Pasien wanita berusia 22 tahun dengan keluhan utama gusi berdarah selama 6 hari. Pemeriksaan fisik menunjukkan gusi berdarah, mata konjungtiva pucat dan ikterik, serta bintik merah di kulit dan kaki. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan anemia berat dengan hemoglobin 8 g/dL, trombositopenia, dan peningkatan bilirubin total. Diagnosis awal adalah sindrom hemolitik uremik.

1. LAPORAN JAGA
PPDS ILMU PENYAKIT DALAM
Minggu Pagi, 02 Oktober 2022
Jam 08.00 – 20.00 WIB
Supervisor Existing : dr. Siti Adewiyah, SpPD-KKV
Supervisor Pinere : dr. T. Mamfaluti, SpPD
Third Call : dr. Lisa Fariani
Second Call Antar Ruang 1 : dr. Rina Syafitra
Second Call Antar Ruang 2 : dr. Amelia Cassandra
Second Call Antar Pinere : dr. M. Iqbal Rasyidin
IGD Pinere : dr. Marcellinus Triyuono Dairo
IGD : dr. Muhammad Thaifur
dr. Muhammad Luthfi
dr. Arif Rahman Hakim
First Call Aqsa 1 : dr. Asri Mukti Nanta
First Call Aqsa 2 : dr. Alisa andalia
First Call Aqsa 3 : dr. Mirza Heltomi
First Call Zamzam : dr. Irfandy Chairi Sulaiman Lubis
First Call Jejaring : dr. Erick Sebastian
1

2. Identitas
 Nama : Nn. BI
 Usia : 22 tahun
 Pekerjaan : Mahasiswi
 Status pernikahan : Belum Menikah
 Alamat : Aceh Barat
 Pendidikan terakhir : SLTA
 Agama : Islam
 No RM : 1-31-85-35
Keluhan utama :
Gusi Berdarah sejak 6 hari SMRS
2

3. IGD RSUDZA (AUTO ANAMNESA)
• Pasien dirujuk dari RS KESDAM dengan diagnosa pansitopenia. Pasien datang
dengan keluhan gusi berdarah yang dialami selama 6 hari SMRS. Gusi berdarah
dialami terus menerus. Riwayat mimisan, sariawan berulang, luka pada mulut dan
gusi disangkal.
• Riwayat demam muncul 1 hari sebelum dirawat di RS KESDAM. Demam hanya
berlangsung selama 1 hari. Demam tidak disertai menggigil, demam muncul tidak
tergantung waktu dan turun dengan obat penurun panas.
• Pasien mengeluhkan muncul bintik bintik merah hampir diseluruh tubuh sejak 6
hari SMRS dan paling banyak muncul dikedua kaki. Bintik bintik merah muncul
bersamaan dengan gusi berdarah. Rasa gatal disangkal.
• Pasien mengeluhkan muncul bercak kemerahan di kedua mata sejak 4 hari SMRS.
Awalnya bercak merah hanya muncul pada mata kiri, 2 hari kemudian muncul
bercak merah pada mata kanan. Gangguan penglihatan tidak dikeluhkan. Riwayat
trauma pada mata disangkal.
• Keluhan rambut rontok, lebam lebam di kulit, dan nyeri sendi disangkal
• Pusing, jantung berdebar, nyeri dada dan telinga berdenging tidak ada.
• Penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan disangkal
• Mual, muntah, muntah darah atau muntah hitam tidak dikeluhkan.

4. IGD RSUDZA (AUTO ANAMNESA)
• BAK tidak ada keluhan. BAK dengan frekuensi 4 -5 kali perhari dengan volume 1 – 1
½ aqua gelas per kali BAK. Riwayat BAK berpasir, Nyeri saat BAK, dan BAK
berwarna kemerahan disangkal.
• BAB dengan frekuensi 1 kali perhari, BAB berwarna cokelat kehitaman. Riwayat
BAB hitam seperti aspal dikeluhkan dalam 3 hari terakhir dengan frekuensi 1 kali
perhari, konsistensi keras. Riwayat BAB bercampur darah segar disangkal.
• Pasien Sebelumnya dirawat di RS KESDAM selama 4 hari dan mendapat transfusi
darah merah sebanyak 1 kantong. Pasien belum pernah dirawat dengan keluhan
yang sama. Pasien dirujuk ke RSUDZA untuk diagnostik dan tatalaksana lanjutan.

