, wheezing --/--

9. PEMERIKSAAN FISIK Toraks Jantung: I : Iktus kordis tidak terlihat P : Iktus kordis tidak teraba P : Batas kanan jantung pada SIC 5 linea parasternalis dextra Batas kiri jantung pada SIC 5 linea midclavicula sinistra Batas atas jantung pada SIC 3 linea parasternalis sinistra A : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (–), gallop (–)

10. PEMERIKSAAN FISIK Abdomen: I : Permukaan cembung, tidak simetris, terlihat bulging di regio abdomen superior sinistra dan abdomen inferior sinistra, tidak terdapat kelainan kulit atau pelebaran pembuluh vena P : Hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae kesan hepatomegali, lien teraba di schuffner V kesan splenomegali, Nyeri tekan (--) P : perkusi redup pada regio abdomen superior sinistra dan abdomen inferior sinistra, nyeri ketuk (--) A : Bising usus tidak dapat diperiksa pada regio abdomen sinistra superior dan inferior. Bising usus(+) normal reguler pada regio abdomen dextra superior dan inferior Genitalia : Tidak ada kelainan Ekstremitas : Akral sedikit pucat, edema (-/-)

11. PEMERIKSAAN DARAH RUTIN JENIS NILAI SATUAN KISARAN NORMAL Sel darah putih 142 103/μl 4.0 – 10.0 Limfosit 16,9 103/μl 1- 5 Monosit 16,6 103/μl 0,1 – 10 Granulosit 108,5 103/μl 2 – 8 Limfosit % 11,9 % 25 – 50 Monosit % 11,7 % 2 – 10 Granulosit % 76,4 % 50 – 80 Sel darah merah 2,65 106/μl 4 – 6,2 Hemoglobin 8,5 g/dl 11 – 17 Hematokrit 31,7 % 33 – 55 MCV 111,2 µm3 80 – 100 MCH 29,8 Pg 26 – 34 MCHC 26,8 g/dl 31.0 – 35.5 RDW 12,7 % 10 – 16 Trombosit 167 103/μl 150 – 400 MPV 9,8 µm3 7.0 – 11.0 PCT 0,155 % 0.200 – 0.500 RDW 12,8 % 10 – 18.0 LED 110 mm/jam

12. PEMERIKSAAN DARAH TEPI Eritrosit : Normokrom normositer Eritroblast ortokromatik Burr cell Target cell Peer-shaped cell Leukosit : Jumlah Meningkat Promielosit Mielosit Meta-mielosit Stab Trombosit : Jumlah Menurun Retikulosit : 9,7%

13. PEMERIKSAAN HB ELEKTROFORESIS Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan HBA 96,6 96-99 % HBA2 3,4 1,5-3,5 % HBF 0,0 <2 % HBS 0,0 -- --

14. NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL 1 Urine Rutin Warna Kuning keruh Kuning jernih Ph 6,0 5,0 – 8,0 Berat jenis 1.020 1.005 – 1.030 Nitrit Negative – Protein (+) 1 Negatif Glukosa Negative – Keton Negative – Bilirubin Negative Negatif Urobilinogen Negative – Darah samar Negative – 2 Sedimen Leukosit Negative – Eritrosit Negative – Epitel Negative – Kristal Negative – Bakteri Negative – Jamur Negative – Silinder Negative – Sperma Negative –

15. NO Pemeriksaan Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal 1. Glukosa Glukosa sewaktu 79 mg/dl 70–50 2. Fungsi Ginjal ureum 19 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 1,22 mg/dl 0,6–1,38 Uric acid 9 mg/dl 3,34–7,0 3. Fungsi Hati Protein total 6 gr/dl 7,0–9,0 Albumin 3,48 gr/dl 3,5–5,0 Globulin 2,5 gr/dl 1,5–3,0 SGOT 56 U/I 0–38 SGPT 27 U/I 0–41 4. Elektrolit Natrium 136 mmol/L 136–145 Kalium 5,7 mmol/L 3,5–5,1 Klorida 96 mmol/L 97–111 Kalsium 1,16 mmol/L 1,15–1,29

