Kham yhhđ. tong hop

1. PHÂN TÍCH CÁC XÉT NGHIỆM
THƯỜNG QUY
MỤC TIÊU:
1. Nêu được các loại xét nghiệm thường quy.
2. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của công thức máu.
3. Nêu được giá trị bình thường và bất thường của tổng phân tích
nước tiểu.
4. Thực hành phân tích một số kết quả công thức máu và nước tiểu.
NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Xét nghiệm thường quy là những xét nghiệm mà bệnh nhân được thực hiện khi
đến
bệnh viện để khám hay điều trị bệnh. Những xét nghiệm này có thể gợi ý một
vài thông tin về sự thay đổi sức khỏe ban đầu, từ đó bác sĩ sẽ tiếp tục đề nghị
một số xét nghiệm chuyên sâu liên quan đến bệnh, giúp phát hiện sớm và ngăn
ngừa bệnh tật, hạn chế tối đa những thương tổn và biến chứng gây ra của một số
bệnh.

2. Các xét nghiệm thường quy được thực hiện bao gồm
– Công thức máu
– Tổng phân tích nước tiểu
– Đường huyết
– BUN- Creatinin/máu
– X-quang tim phổi thẳng
– Siêu âm bụng tổng quát
– Xét nghiệm soi phân
– Điện tâm đồ, bilan mỡ: chỉ thực hiện thường quy ở
một số đối tượng
Ngoài các xét nghiệm thường quy kể trên, tuỳ theo giới
tính, tuổi tác, yếu tố nguy cơ gia đình, bản thân, nghề
nghiệp, hoàn cảnh kinh tế… mà có những xét nghiệm
thêm khác nhau ở từng đối tượng

3. 2. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA CÔNG THỨC MÁU
- Công thức máu còn gọi là huyết đồ, đây là một xét nghiệm
thường quy đơn giản được sử dụng nhiều nhất trong các xét
nghiệm y khoa, cung cấp thông tin gợi ý ban đầu cho chúng ta
nhiều giá trị bệnh lý thường gặp như bệnh nhiễm trùng, ung thư
máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết...
- Các trị số của công thức máu bình thường thay đổi theo tình
trạng sinh lý, máy xét nghiệm, lứa tuổi, giới tính, hoạt động thể
chất của cơ thể.
- Xét nghiệm công thức máu là đếm số lượng và tỉ lệ từng loại
tế bào có trong máu.
- Thường xét nghiệm này được thực hiện bằng máy đếm tự
động, cho kết quả nhanh trong vòng một phút. Kết quả công
thức máu gồm 15 thông số chính. Người ta tính số lượng từng
loại tế bào như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu trong một đơn vị
thể tích máu.
Bảng 13.1. Các giá trị của công thức máu

7. 3. CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA TỔNG PHÂN
TÍCH NƯỚC TIỂU
Tổng phân tích nước tiểu là xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, nhưng rất
có ích
trong chẩn đoán và theo dõi một số tình trạng bệnh lý. Lưu ý là khi lấy nước
tiểu tránh để bị ngoại nhiễm, nên lấy vào sáng sớm và khảo sát ngay thì kết
quả sẽ chính xác hơn. Nước tiểu bình thường gần như không màu.
3.1. pH (độ kiềm toan)
Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán các rối loạn kiềm toan của cơ thể
nếu kết hợp với các xét nghiệm nước tiểu và huyết tương đặc hiệu khác. Giá trị
bình thường dao động 4,5-7,8; trung bình pH=6. Thông thường pH nước tiểu
hơi acid vào buổi sáng và dần trở nên kiềm vào buổi chiều
– Nếu pH > 6,5 kéo dài: nước tiểu kiềm tính, gợi ý nhiễm trùng do các vi trùng
phân giải urê như Proteus. Ngoài ra còn có thể do nước tiểu để lâu, ăn chay
(nhiều rau), dùng thuốc lợi tiểu, nôn ói, hút dịch dạ dày và điều trị sử dụng chất
kiềm.
– Nếu pH < 6 kéo dài: nước tiểu toan tính, thường gặp nhất trong toan chuyển
hóa, lao niệu, ngộ độc rượu. Bình thường cũng có thể do ăn nhiều thịt hay vận
động nhiều.

8. 3.2. Tỉ trọng
Tỉ trọng là chỉ số nói lên nồng độ chất hòa tan trong nước tiểu. Tỉ trọng
của nước tiểu cũng dao động thường xuyên trong điều kiện sinh lý cũng
như bệnh lý, thường từ 1,010 đến 1,025. Nếu tỉ trọng này thường xuyên
giữ ở mức cố định có thể thận không còn làm việc tốt, tổn thương nhu mô
thận do nhiều nguyên nhân.
Tỉ trọng tăng nhiều, phản ánh tình trạng mất nước của cơ thể, đạm niệu
hay do chất cản quang.
Tỉ trọng giảm trong bệnh đái tháo nhạt, suy thận mạn, dùng thuốc lợi tiểu
hay do bệnh nhân uống nước quá nhiều.
3.3. Bilirubin và urobilinogen
Chỉ có bilirubin trực tiếp vào được nước tiểu nên kết quả xét nghiệm
dương tính điển hình gặp ở bệnh nhân bị vàng da do tắc mật hay tổn
thương tế bào gan. Bình thường âm tính. Kết quả thường âm tính ở bệnh
nhân bị vàng da do tán huyết nhưng urobilinogen niệu ở bệnh nhân này
thường là dương tính.
Que thử rất nhạy cảm với bilirubin và phát hiện được ở nồng độ
0,05mg/dL.
Phản ứng dương giả có thể xảy ra khi nước tiểu bị nhiễm phân.
Nước tiểu để lâu và bị phơi ngoài ánh sáng có thể phản ứng âm giả.