5. Riwayat
Riwayat Pemakaian Obat
 Paracetamol 3x500mg
 Riwayat minum jamu-jamuan tidak ada
 Riwayat mengkonsumsi obat pengencer
darah tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat alergi makan dan udara disangkal
 Riwayat penyakit autoimun disangkal
 Riwayat peyakit kelainan darah disangkal
5
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
kelainan darah
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
autoimun
 Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
alergi makanan dan udara.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
 Pasien seorang mahasiswi disalah satu
perguruan tinggi negeri
 Pasien merupakan mahasiswi jurusan ilmu
kimia
 Riwayat kontak dengan bahan bahan kimia
diakui pasien
 Pasien tidak tinggal Bersama orangtua
 Pasien memiliki 1 orang adik laki laki
 Pasien berobat menggunakan BPJS.

6. 6
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : E4M6V5 (Compos mentis)
 TD : 110/70 mmHg
 N : 84 x/menit, regular, tekanan/volume cukup
 RR : 18 x/menit, tidak kussmaul
 T : 36,8° C
 SPO2 : 99% room air
 NRS : 1
 BB : 55 kg
 TB : 158 cm
 IMT : 22,0 kg/m2 (Normoweight)

7. Pemeriksaan Kepala
Kepala, Inspeksi : Normocephali
Palpasi : benjolan (-), lekukan (-), nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : uban (-) merata, tidak mudah dicabut
Mata Inspeksi : nodul (-), edema palpebra (-), conjunctiva palpebra inferior pucat
(+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (-), Injeksi siliar (-), cekung (-/-),
subkonjungtiva hemorage (+/+)
Wajah Inspeksi : wajah simetris, gerakan involunter (-), edema (-), benjolan (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal, cavum auricular externa hiperemis (-),
membran timpani intak, mastoid normal.
Sinus paranasalis
& hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal, Concha hiperemis (-), deviasi septum (-),
Palpasi : nyeri tekan sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis (-)
Bibir Inspeksi : Stomatitis angularis (-), pucat (+), sianosis (-), kering (-), benjolan (-),
ulcus (-), krustosa (+)
Mulut & lidah Inspeksi : mucosa pucat (+), mucosa basah (+), sub lingual ikterik (-), atrofi papil
(-), gerakan lidah tremor (-), lidah berslaque (-), leukoplakia (-), gusi berdarah (+)
Gigi Inspeksi : gigi palsu (-), karies (+), warna gigi putih kekuningan, hipertropi ginggiva
(-)
7

8. Pemeriksaan Leher
Leher TVJ R-2 cmH2O
Tidak tampak penggunaan otot bantu nafas sternocleido-
mastoideus
Kelenjar Tiroid Inspeksi : Pembesaran (-)
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, sub mental, servikal
posterior, servikal dalam, supraklavikula tidak teraba.
Arteri karotis Bruit (-)
8

9. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Simetris, bentuk dada normal, iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi Ictus kordis teraba pada LMCS ICS V sinistra
thrill (-), heaving (-), lifting (-), tapping (-)
Perkusi Batas kiri jantung : ICS V Linea midclavicula sinistra
Batas Pinggang jantung : ICS III Linea parasternalis sinistra,
Batas kanan jantung : ICS V Linea parasternalis dextra
Auskultasi Aorta : BJ1 < BJ2, murmur (-)
Pulmonal: BJ1 < BJ2, murmur (-)
Trikuspidal : BJ1 > BJ2, murmur (-)
Mitral : BJ1 > BJ2, murmur (-)
9

10. Pemeriksaan Thoraks Depan
10
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, barrel chest (-), sela iga normal
(+), retraksi intercostal (-), retraksi
supraklavikula (-), benjolan(-)
Simetris, barrel chest (-), sela iga
normal (+), retraksi intercostal (-),
retraksi supraklavikula (-), benjolan(-)
Palpasi Sela iga normal, emfisema subkutis (-),
benjolan(-), nyeri tekan (-),
SF kanan = kiri
Sela iga normal, emfisema subkutis (-),
benjolan(-), nyeri tekan (-)
SF kiri = kanan
Perkusi Sonor
Sonor
sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
Vesikular
Vesikular
Vesikular
Vesikular
Vesikular
Vesikular
Suara
tambahan
Rhonki (-)
wheezing (-)
Rhonki (-)
wheezing (-)