16. PEMERIKSAAN HBsAg Pemeriksaan Hasil Metode Nilai normal HBsAg 0,285 ECL < 1 N Reac

17. USG ABDOMEN Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

18. USG ABDOMEN Kesan : Hepatosplenomegali non spesifik, perlu diwaspadai kemungkinan adanya hematologic disorder Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

19. RESUME Os, laki-laki berusia 42 tahun datang dengan keluhan demam(+) sejak satu bulan SMRS, malaise (+), cephalgia(+), nausea(+), vomitus(+) Hasil pemeriksaan fisik: Kulit pucat(+), C.A(+/+), ABD(Hepatosplenomegali), akral pucat(+) Hasil pemeriksaan penunjang: darah rutin(Leukositosis(+), Eritropenia(+), Anemia(+), Trombositopenia(--)); analisa darah tepi(eritrosit normokrom normositer, leukositosis shift to the left, jumlah trombosit menurun, jumlah retikulosit meningkat); Hb elektroforesis(HbA:96,6%; HbA2:3,4%; HbF:0; HbS:0); urine rutin(protein (+)1); kimia klinik(GDS 79 mg/dl); HBsAg(0,285); USG abdomen(hepatosplenomegali nonspesifik kemungkinan hematologic disorder)

20. diagnosis DIAGNOSIS KERJA Leukemia mielositik akut DIAGNOSIS BANDING Leukemia mielositik kronik Metaplasi mieloid dengan Mielo fibrosis

21. penatalaksanaan Infus Normal Saline 20 gtt/menit Cefotaxime 2 x 1 gr i.v Ranitidine 3 x 1 amp i.v Dexanta 3 x CI Transfusi Whole Blood -> cek Analisa Darah Tepi dahulu Paracetamol 3 x 500 mg Metoclopramid 3 x 1 gr iv

22. 11-08-2010 S: sakit kepala(+), mual(+), muntah(+) O: KU tampak sakit sedang Sensorium: compos mentis T: 140/80 mmHg; P:96 x/menit; R: 28 x/menit; S: 36,5˚C Kulit: tampak pucat Mata: C.A (+/+), S.I (-/-) Abd: Hepatosplenomegali A: leukemia mielositik akut dd thalasemia P: ketorolac 3 x 30 mg Infus Normal Saline 20 gtt/menit Cefotaxime 2 x 1 gr i.v Ranitidine 3 x 1 amp i.v Dexanta 3 x CI Transfusi Whole Blood -> cek Analisa Darah Tepi dahulu

23. 12-08-2010 S: demam (+), sakit kepala(+), mual(+), muntah(+) O: KU tampak sakit sedang Sensorium: compos mentis T: 130/80 mmHg; P: 108 x/menit; R: 32 x/menit; S:38,2˚C Kulit: tampak pucat Mata: C.A (+/+), S.I (-/-) Abd: Hepatosplenomegali A: leukemia mielositik akut dd thalasemia P: pemeriksaan Hb elektroforesis Ketorolac 3 x 30 mg Infus Normal Saline 20 gtt/menit Cefotaxime 2 x 1 gr i.v Ranitidine 3 x 1 amp i.v Dexanta 3 x CI Transfusi Whole Blood -> cek hasil Hb electroforesis

24. 13-08-2010 S: demam(+), sakit kepala(+), mual(+), muntah(+) O: KU tampak sakit sedang Sensorium: compos mentis T: 140/80 mmHg; P: 102 x/menit; R: 36 x/menit; S:38,5˚C Kulit: tampak pucat Mata: C.A (+/+), S.I (-/-) Abd: Hepatosplenomegali A: leukemia mielositik akut dd thalasemia P: ketorolac 3 x 30 mg Infus Normal Saline 20 gtt/menit Cefotaxime 2 x 1 gr i.v Ranitidine 3 x 1 amp i.v Dexanta 3 x CI Transfusi Whole Blood -> cek hasil Hb electroforesis Paracetamol 3 x 500 mg Metoclopramid 3 x 1 gr iv