9. 3.4. Glucose (đường)
Giá trị xét nghiệm chỉ nằm ở mức phát hiện bệnh, bình thường không có đường
trong nước tiểu. Khi lượng đường trong máu cao vượt qua ngưỡng thận (khoảng
10mmol/L), sẽ xuất hiện đường trong nước tiểu. Một số bệnh lý tổn thương ống
thận gần làm giảm tái hấp thu glucose như bệnh ống thận mô kẽ.
3.5. Cetone
Thể cetone có thể xuất hiện trong nước tiểu ở bệnh nhân nhịn ăn, đói kéo dài hoặc
bị nhiễm cetone-acid do đái tháo đường hoặc do rượu.
Đây cũng là triệu chứng đặc biệt quan trọng để phát hiện kịp thời bệnh nhân đái
tháo đường chuyển sang trạng thái mất bù trừ (tiền hôn mê, hôn mê).
3.6. Hemoglobulin và myoglobulin
Tiểu máu hoặc nhiễm máu lúc hành kinh vào nước tiểu sẽ cho phản ứng dương
tính.
Các chất có tính oxy hóa, betadine cho phản ứng dương giả.
Tán huyết làm tăng hemoglobin trong huyết thanh và trong nước tiểu. Có thể
chẩn đoán tán huyết bằng cách dựa vào bệnh sử, phết máu ngoại biên, một vài xét
nghiệm khác.
Hủy cơ vân làm tăng myoglobulin

10. 3.7. Thành phần Protein
- Bình thường protein niệu < 150mg/24 giờ (khoảng 100mg/L)
Protein niệu là triệu chứng thường gặp trong bệnh thận nhưng
không đặc hiệu. Vì vậy, khi phát hiện protein niệu thì cần có chẩn
đoán phân biệt tiếp theo.
- Protein niệu lành tính: Ở người trẻ < 30 tuổi, có đến 30% là do
nguyên nhân sinh lý như vận động, tư thế, stress, có thai, bị nóng
hay lạnh quá.
- Protein niệu do các bệnh khác không phải thận: cơn đau bụng,
nhồi máu cơ tim, suy tim, sốt cao.
Protein niệu do các bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm tiểu cầu
thận, viêm bể thận, nang thận…. Định lượng đạm niệu 24 giờ là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tiểu đạm. Khi đạm niệu 20-30g/L,
điện di đạm niệu giúp phân biệt bệnh do cầu thận hay ống thận. -
Một số trường hợp tìm microalbumin niệu để chẩn đoán bệnh thận.
- Nên lấy mẫu lúc bệnh nhân mới thức dậy, lọ đựng mẫu không
dính các chất sát trùng.

11. 3.8. Bạch cầu
Là triệu chứng chính trong nhiều bệnh viêm nhiễm đường tiết
niệu dưới như viêm bàng quang, viêm niệu đạo.Khi thấy bạch cầu
niệu, cũng có thể nghĩ đến các tổn thương về mặt cấu trúc như sỏi
niệu. Phụ nữ hay gặp bạch cầu niệu hơn nam giới, vì thường viêm
đường tiết niệu hơn, chú ý nên lấy mẫu nước tiểu giữa dòng.
3.9. Nitrite
Bình thường âm tính.
Nitrite niệu là bằng chứng nước tiểu bị nhiễm khuẩn gram âm,
nguyên nhân do
Escherichia coli và một số vi khuẩn khác như Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas…
Nên lấy mẫu nước tiểu lúc mới thức dậy, vì nước tiểu phải nằm
trong bàng quang ít nhất 4 giờ mới đủ thời gian để các vi khuẩn
chuyển hóa nitrat thành nitrit. Ngoài ra trước ngày xét nghiệm cần
cho bệnh nhân tạm dừng kháng sinh hoặc các thuốc điều trị khác.

12. 3.10. Hồng cầu
Nước tiểu có hồng cầu (máu) là triệu chứng của nhiều bệnh khác
nhau, trong đó quan trọng nhất là nhóm bệnh thận - tiết niệu (như
sỏi niệu, khối u, viêm tiểu cầu thận, viêm bể thận, chấn thương,
nang thận….) và nhóm bệnh tạng xuất huyết (do dùng thuốc chống
đông, bệnh ưa chảy máu, thiếu yếu tố động máu, bệnh tiểu cầu…).
Nếu xét nghiệm nước tiểu phụ nữ có hồng cầu nên hỏi lại tiền sử
kinh nguyệt.
3.11. Các loại trụ niệu
Cấu tạo bởi chất nhày, tế bào của máu khi qua ống thận, đọng lại và mang
khuôn của ống thận. Số lượng trụ nhiều hay ít trong nước tiểu không có giá
trị chẩn đoán bệnh nặng hay nhẹ, vì khi rất nhiều trụ được hình thành gây
bít tắc ống thận là lúc bệnh đang tiến triển, nhưng nó chưa bong khỏi ống
thận thì nước tiểu rất ít trụ, nhưng khi bệnh lui tế bào ống thận hồi phục,
trụ bong ra và trôi theo nước tiểu với số lượng nhiều lại là lúc bệnh nhẹ. Vì
vậy, số lượng trụ trong nước tiểu nhiều hay ít không có giá trị lâm sàng.

13. Các loại trụ thường gặp gồm:
– Trụ Hyaline: còn gọi là trụ trong, có mặt trong nước tiểu bình thường, tăng
trong mất nước và tiểu đạm.
– Trụ hồng cầu: rất có giá trị chẩn đoán bệnh lý là ở cầu thận, giá trị của trụ
hồng cầu tương đương với soi nước tiểu thấy nhiều hồng cầu biến dạng, nói lên
hồng cầu lọt ra nước tiểu là từ cầu thận không phải từ đường tiết niệu.
– Trụ bạch cầu: thường gặp trong viêm thận-bể thận mạn, rất có giá trị vì chỉ có
viêm ống-kẽ thận thì mới tăng bạch cầu đào thải trong ống thận, còn nếu chỉ
nhiễm khuẩn bể thận thì bạch cầu không thể có trong trụ, vì trụ hình thành ở
ống thận.
– Trụ hạt: thường gặp trong viêm cầu thận mạn, nhưng không đặc hiệu.
– Trụ mỡ: do bào tương tế bào thoái hóa, hoặc do mỡ trong máu bài tiết ra tạo
thành. Các hạt mỡ hiện rõ trên thân trụ, thường gặp trong thận nhiễm mỡ, hội
chứng thận hư và suy giáp.
– Trụ tinh thể: không có giá trị bệnh lý nếu là những chất hiện diện bình thường
trong nước tiểu như muối calci, acide oxalique, acid urique hay urate. Sự hiện
diện tinh thể này không phải là bằng chứng của sỏi niệu.