11. Pemeriksaan Thoraks Belakang
11
Kanan Kiri
Inspeksi Simetris, sela iga normal, retraksi
intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), tulang belakang normal
Simetris, sela iga normal, retraksi
intercostal (-), retraksi intercostal (-),
benjolan(-), tulang belakang normal
Palpasi Sela iga normal, emfisema subkutis (-),
benjolan(-), nyeri tekan (-),
SF kanan = kiri
Sela iga normal, emfisema subkutis (-),
benjolan(-), nyeri tekan (-)
SF kiri = kanan
Perkusi Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi
Suara
pernapasan
Vesikular
Vesikular
Vesikular
Vesikular
Vesikular
Vesikular
Suara
tambahan
Rhonki (-)
wheezing (-)
Rhonki (-)
wheezing (-)

12. Abdomen
Inspeksi Simetris, distensi (-), collateral vein (-), pergerakan peristaltik
abdomen dan pulsasi (-)
Auskultasi Bising usus normal, bruit arterial (-)
Perkusi Timpani, area troube tidak terisi, shifting dullness (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), defance muscular (-), hepar, lien tidak teraba,
fluktuatif (-), ballotement (-), nyeri ketok CVA (-), massa (-), turgor
kulit kembali cepat.
12
Ekstremitas
Ektremitas
superior
Clubbing finger (-/-), udem (-/-), ikterik (-/-), pucat (+/+), petechie
(+/+)
Ektremitas inferior Pitting udem (-/-), ikterik (-/-), pucat (+/+), petechie (+/+), Refleks
patologis (-/-),

13. Pemeriksaan Laboratorium RSUDZA 02 Oktober 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 8,0 12,0 - 15,0 g/dL
Hematokrit 22 37 - 47 %
Eritrosit 2,7 4,7 – 6,1 106/mm
Trombosit 2 150 - 450 103/mm
Leukosit 5,33 4,5 - 10,5 103/mm
MCV 81 80 - 100 fl
MCH 29 27 - 31 pg
MCHC 36 32 – 36 %
Eosinofil 0 0 - 6 %
Basofil 0 0 - 2 %
Netrofil Batang 1 2 - 6 %
Netrofil Segmen 63 50 - 70 %
Limfosit 30 20 - 40 %
Monosit 6 2 - 8 %
13

14. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
PT 1,00 < 1,5 detik
APTT 0,94 < 1,5 detik
Anti HCV Negatif Negatif
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti Dengue Ig M Negatif Negatif
Anti Dengue Ig G Positif Negatif
Ureum 19 13-43 mg/dL
Kreatinin 0,80 0,67-1,17 mg/dL
Kalsium 8,1 8,6 – 10,3 mg/dL
Na 137 132-146 mmol/L
K 3,70 3,7-5,4 mmol/L
Cl 115 98-106 mmol/L
Combtest Negatif Negatif 14
Pemeriksaan Laboratorium RSUDZA 02 Oktober 2022

15. Kebutuhan kalori basal
Rumus Harris-Benedict
• BB : 55 kg, TB : 158 cm
• TEE = BEE x AF x BF
• BEE = 665+ (9,6xBB) + (1,8xTB) – (4,7xU)
• BEE = 665+ (9,6x55) + (1,8x158) – (4,7x22) =
665 + 528 + 284,4 – 103,4 = 1364 kkal
• Faktor aktivitas: tirah baring: 1,2
• Faktor stres: 1,2
• TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres
= 1364 x 1,2 x 1,2 =1964 kkal = 1900 Kkal
Kebutuhan karbohidrat: (60%) x 1900 kkal = 1140 kkal = 285 gram
Kebutuhan protein : (20%) x 1900 kkal = 380 kkal = 95 gram
Kebutuhan lemak : (20%) x 1900 kkal = 380 kkal = 42 gram
15