25. 14-08-2010 S: sakit kepala(+), mual(--), muntah(--) O: KU tampak sakit sedang Sensorium: compos mentis T: 130/80 mmHg; P: 104 x/menit; R: 28 x/menit; S:37,5˚C Kulit: tampak pucat Mata: C.A (+/+), S.I (-/-) Abd: Hepatosplenomegali A: leukemia mielositik akut dd thalasemia P: ketorolac 3 x 30 mg Infus Normal Saline 20 gtt/menit Cefotaxime 2 x 1 gr i.v Ranitidine 3 x 1 amp i.v Dexanta 3 x CI Transfusi Whole Blood -> cek hasil Hb electroforesis Paracetamol 3 x 500 mg Metoclopramid 3 x 1 gr iv

26. 16-08-2010 S: sakit kepala(+), mual(--), muntah(--) O: KU tampak sakit sedang Sensorium: compos mentis T: 130/80 mmHg; P: 96 x/menit; R: 24 x/menit; S:37˚C Kulit: tampak pucat Mata: C.A (+/+), S.I (-/-) Abd: Hepatosplenomegali A: leukemia mielositik akut P: ketorolac 3 x 30 mg Infus Normal Saline 20 gtt/menit Cefotaxime 2 x 1 gr i.v Ranitidine 3 x 1 amp i.v Dexanta 3 x CI Transfusi Whole Blood -> cek hasil Hb electroforesis Paracetamol 3 x 500 mg Metoclopramid 3 x 1 gr iv

27. prognosis Dubia ad malam

28. Leukemia mieloblastik akut suatu penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid Penyakit ini lebih sering ditemukan pada dewasa (85%) dari pada anak (15%) Sesudah usia 30 tahun insidensi LMA meningkat secara eksponensial sejalan dengan meningkatnya usia

29. Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

30. etiologi Paparan zat leukomogenik Benzene Radiasi ionik Radiasi ionik Kelainan kromosom trisomi kromosom 21 kemoterapi sitotoksik

31. Patogenesis Patogenesis utama LMA adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda (blast) Akumulasi blast di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal Terjadi sindrom kegagalan sumsum tulang (bone marrow failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia (anemia, leukopenia dan trombositopenia).

32. Tanda dan gejala Tanda-tanda anemia, pucat, lelah, lemas, lesu, palpitasi dan dispnea sangat umum dijumpai. Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus LMA, sedang 15% pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar 35% pasien mengalami netropenia; sel-sel blast dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akan ditemukan pada 85% kasus LMA. Infeksi bakteri dan jamur adalah hal umum; Infeksi pyogenic minor di kulit dapat dijumpai. Trombositopenia dapat berakibat perdarahan spontan, epistaksis, petekia, perdarahan konjunctiva, perdarahan gingiva, memar

33. Tanda dan gejala Anoreksia dan penurunan berat badan adalah hal umum; dapat terjadi demam. Hepatosplenomegali muncul pada 1/3 pasien Abnormalitas metabolik dapat termasuk hiponatremia, hipokalemia, peningkatan LDH, hiperuricemia dan asidosis laktat Pada jumlah sel blast yang sangat tinggi dapat terjadi spurious hiperkalemia dan hipoglikemia

34. diagnosis pemeriksaan fisik morfologi sel pengecatan sitokimia immunophenotyping analisis sitogenetik

35. Tabel 2. Klasifikasi fab Subtipe FAB Nama Umum Myeloper Oksidase Sudan Black Esterase non-spesifik Translokasi dan penyusunan kembali (% kasus) Gen yang terlibat M0 Leukemia Mieloblastik Akut dg diferensiasi minimal (3%) ─ ─ ─ Inv(3q26) dan t(3;3)(1%) EV11 M1 Leukemia mieloblastik tanpa maturasi (15-20%) + + ─ M2 Leukemia mieloblastik dengan maturasi (25-30%) + + ─ T(8;21)(40%) t(6;9)(1%) AML1-ETO, DEK-CAN M3 Leukemia promielositik akut (5-10%) + + ─ T(15;17)(98%) t(11;17)(1%) t(5;17)(1%) PML-RARα PLZF- RARα NPM- RARα