14. 4. ĐƯỜNG HUYẾT
Đây là bệnh do rối loạn chuyển hoá, trong giai đoạn sớm thường không có triệu
chứng lâm sàng. Việc phát hiện sớm giúp rất nhiều trong công việc điều trị nhằm
ngăn ngừa các biến chứng mạn tính của bệnh. Xét nghiệm thường được thực
hiện trong khám sức khoẻ định kỳ, nhất là đối với người > 45 tuổi, gia đình có
người bệnh đái tháo đường, thai kỳ, xét nghiệm tiền phẫu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
2010 (American Diabetes Association = ADA), dựa vào một trong bốn tiêu chuẩn sau:
– HbA1c ≥ 6,5 %
– Đường huyết đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l)
– Đường huyết 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) khi làm test dung nạp glucose
– Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu
nhiều, sụt cân nhiều) hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết
ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l).
Các tiêu chuẩn trên nên lặp lại hai lần ở hai thời điểm khác nhau mới chẩn đoán.
Hiệp hội cũng đưa ra nhóm có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường:
– Rối loạn đường huyết đói: 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l)
– Rối loạn dung nạp glucose: 140 – 199 mg/dl ( 7,8 - 11mmol/l) (sau ăn 2 giờ)
– HbA1c: 5,7 - 6,4%

15. 5. CHỨC NĂNG THẬN
– BUN: 2,5 - 7,5 mmol/L
– Creatinin/máu: nam 0,8 - 1,3 mg/dL; nữ 0,6 - 1 mg/dL.
6. X-QUANG NGỰC THẲNG
Khảo sát lồng ngực, tim, phổi, màng phổi và trung thất.
Đối với X-quang ngực thẳng, có một phương pháp nhớ trình tự đọc khá đơn giản:
– A (Airway): xem đường dẫn khí cụ thể là khí quản có cách đều hai đầu xương đòn không?
– B (Bones): xem lồng ngực với xương sườn, đòn có bị gãy không?
– C (Cardiomediastinal silhouette): liên quan trung thất và tim: chỉ số tim, các cung và hướng tim.
– D (Diaphragm): xem xét cung vòm hoành: vòm hoành rõ không? Độ cong vòm hoành? Sự liên tục
vòm hoành?
– E (Expanded lung): đánh giá màng phổi và nhu mô phổi.
– F (Foreign object): ngoại vật có thể nhìn thấy trên X-quang.
7. SIÊU ÂM BỤNG TỔNG QUÁT
- Siêu âm bụng tổng quát là một trong những thăm khám được sử dụng nhiều nhất hiện nay
khi người bệnh vào viện. Mục đích có thể là kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc đánh giá
những bệnh lý đã biết trước.
- Siêu âm bụng có thể khảo sát một số tạng trong ổ bụng như gan, mật, lách, tụy, hệ tiết
niệu, hệ sinh dục, một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêm ruột thừa, các khối u lớn của
ruột và đánh giá dịch ổ bụng, hạch ổ bụng, khoang màng phổi, màng ngoài tim.
8. XÉT NGHIỆM SOI PHÂN
- Nhằm tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng đường ruột; một vài trường hợp có thể tìm
máu ẩn trong phân.

16. KHÁM TOÀN TRẠNG
Mục tiêu
1. Biết cách chuẩn bị phòng khám và các qui trình cho một buổi thăm
khám.
2. Biết lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác).
3. Biết đánh giá dáng đi, tư thế.
4. Biết đánh giá màu sắc da niêm.
5. Biết đánh giá mùi của cơ thể và mùi hơi thở.
6. Biết đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
7. Biết đánh giá tình trạng mất nước.
8. Biết đánh giá tình trạng phù.
9. Biết cách khám hạch ngoại biên.

17. 1. ĐẠI CƯƠNG
- Khám toàn trạng là bước đầu tiên của thăm khám thực thể.
Nhìn là phương pháp chính được sử dụng trong khám toàn
trạng, kết hợp với sờ, nghe và ngửi.
- Một số bệnh có biểu hiện đặc trưng, nếu quan sát kỹ người
bệnh, người thầy thuốc sẽ có được hướng chẩn đoán ngay
lần đầu tiếp xúc. Tạo xương bất toàn là một di truyền trội,
nhiễm sắc thể thường, làm cho xương mỏng mảnh và dễ vỡ,
củng mạc có màu xanh dương do việc tạo thành collagen bất
thường. Trong xơ cứng bì, da bị dày cứng làm cho bề mặt da
mất nếp nhăn, bộ mặt vô cảm, người bệnh khó há miệng, hạn
chế vận động, da khô và hay bị ngứa, có thể kèm theo các
đám rối loạn sắc tố loang lổ…
- Quan sát vẻ mặt người bệnh (NHÌN) cũng cung cấp các
thông tin có ích cho chẩn đoán.

20. - Các thành phần chính của khám toàn trạng là: đánh giá
dấu hiệu sinh tồn; đánh giá dáng đi, tư thế; đánh giá màu
sắc da niêm mạc; đánh giá mùi của cơ thể; đánh giá tình
trạng dinh dưỡng; đánh giá tình trạng mất nước; đánh giá
tình trạng phù và khám hạch ngoại biên. Cách đánh giá dấu
hiệu sinh tồn sẽ được trình bày riêng.

21. 2. CHUẨN BỊ PHÒNG KHÁM - QUI TRÌNH MỘT
BUỔI KHÁM
2.1. Chuẩn bị
2.1.1. Phòng khám
– Rộng rãi, thoáng mát, ánh sáng trắng - không chóa (để dễ dàng quan sát màu sắt
da, niêm, kết mạc), có rèm kín xung quanh.
– Tránh âm thanh ồn xung quanh để có thể giao tiếp giữa nhân viên y tế và bệnh
nhân.
– Nhiệt độ phòng không quá lạnh hoặc quá nóng, phòng nên thoáng mát, tránh bí
hơi.
– Giường khám có độ cao vừa phải để bệnh nhân có thể tự bước lên, nên sử dụng
loại giường khám không có các cạnh giường nâng cao. Ghế khám nên sử dụng loại
có tựa lưng
2.1.2. Nhân viên y tế
– Trang phục công tác chỉnh tề
– Giao tiếp theo qui tắc chào hỏi, tế nhị
– Trước khi khám phải giải thích cho bệnh nhân và được sự đồng ý của bệnh
nhân. Chỉ nên bộc lộ vùng cần khám, các vùng khác nên được che bằng tấm
chăn để tránh bị lạnh.
– Nên cho người thân của bệnh nhân ra khỏi phòng khám, chỉ trừ trường hợp
bệnh nhân sợ hãi hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân còn nhỏ,
cần có cha mẹ hoặc người giám hộ bên