16. 16
EKG 02 Oktober 2022

17. 17
EKG 02 Oktober 2022
• Irama : sinus, Rhytme
• Heart Rate : 1500/18 = 83 kali/menit
• Axis Frontal : normoaksis
• Axis Horizontal : normorotation
• Gel. P : 0,04 detik, 0,1 mV
• PR interval : 0,16 detik
• QRS kompleks : 0,04 detik,
• Q patologis : (-)
• LV Strain : (-)
• QT Interval : 280 ms
• Segmen ST : - Elevasi : (-)
- Depresi : (-)
• Gelombang T : T inverted : (-)
• LVH : (-)
Sokolow-Lyon : S V1 + R V5 (8+10 = 18 mm)
Kornel : S V3 + R aVL (8+1 =9 mm)
• RVH : (-)
• IMA : (-)
• VES : (-)
• PAC : (+)
• Kesimpulan : Sinus rhytme, HR 83 x/menit,
normoaksis

18. Normal Axis Jantung : 0º s/d +60º
EKG pasien : resultan sadapan I : + 5
resultan sadapan aVF : + 4
18
55◦

19. Foto Thoraks 02 Oktober 2022
19
1.Identitas
Jenis kelamin : Perempuan
Marker : (+)
Klinis : Gusi Berdarah

20. FOTO THORAKS AP (02 Oktober 2022)
2. Posisi Foto :
AP, ditandai clavicula tidak mendatar, scapula overlap lapangan paru, dan tampak
depan adalah costae anterior
3. Kualitas Film :
- inspirasi cukup : 6 iga anterior dan 8 iga posterior
- KV cukup: Vertebra terlihat sampai vertebra torakal 5
- Asimetris : Klavikula tidak sejajar dan sternum tidak tepat berada di tengahnya
4. Bandingkan (kanan dan kiri), Tidak terpasang tube maupun kabel
5. Menilai bagian-bagian pada foto thoraks:
a. CTR 55 %
b. Cor: Aorta dilatasi (-), pinggang jantung (+), apeks jantung tertanam (-),
gambaran double contour pada batas jantung kanan (-), boot Shape (-)
c. Paru :
− Parenkim : infiltrat (-) pada paru kiri dan kanan. Kavitas (-), nodul (-),
emfisematus (-), Fibrotik (-) Metastasis: (-)
− Corakan bronkovaskular, cephalisasi (-)
c. Vaskular : Dilatasi aorta (-), vaskularisasi paru meningkat
d. Trakea: berada ditengah
e. Bronkus utama : normal
f. Hilus : menebal (-) bilateral
g. Pleura: penebalan pada pleura (-)
h. Jaringan lunak: tak tampak sweling, tak tampak emfisema subkutis
i. Tulang intake, tak tampak fraktur
j. Mediastinum: pembesaran (-)
k. Sela iga melebar (-)
L Diafragma kanan: elevasi (-), tenting (-) bentuk flattening (-)
m. Diafragma kiri: elevasi (-), tenting (-) bentuk kubah/flatening (-), tidak ada
udara bebas di bawah diafragma, diafragma datar (-)
n. Sudut kostofrenikus kanan dan kiri tajam
Kesan foto thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal
20
1.Identitas
Jenis kelamin : Perempuan
Marker : (+)
Klinis : Gusi berdarah