36. M4 Leukemia mielomonositik akut (20) + + + 11q23(20%) Inv(3q26) & t(3;3)(3%), inv(16), t(16;16)(80%) MLL, DEC-KAN, EV11, CBFβ-MYH11 M4Eo Leukemia mielomonositik akut dengan eosinofil abnormal (5-10%) + + + M5 Leukemia monositik akut (2-9%) ─ ─ + 11q23(20%) t(8;16)(2%) MLL M6 Eritroleukemia (3-5%) + + ─ M7 Leukemia megakariositik akut (3-12%) ­─ ─ + T(1,22)(5%) Tidak diketahui

37. penatalaksanaan Kemoterapi Transplantasi sumsum tulang Terapi suportif

38. kemoterapi regimen kemoterapi untuk pasien LMA terdiri dari beberapa fase: fase induksi dan fase konsolidasi Terapi pada LMA dibedakan menjadi 2 yaitu terapi untuk LMA pada umumnya dan terapi khusus untuk leukemia promielositik akut (LPA).

39. Tabel 3.Pilihan Terapi LMA non-LPA Sitogenetik Awal Kemoterapi Induksi Terapi Post Remisi Donor HLA sesuai Terapi Post Remisi Tidak ada Donor Favorable Standar 7+3 HDACx 3-4 siklus atau 2-3 siklus diikuti HSCT otolog HDACx 3-4 siklus atau 2-3 siklus diikuti HSCT otolog Intermediate Standar 7+3 HSCT alogenik sesegera mungkin atau HDACx 2-4 siklus HDACx 2-4 siklus + HSCT otolog Unfavourable Standar 7+3 HSCT alogenik sesegera mungkin HDACx 2-4 siklus ± HSCT otolog

40. Terapi LMA non-LPA Terapi standar 7+3 adalah kemoterapi induksi dengan regimen sitarabin dan daunorubisin protocol sitarabin 100 mg/m2 diberikan secara infusive kontinyu selama 7 hari dan daunorubisin 45-60 mg/m2/hari iv selama 3 hari Pilihan untuk terapi post remisi dapat berupa kemoterapi konsolidasi, transplantasi sel stem hematopoetik (hematopoetic stem cell transplantation/HSCT) otology, atau HSCY alogenik

41. Terapi Leukemia Promielositik Akut Terapi induksi LPA terdiri atas kombinasi ATRA plus kemoterapi berbasi antrasiklin ATRA 45 mg/m2/hari per oral dalam 2 dosis daunorubisin 50-60 mg/m2 selama 3 hari Terapi konsolidasi dengan kemoterapi berbasis antrasiklin dan terapi pemeliharaan dengan menggunakan ATRA arsenic trioxide (ATO) diberikan pada pasien yang relaps atau resisten terhadap ATRA dosis 0,15 mg/KgBB melalui infuse 3 jam hingga tercapai remisi komplit dengan maksimal pemberian 50 hari

42. Transplantasi sumsum tulang Pada transplantasi sumsum tulang kita memindahkan sel-sel hemopoetik pluripoten dari donor kepada resipien yang memerlukannya Sumsum tulang yang digunakan dapat merupakan sumsum tulang autolog, singenik, atau alogenik (sumsum tulang donor) mengandung sel T imunokompeten yang dapat bereaksi dengan antigen resipien dan menyebabkan reaksi graft versus host

43. GvHD dapat dikurangi dengan pemberian obat-obat imunosupresif pasca transplantasi atau memberikan antibodi monoklonal terhadap CD4+ atau dikombinasi dengan antibodi terhadap CD8+. Paduan obat imunosupresif yang sering digunakan untuk transplantasi berbagai organ (ginjal, sumsum tulang, hati, jantung dan pankreas) menggunakan siklosporin dan prednison Untuk mengatasi penolakan jaringan akut umumnya digunakan imunoglobulin antilimfosit, imunoglobulin antitimosit dan antibodi monoklonal terhadap CD3 (muromonab CD3)

44. Terapi suportif Penatalaksanan infeksi Infeksi Oleh Bakteri Gram Negatif kombinasi obat beta-laktam dengan aminoglikosid Infeksi Oleh Bakteri Gram Positif vankomisin dan teikoplanin untuk infeksi S.epidermidis Infeksi Jamur amfoterisin B Infeksi Virus gansiklovir untuk infeksi CMV

45. TERIMA KASIH