22. Thận
Angioten
-
sinogen
TRANG THIẾT BỊ CẦN THIẾT
- Ống nghe
- Đèn pin
- Máy đo huyết áp
- Búa phản xạ
- Găng tay sạch
- Nhiệt kế
- Cây đè lưỡi
- Kính lúp
- Âm thoa
- Cân trọng lượng
- Thước đo chiều cao, thước dây
2.2. Qui trình một buổi khám:
– Thông thường, việc khám sẽ bắt đầu từ khi người bệnh xuất hiện trước mặt người
khám. Coi người bệnh đến khám trong tình trạng thoải mái hay bực dọc, dáng vẻ
khỏe khoắn hay yếu mệt, khuôn mặt tươi tỉnh hay mệt mỏi…
– Khám dáng đi (thăng bằng, trọng tâm trong khi đi…), tư thế đứng (thăng bằng,
trục xương, gù vẹo, biến dạng chi..).
– Cho người bệnh ngồi để lấy dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở),
quan sát vùng mặt ghi nhận các bất thường (màu sắc da, tổn thương da, các dấu
hiệu thần kinh ngoại vi như méo miệng, hở mi mắt…), quan sát vùng cổ ghi nhận ở
trạng thái tĩnh và trạng thái có nuốt với nước để đánh giá tuyến giáp có phình hoặc
nổi u xuất hiện và di chuyển theo nhịp nuốt. Khám sờ - gõ - nghe các cơ quan ở phía
trước (khám thần kinh, nghe phổi mặt trước, nghe tim, khám cơ – xương – khớp chi
trên).

23. Di chuyển ra sau người bệnh nhân tư thế ngồi, sờ - ấn thăm khám tuyến giáp và
hạch vùng cổ, có thể tận dụng nghe phổi vùng sau lưng, sờ - ấn cột sống và các cơ
vùng ngực – lưng.
– Sau đó, chuyển bệnh nhân sang tư thế nằm ngửa tại giường khám và bắt đầu từ
phía trên đầu và đi dần về phía cuối bàn chân (khám đầu – mặt – cổ, khám ngực,
khám bụng, khám mạch máu, khám hạch ngoại vi, khám cơ – xương – khớp chi
dưới).
– Người khám thường đứng bên phải (P) của bệnh nhân. Như thế sẽ thuận tiện cho
việc thăm khám vì phần lớn mọi người thuận tay (P), dễ quan sát tĩnh mạch cảnh
nổi bên (P), thận (P) thường dễ sờ hơn, và bàn khám thường đặt để đứng khám
bên (P).
- Nên khám theo từng cơ quan với các dấu hiệu bất thường ghi nhận được tại cơ
quan đó, sau khi hoàn tất toàn bộ buổi khám sẽ tổng hợp các dấu hiệu đó theo
từng hội chứng để đưa ra chẩn đoán.
- Trong trường hợp bệnh nhân già, không thể ngồi, có thể khám đầu, cổ, ngực
trước theo tư thế nằm ngửa – đầu cao. Có thể xoay bệnh nhân sang một bên để
nghe phổi phía sau lưng.
– Ghi nhận các phương tiện theo dõi – hỗ trợ người bệnh (máy monitor theo dõi
sinh hiệu, thở oxy, sonde dạ dày, sonde tiểu, ống dẫn lưu…).
ĐẶC BIỆT LUÔN PHẢI RỬA TAY TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU
THĂM KHÁM BỆNH NHÂN

25. 3. ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN
- Mạch
- Nhiệt độ
- Huyết áp
- Nhịp thở
4. ĐÁNH GIÁ DÁNG ĐI, TƯ THẾ
4.1. Dáng đi
Quan sát dáng đi cung cấp thông tin về chức năng hệ thần kinh và cơ
xương khớp, góp phần quan trọng cho chẩn đoán. Nhìn chung, có 6 dáng đi
bệnh lý cơ bản sau:
4.1.1. Dáng đi liệt cứng nửa người hay
dáng đi phạt cỏ:
- Gặp trong các bệnh lý gây tổn thương
bán cầu đại não một bên, đối diện với bên
liệt.
- Do chân liệt duỗi cứng nên khi bước đi,
để tránh bàn chân quét đất, bệnh nhân
vòng bàn chân sang bên tạo thành một
vòng cung, đồng thời tay gấp ở khuỷu tay
và dán sát vào thân.

26. 4.1.2. Dáng đi liệt cứng hai chi dưới hay dáng đi cắt kéo
- Thường do tổn thương hai bên rễ tủy hay do tổn thương thần kinh ngoại
biên, rất ít khi do tổn thương cả hai bên bán cầu não.
- Đặc điểm của thể bệnh này là có tình trạng tăng trương lực cơ vùng hai
chi dưới mà chủ yếu là các nhóm cơ duỗi của chân. Người bệnh có thể đi
được, nhưng hai đùi đi sát vào nhau, đầu gối va vào nhau, bàn chân khó
nhấc lên khỏi mặt đất, tạo dáng đi “cắt kéo”.

27. 4.1.3. Dáng đi do bệnh lý thần kinh - cơ hay dáng đi kiểu ngựa
- Gặp trong các bệnh lý gây tổn thương nơron vận động thấp (liệt dây thần
kinh hông khoeo ngoài). Khi đi, chân bên liệt giơ cao, bàn chân rũ xuống
và khi đặt bàn chân xuống thì mũi chân chạm đất trước, sau mới đến gót
chân. Ngoài ra, có thể gặp trong tổn thương cơ như bệnh loạn dưỡng cơ,
bệnh cơ ngọn chi...

28. 4.1.4. Dáng đi do tổn thương cảm giác sâu:
Còn gọi là dáng đi gót, gặp trong tổn thương cột sau tủy do bệnh Tabès,
do thiếu máu đại hồng cầu, do chèn ép tủy sau. Khi đi, luôn dùng mắt để
kiểm tra, lăng chân ra trước, đập mạnh gót xuống đất, tăng lên khi nhắm
mắt.

29. 4.1.5. Dáng đi do tổn thương tiểu não
Bệnh nhân đứng không vững, dạng chân đế, chao đảo về mọi hướng.
Khi đi, lảo đảo như say, dang tay, dang chân để giữ thăng bằng, ngã
ra sau, bước ngắn, không đều và không nặng thêm đáng kể khi nhắm
mắt.

30. 4.1.6. Dáng đi Parkinson
- Bệnh nhân đi không vung vẩy tay, toàn bộ cơ thể của bệnh nhân di
chuyển như một khối, ngập ngừng, cứng nhắc, nửa người trên có xu
hướng lao về trước, bước đi ngắn và nhanh dần như chạy đuổi theo
trọng tâm của chính mình.

31. 4.2. Tư thế
– Bình thường, bệnh nhân nằm đầu ngang hoặc kê một gối. Nằm đầu cao
hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) thường gặp ở bệnh nhân bị suy
tim, suy hô hấp.
– Tư thế nằm “cò súng”, cong lưng tôm thường gặp trong các trường hợp
đau vùng bụng (viêm tụy).