21. 21
Foto Klinis

23. 2 dari 11 kriteria

26. 2 dari 17 kriteria tanpa kriteria imunologi

27. RINGKASAN
Anamnesa
1. Gusi berdarah.
2. Riwayat demam 1 hari
3. Bintik merah hampir diseluruh tubuh
4. Bercak merah pada kedua mata
5. Riwayat BAB hitam
6. Riwayat kontak dengan bahan bahan kimia
7. Pasien Sebelumnya dirawat di RS KESDAM selama 4
hari dan mendapat transfusi darah merah sebanyak
1 kantong
Pemeriksaan Tanda Vital
8. Kesadaran : E4M6V5 (Compos mentis)
9. TD : 110/70 mmHg
10. N : 84 x/menit, regular,
tekanan/volume cukup
11. RR : 18 x/menit, tidak kussmaul
12. T : 36,8° C
13. SPO2 : 99% room air
14. NRS : 1
15. IMT : 22,0 kg/m2 (Normoweight)
Pemeriksaan Fisik
16. Mata: Conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+),
subkonjungtiva hemorage (+/+)
17. Bibir dan mulut : mucosa pucat (+), bekuan darah
(+), gusi berdarah (+)
18. Extremitas : oedem (-/-), pucat (+/+), petechie
(+/+)
Pemeriksaan Penunjang :
19. Laboratorium:
• Anemia Sedang normokrom normositer (Hb : 8 g/dL,
MCV/ MCH/MCHC : 81/29/36)
• Trombositopenia : 2
• Anti dengue Ig M: negatif
• Anti dengue Ig G: Positif
20. EKG: Sinus rhytme, HR 83 x/menit, normoaksis,
21. Rontgen Thorax: Cor dan Pulmo dalam batas normal
27

28. Daftar Masalah
1. Bisitopenia
28

29. 29

30. 1. Bisitopenia
Atas Dasar
Anamnesa
• Gusi berdarah yang dialami selama 6 hari SMRS.
• Riwayat demam 1 hari sebelum dirawat
• Bintik merah hampir diseluruh tubuh sejak 6 hari SMRS
• Bercak merah pada kedua mata
• Riwayat BAB hitam seperti aspal dikeluhkan dalam 3 hari
terakhir
• Riwayat kontak dengan bahan bahan kimia diakui pasien
• Pasien Sebelumnya dirawat di RS KESDAM selama 4 hari
dan mendapat transfusi darah merah sebanyak 1 kantong
Pemeriksaan Tanda Vital
• Kesadaran : E4M6V5 (Compos mentis)
• TD : 110/70 mmHg
• N : 84 x/menit, regular,
tekanan/volume cukup
• RR : 18 x/menit, tidak kussmaul
• T : 36,8° C
• SPO2 : 99% room air
• NRS : 1
• IMT : 22,0 kg/m2 (Normoweight)
Pemeriksaan Fisik
• Mata: Conjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), subkonjungtiva
hemorage (+/+)
• Bibir dan mulut : mucosa pucat (+), bekuan darah (+), gusi
berdarah (+)
• Extremitas : oedem (-/-), pucat (+/+), petechie (+/+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium:
 Anemia Sedang normokrom normositer (Hb : 8 g/dL, MCV/
MCH/MCHC : 81/29/36)
 Trombositopenia : 2
 Anti dengue Ig M: negatif
 Anti dengue Ig G: Positif
Dipikirkan suatu Bisitopenia ec dd:
• Anemia Aplastik
• Leukimia Akut
• Autoimun Disease
Rencana Terapi
Non Farmakologi
• Tirah Baring
• Diet MB 1900 Kkal/hari
• Ivfd Nacl 0,9% 20 tpm
• Transfusi PRC: (10-8) x 55 x 3 = 330 cc = 2 kolf
• Transfusi TC: : 1 unit/10 kgBB = 5 kolf
Farmakologi
• Iv methylprednisolone 250mg/12jam
• Iv lansoprazole 30mg/24jam
• Iv asam traneksamat 500mg/8 jam
Rencana Diagnostik
• MDT
• BMP

31. 1. Bisitopenia
Rencana Monitoring
• Pantau tanda tanda perdarahan aktif
• Pantau hemodinamik
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa :
• Menjelaskan tentang keadaan penyakit pasien saat ini
• Menjelaskan rencana tujuan tindakan/prosedur diagnostik penyakit pasien.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai resiko perdarahan yang dapat terjadi
• Menjelaskan rencana terapi yang akan diberikan bila diagnosis pasti telah ditetapkan.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar tetap berbaring tempat tidur dan mengurangi aktivitas

32. Problem Analysis
Bisitopenia
Gusi Berdarah
Trombositopenia Anemia
BAB Hitam
Petechie

33. Terimakasih

34. 34
PAPDI IV

35. 35
The National Center of Biotechnology Information

36. 36
PAPDI IV

37. 37
PAPDI IV

38. 38
PAPDI IV

39. 39
The National Center of Biotechnology Information

40. 40
PAPDI IV

41. 41
PAPDI IV

42. 42
The National Center of Biotechnology Information