32. 5. ĐÁNH GIÁ MÀU SẮC DA NIÊM
Màu sắc da niêm có thể cung cấp các thông tin về tình
trạng sức khỏe chung hoặc giúp chẩn đoán một bệnh lý cụ
thể.
Cần tìm các dấu hiệu xanh xao, tím trung ương hay tím ngoại
biên, vàng da và các màu da bất thường khác.

33. 5.1. Xanh xao
Vẻ mặt xanh xao thường là dấu hiệu của thiếu máu
nặng. Cần quan sát thêm kết mạc mắt, giường móng chân và
tay. Yêu cầu bệnh nhân nhìn lên và dùng ngón tay cái kéo nhẹ
mi mắt dưới của họ xuống để quan sát kết mạc hồng hay nhạt
màu. Bình thường kết mạc có mạng lưới các mao mạch màu đỏ/hồng chiếm trên
nền trắng.
Nếu mạng lưới mao mạch này giảm do thiếu máu sẽ biểu hiện chuyển dần sang
màng hồng
nhạt tới trắng. Viêm khóe miệng và móng lõm hình muỗng là dấu hiệu đặc trưng
của thiếu máu do thiếu sắt.
- Tuy nhiên, xanh xao là một dấu hiệu không đáng tin cậy ở những bệnh nhân bị
sốc hoặc những người có bệnh mạch máu. Co mạch ngoại biên hay giảm cung
lượng tim cũng có thể gây ra triệu chứng xanh xao của da và kết mạc (mặc dù
không có thiếu máu). Khi có thiếu máu, cần hỏi thêm triệu chứng rối loạn tiêu
hóa, thói quen đi tiêu, chu kì kinh nguyệt…

35. GIẢM SẢNXUẤT HỒNG CẦU
(Số lượnghồng cầu ít hoặc giảm chất lượng hồngcầu)
Thiếu máu do thiếu sắt
Thiếu máu do thiếu vitamin B12, a.folic
Thiếu máu do thiếu men G6PD
Thiếu máu do tổn thương tủy hoặc tế bào gốc
Thallasemia
TĂNG PHÁ HỦY HỒNG CẦU
Hồng cầu hình liềm
Thallasemia
Nhiễm trùng, thuốc
Độc tố: nọc rắn, nọc nhện,…
Độc chất từ gan, thận
Miễn dịch
Rối loạn đông máu, tán huyết
Lách to
MẤT MÁU
Viêm loétdạ dày– tá tràng
Trĩ
Ung thư
Thuốckháng viêm non-steroid
Rối loạn kinh nguyệ

36. 5.2. Tím tái
- Là tình trạng da và niêm mạc có màu xanh, xuất hiện khi nồng độ
hemoglobin khử trong máu ít nhất là 2,5 g/dL. Tím vừa là triệu chứng cơ
năng, vừa là triệu chứng thực thể.
- Thường thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, nền các móng và có thể cả ở
da. Có thể do giảm PaO2 như trong suy hô hấp hoặc do tuần hoàn chậm
lại nên O2 được tách nhiều khỏi HbO2 ở các mô (suy tim, sốc). Tím được
chia làm hai loại theo nguyên nhân bệnh sinh:
– Tím trung ương: do độ bão hòa oxy trong máu động mạch giảm. Tím xảy ra
cả ở
da và niêm mạc (lưỡi có màu tím). Gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý giảm
thông khí phổi, bệnh tim có shunt phải-trái hoặc có bệnh lý về máu (bất thường
hemoglobin).
– Tím ngoại biên: tím ở các ngón tay, ngón chân, không tím lưỡi. Nguyên nhân
là do giảm tưới máu ngoại biên. Gặp trong suy tim, sốc, hiện tượng Raynaud,
bệnh
mạch máu ngoại biên, thời tiết lạnh.
Lưu ý rằng không thể có tím trung ương mà không có tím ngoại vi. Tuy nhiên,
tím ngoại vi có thể chỉ xuất hiện đơn thuần.

37. Yếu tố phân biệt Tím trung ương Tím ngoại vi
Vị trí Da niêm Da
Lạnh đầu chi Không Có
Đa hồng cầu Có Không
Ngón tay dùi trống Có Không
Sưởiấm, thở oxy Không cải thiện Có cải thiệ

38. 5.3. Vàng da
Vàng da dùng để chỉ sắc tố màu vàng trong mô cơ thể có chứa elastin (da và niêm
mạc) và xảy ra khi lượng bilirubin huyết tương > 34 µmol/L (> 2 mg/dL). Thường gặp
trong bệnh lý gan – mật hay tán huyết.
Cần kiểm tra tình trạng vàng da dưới ánh sáng tự nhiên (ánh sáng trắng) để tránh
tình trạng ám màu do ánh sáng đèn gây nên. Cần quan sát ở vùng da ít thay đổi màu
sắc do nắng (da mặt trong cánh tay, lòng bàn tay) để xem sự đổi màu vàng của da.
Không nên nhầm lẫn với vàng da do nhiễm caroten (carotenaemia) bằng cách hỏi
bệnh nhân xem có ăn nhiều các loại đu đủ, cà rốt không… Ngoài ra, có thể yêu cầu
bệnh nhân ngước nhìn lên và quan sát củng mạc, nếu củng mạc có màu vàng thì
được xem là bệnh nhân có tình trạng vàng da.

39. 5.4. Các màu da bất thường khác
Gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau hoặc do một số
thuốc gây nên. Da có màu xám đen trong bệnh ứ sắt, da có
màu xám bạc trong ngộ độc bạc và da có màu trắng trong
bệnh bạch biến… cần phân biệt bạch biến và bạch tạng.
– Bạch biến (vitiligo): là bệnh giảm sắc tố da khu trú,
tự phát với biểu hiện là các dát trắng. Bệnh có tính gia đình, hầu hết bệnh nhân
đều khỏe mạnh, nhưng có các bệnh kết hợp khác nư bệnh tuyến thượng thận, đái
tháo đường, thiếu máu, thiểu sản tủy. Trong bạch biến, tỷ lệ viêm mống mắt chiếm
khoảng 10%. không có tế bào sắc tố. Người bệnh không nên coi bệnh bạch biến
chỉ ở khía cạnh thẩm mỹ đơn thuần mà cần chú ý tới các bệnh đi kèm.

40. - Bạch tạng (albinism): là bệnh giảm sắc tố di truyền, tính lặn với biểu hiện
giảm sắc tố đồng đều ở da, tóc và võng mạc. Bạch tạng hiếm khi chỉ biểu
hiện ở da, nhưng có thể chỉ biểu hiện ở mắt một cách đơn thuần. Cơ chế
bệnh sinh có liên quan đến vai trò của men tyrosinase trong việc chuyển
hóa tyrosin thành DOPA.
Biểu hiện của bệnh bạch tạng là da bị giảm hay mất hẳn sắc tố, tóc bạc.
Người bệnh sợ ánh sáng, bị giật nhãn cầu. Khám ghi nhận đáy mắt và
mống mắt trong suốt. Hậu quả là bệnh nhân bị giảm thị lực, không chịu
được ánh sáng mặt trời, da nhạy cảm với tia cực tím và dễ bị ung thư da
ở vùng tiếp xúc với ánh sáng. Người
bệnh cần mang kính mát, khăn che ánh sáng mặt trời.
6. ĐÁNH GIÁ MÙI CƠ THỂ VÀ MÙI HƠI THỞ
Mỗi người đều có một mùi tự nhiên, do tác động của vi khuẩn trên
tuyến mồ hôi. Có thể thay đổi mùi này bằng cách sử dụng lăn khử
mùi, chất khử mùi hoặc nước hoa. Mồ hôi quá nhiều và kém vệ sinh
cá nhân làm tăng mùi hôi của cơ thể, có thể kèm với quần áo dơ hoặc
dính nước tiểu. Mùi hôi quá mức có thể gặp trong những trường hợp
như người lớn tuổi, bị thương, bệnh tâm thần nặng, lạm dụng rượu
hoặc ma túy, không thể tự vệ sinh cá nhân do bị khuyết tật…

41. - Mùi thuốc lá còn sót lại thường lan tỏa khắp da, tóc và quần áo. Cần sa cũng có thể
được xác định bởi mùi. Mùi của rượu có thể nhận biết qua hơi thở của người bệnh,
đặc biệt là vào buổi sáng, gợi ý tình trạng nghiện rượu.
- Hôi miệng có thể là hậu quả của việc phân hủy thức ăn còn sót lại nằm giữa các
răng, viêm nướu, viêm mũi và các khối u đường mũi.
• Một số mùi đặc trưng khác:
– Hơi thở có mùi hăng đặc biệt như mùi quả thối: gặp trong hôn mê gan
– Hơi thở có mùi táo thối do nhiễm ceton acid: gặp trong hôn mê do đái tháo đường
– Hơi thở có mùi khai do tăng urê máu: gặp trong suy thận nặng
– Hơi thở có mùi thạch cao, mùi hôi gặp trong giãn phế quản
– Hơi thở có mùi phân gặp trong rò dạ dày - trực tràng
7. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
Tình trạng dinh dưỡng của cơ thể là một dấu hiệu rất quan trọng của bệnh và thường
hay bị bỏ qua trong quá trình thăm khám lâm sàng. Chỉ cần một số thao tác đơn giản
đã có
thể dễ dàng thực hiện việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
Nhìn ngoại hình chung xem thể trạng gầy hay mập, hỏi bệnh nhân xem gần đây cân
nặng tăng lên hay sụt giảm. Sụt cân sẽ thấy hóp gò má, cổ tay nhỏ, lõm rãnh xương
sườn,
lộ rõ các mốc xương chậu…
Cần tính chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) lúc đầu và mỗi tuần trong giai
đoạn bệnh cấp. Bệnh nhân ngoại trú cần được theo dõi BMI mỗi tháng.

43. Với những bệnh nhân được đánh giá là béo phì, cần tư vấn về vấn đề dinh dưỡng và
chế độ tập luyện thể dục đều đặn.
Nếu bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng, chỉ số BMI cảnh báo thiếu cân, cần hỏi một
số thông tin sau:

44. 7.2. Đo độ dày da
- Bằng cách gấp da tạo thành nếp gấp và dùng dụng cụ đo độ dày da (calipers)
chuyên dụng để ghi chỉ số. Có nhiều tiêu chuẩn để đo độ dày da như: 3 thông số
(đùi, bụng, ngực),
4 thông số (đùi, bụng, eo, cánh tay), 7 thông số (đùi, bụng, eo, lườn, ngực, cánh tay,
vai)…
- Chỉ số tính toán trung bình này đối với nam trong khoảng 20mm và nữ trong
khoảng 30mm.

45. xương làm giảm chiều cao cũng cần phải ghi nhận (gãy xương, loãng
xương, khiêng vác
nặng…). Những phụ nữ sau tuổi mãn kinh nếu chiều cao giảm hơn 5cm
cần được đánh giá
về vấn đề loãng xương.

48. 8. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG MẤT NƯỚC CƠ THỂ
- Ở người trưởng thành, 60-65% trọng lượng cơ thể là nước. Nước hiện diện trong
tất cả các cấu trúc của cơ thể (các cơ quan, khoang ngoại bào, mô kẽ, mạch máu…).

50. 9. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG PHÙ
- Phù là tình trạng tích tụ dịch trong các mô dưới da và báo hiệu tình trạng mất cân bằng giữa
áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của mao mạch. Có thể phù toàn thân, khu trú hay tại chỗ.
Nguyên nhân gây phù có thể là do giảm đạm máu (suy dinh dưỡng, kém hấp thu, hội chứng
thận hư, xơ gan nặng), do suy tim hay do u chèn ép...
Biểu hiện chính của phù là ấn lõm các mô ở vị trí nông như mặt trước xương chày. Triệu
chứng ấn lõm có thể không rõ nếu trọng lượng cơ thể tăng dưới 10-15%. Cần nhấn ngón cái
của người khám vào đoạn xa mặt trước xương chày của bệnh nhân trong vòng 10 giây. Nếu
vị trí nhấn tạo thành vùng trũng và lâu lấp đầy thì đó là dấu hiệu của phù Godet (+).

52. Nguyên nhân quá tải dịch:
+ Truyền dịch tĩnh mạch quá nhiều
+ Bệnh thận như viêm cầu thận cấp, làm giảm lượng nước tiểu, tăng thể tích dịch
ngoại bào và thể tích tuần hoàn kèm tăng tái hấp thu natri ở ống thận.
+ Suy tim gây phù do nhiều cơ chế khác nhau (hoạt hóa hệ renin-
angiotensinaldosteron), tăng tái hấp thu nước và natri…
– Nguyên nhân giảm đạm máu:
Gây giảm áp lực keo dẫn tới thoát dịch ra mô kẽ và gây phù. Thường gặp trong
(1) hội chứng thận hư gây mất đạm qua nước tiểu (tiểu đạm) hay (2) bệnh lý gan
như xơ gan cổ chướng
9.2. Phù khu trú: có thể do bệnh lý tĩnh mạch, bạch huyết, viêm hoặc dị
ứng.
– Nguyên nhân tĩnh mạch
Tăng áp lực thủy tĩnh trong lòng tĩnh mạch gây thoát dịch ra ngoại bào.
Nguyên nhân gồm (1) huyết khối tĩnh mạch sâu, (2) chèn ép từ ngoài do u
hoặc mang thai, (3) suy van tĩnh mạch… Những tình trạng làm giảm hoạt
động bơm bình thường của cơ như liệt nửa người, bất động tại chỗ gây
tăng áp lực tĩnh mạch do giảm hồi lưu tĩnh mạch. Vì vậy, có thể gặp phù ở
bệnh nhân nằm bất động tại giường, bệnh nhân liệt hoặc người khỏe mạnh
ngồi một chỗ trong thời gian dài (chuyến bay đường dài).

53. – Nguyên nhân bạch huyết:
Thông thường, dịch từ mô kẽ quay lại tuần hoàn trung tâm thông qua hệ thống
bạch huyết. Bất kỳ nguyên nhân nào làm giảm dòng chảy bạch huyết như tắc
nghẽn bên trong hay chèn ép bên ngoài đều có thể gây phù khu trú (phù bạch
huyết). Nếu tình trạng này kéo dài, mô sợi tăng sinh trong mô kẽ, làm cứng mô
vùng tổn thương và không còn triệu chứng phù mềm, ấn lõm. Nguyên nhân của
phù bạch huyết là giảm sản bẩm sinh của hệ bạch huyết chân, sau phẫu thuật ung
thư có nạo vét hạch vùng nách (phù bạch huyết tay), xạ trị trong ung thư vùng
chậu (phù bạch huyết chân), giun chỉ (phù chân voi).
– Nguyên nhân do viêm
Viêm làm phóng thích các histamin, bradykinin và cytokine; gây giãn mao mạch
và tăng tính thấm thành mạch. Dấu hiệu nhận biết là sưng, nóng, đỏ, đau.
– Nguyên nhân dị ứng
Tăng tính thấm mao mạch gặp trong trường hợp dị ứng cấp. Vùng da dị ứng sẽ
đỏ, ngứa do phóng thích tại chỗ của histamin và các hóa chất trung gian gây viêm
nhưng khác với phù do viêm là bệnh nhân không đau.
- Phù mạch là một dạng đặc biệt của phù dị ứng, ảnh hưởng đến vùng mặt, môi
và miệng. Phù có thể tiến triển nhanh và đe dọa tử vong nếu lan đến đường dẫn
khí trên.

54. 10. KHÁM HẠCH NGOẠI BIÊN
- Cần coi khám hạch ngoại biên là thao tác thường qui trong khám tổng
trạng. Kiểm tra toàn bộ các nhóm hạch ngoại biên theo tuần tự từ trên
xuống.
- Hạch vùng cổ nằm dọc theo mặt trước và bên của cổ và mặt dưới của
hàm (a). Ở chi trên, các hạch tập trung vùng nách (b) và ở chi dưới, các
hạch tập trung vùng bẹn (c).

55. Chỉ có thể nhìn được các hạch phì đại, nổi gồ lên mặt da hoặc xung quanh
hạch viêm đỏ. Dùng các đầu ngón tay nhẹ nhàng lăn trên vùng hạch cần
khám để đánh giá bản chất của hạch nếu phát hiện.
– Vùng đầu - cổ: cần ngửa cổ, nghiêng đầu bệnh nhân qua phía đối diện
nhằm bộc lộ rõ vùng hạch cần khám. Bệnh nhân nên được khám ở tư thế
ngồi thoải mái hoặc nằm đầu cao. Người khám đứng phía sau để sờ, tương
tự như khám sờ tuyến giáp.
– Vùng nách: tay dang cao lên đầu, bộc lộ rõ vùng nách, nên khám tư thế
nằm đầu bằng. Đứng cùng bên với nách cần khám hạch. Nếu khám tư thế
ngồi, tay bệnh nhân cần được dang ngang 90o và được thả lỏng bằng cách
dùng tay người khám nâng đỡ tay bệnh nhân.
Vùng bẹn: tư thế nằm đầu bằng, chân duỗi thẳng. Khám dọc dưới theo dây
chằng bẹn và dọc theo chiều của tĩnh mạch hiển đoạn hồi lưu. Khi phát
hiện có hạch ở vùng tương ứng, cần mô tả theo các tính chất sau:
– Vị trí: giúp đánh giá được cơ quan tương ứng gây nên.
– Số lượng: bao nhiêu hạch sờ thấy, nếu quá nhiều có thể đánh giá theo
từng cụm hạch
– Kích thước: hạch chỉ sờ thấy khi kích thước to (>1 cm), đôi khi các hạch
dính với nhau tạo thành từng cụm hạch với kích thước có thể sờ thấy
được.

56. Tính chất: sờ thấy hạch trơn láng, mềm, thường là hạch
viêm. Nếu bề mặt hạch sần sùi, cứng chắc, không đều,
thường là hạch di căn.
– Đau: biểu hiện cho tình trạng viêm, cần kiểm tra thêm các
dấu sưng, nóng, đỏ
– Tính cố định: nếu hạch phát hiện dính chắc vào mô xung
quanh, ít tính di động khi đẩy thường là hạch ác tính.

57. KHÁM TIÊU HÓA
KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG &
CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN
MỤC TIÊU:
1. Mô tả các phân khu ổ bụng và các cơ quan tương ứng.
2. Thực hiện được bốn kỹ năng thăm khám ổ bụng.
3. Thực hiện được các thao tác khám vị trí các điểm đau vùng bụng.
4. Trình bày được kết quả thăm khám.
NỘI DUNG
1. PHÂN KHU Ổ BỤNG
Ổ bụng thông thường được chia làm 4 vùng hoặc 9 vùng, mục đích là để mô tả
vị trí các cơ quan tương ứng bên dưới, mô tả điểm đau và sự thay đổi của các
cơ quan tương ứng bên dưới.
– Cách chia là 9 vùng: hai đường thẳng xuất phát từ hai đường trung đòn kéo
xuống tới nếp bẹn, đường này tương ứng với bờ ngoài cơ thẳng bụng. Hai
đường thẳng còn lại vuông góc với đường thẳng trên, đường thứ nhất nối với
điểm thấp nhất của hai mạng sườn, đường ngang thứ hai nối với hai gai chậu
trước trên, chia ổ bụng thành 9 vùng: thượng vị, quanh rốn, hạ vị, hạ sườn phải,
hạ sườn trái, hông phải, hông trái, hố chậu phải, hố chậu trái.

58. – Cách chia làm 4 vùng: vẽ hai đường
thẳng tưởng tượng qua rốn, một đường
đi từ mũi ức đến khớp mu; đường thứ
hai qua rốn và vuông góc với đường
thứ nhất chia ổ bụng thành 4 khu.

59. Điều quan trọng là người khám phải nhận biết cấu trúc tương ứng ở bên trong
xoang bụng của mỗi vùng và biết được vị trí của các điểm đau. Các điểm đau
thường gặp trong các bệnh lý tiêu hóa là:
– Điểm đau thượng vị: là điểm giữa đoạn thẳng nối mũi ức đến rốn.
– Điểm túi mật: là giao điểm của đường trung đòn phải và bờ sườn phải hoặc giao
điểm của bờ ngoài cơ thẳng bụng và bờ sườn phải.
– Tam giác Chauffard – Rivet: là tam giác được tạo bởi phân giác giữa đường
thẳng đi từ mũi ức đến rốn và đường thẳng đi từ rốn đến điểm thấp nhất của hạ
sườn phải: là vùng tụy tạng – đường mật chính.
– Điểm Mc Burney: là giao điểm giữa 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường nối từ rốn
và gai chậu trước trên bên phải.

60. – Điểm niệu quản trên bên phải và trái: lấy từ rốn ra 3 khoát ngón
tay hoặc giao điểm của đường nối ngang rốn và bờ ngoài cơ thẳng
bụng.
– Điểm niệu quản giữa bên phải và bên trái: lấy đường nối ngang
gai chậu trước trên và giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong.

61. - Điểm sườn lưng trái (Mayo Robson): giao điểm của bờ ngoài cơ
thẳng lưng bên trái và bờ dưới xương sườn 12.
- Điểm sườn cột sống: góc tạo bởi xương sườn thứ 12 và cột
sống.

62. 2. KHÁM BỤNG
– Dụng cụ khám vùng bụng là ống nghe
– Phòng khám ánh sáng tốt
– Chú ý: đối với khám bụng thực hiện các kỹ năng theo thứ tự: nhìn, nghe,
gõ, sờ.
2.1. Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và kê gối dưới đầu, vùng bụng được bộc lộ
hoàn toàn từ xương ức đến hai nếp bẹn, hai tay để xuôi theo hai bên, hai
chân co để cơ thành bụng dãn tối đa.
Tuyệt đối không kê tay dưới đầu vì sẽ làm căng cơ thành bụng.

63. 2.2. Tư thế người khám
– Có thể ngồi hay đứng phía bên phải bệnh nhân và nhìn vào mặt bệnh nhân. Nếu
bệnh nhân khai bị đau bụng thì chỗ đau sẽ khám sau cùng.
– Nếu người khám bệnh khám ở vùng đau trước, cơ thành bụng sẽ co lại và người
khám sẽ khó khăn trong ấn chẩn phần còn lại.
– Khi thăm khám phải quan sát nét mặt bệnh nhân để biết bệnh nhân có khó chịu
không.
– Nếu khám phòng lạnh, bàn tay người khám phải ấm (bằng cách xoa hai bày tay
vào nhau) và móng tay phải cắt ngắn.
– Trong lúc sờ nắn bụng, có thể đánh lạc hướng bệnh nhân bằng cách nói chuyện
với bệnh nhân.
– Các yếu tố ảnh hưởng đến sờ nắn bụng: người khám, độ dày thành bụng, tính
chất của dịch ổ bụng, tri giác bệnh nhân.
2.3. Tiến hành khám
2.3.1. Nhìn
– Quan sát đường viền hai bên bụng xem bụng có cân đối, to bè, chướng căng
(hình a) hay lõm lòng thuyền không?
– Xem rốn có lồi khi bụng to bè hay không? Có rỉ dịch rốn hay không? (hình b)
– Xem có tuần hoàn bàng hệ không? Tĩnh mạch dãn to hay vừa phải, thẳng hay
ngoằn ngoèo, trên rốn hay dưới rốn. (hình c)

66. – Nhìn màu sắc ở da bụng: da trơn hay nhăn, teo hay nở.
– Dấu tím bầm quanh rốn (dấu hiệu Cullen) và dấu bầm tím ở vùng hông (dấu hiệu
Grey- Turner): là dấu xuất huyết sau phúc mạc của viêm tụy cấp.
– Dấu hiệu rắn bò: nhìn tiếp tuyến với thành bụng, thấy các sóng nhu động nổi lên
và chạy từ nơi này sang nơi khác cùng lúc với bệnh nhân than đau bụng. Dấu hiệu
này gặp trong tắc ruột cơ học.
– Túi mật to: một khối nhô lên ở thành bụng phải, bờ lồi quay xuống dưới và di
động theo nhịp thở, gặp trong tắc mật do sỏi ống mật chủ hoặc u đầu tụy.
2.3.2. Nghe
– Mục đích: nghe tiếng ruột, tiếng của mạch máu và tiếng cọ màng bụng.
+ Nghe tiếng ruột: đặt phần màng ống nghe ở giữa bụng hoặc vùng bụng dưới phải
để nghe nhu động ruột, nghe ít nhất trong 2 phút, chủ yếu là có nhu động hay không
có nhu động, âm ruột bình thường nghe từ 5-34 lần/phút.
+ Lưu ý: bình thường nhu động ruột có âm sắc cao vừa phải. Nếu sau 2 phút mà
không nghe được tiếng nhu động nào, tình trạng mất nhu động ruột có thể xảy ra,
mất nhu động ruột nên hoạt động ruột bị tê liệt, có thể do tình trạng phúc mạc bị kích
ứng toàn bộ. Nếu tần số tăng, âm sắc cao gặp trong tắc ruột cơ học. Tần số tăng, âm
sắc không cao gặp trong viêm dạ dày ruột, xuất huyết tiêu hóa trên.
+ Tiếng thổi mạch máu: tiếng thổi ở vùng trên rốn, lệch sang hai bên gặp trong hẹp
động mạch thận. Tiếng thổi của động mạch chủ gặp trong phình động mạch chủ
bụng.

69. + Tiếng cọ màng bụng: là tiếng giống vải lụa cọ sát vào nhau, có
thể gặp trong u gan, nhiễm trùng lậu cầu xung quanh gan hoặc
nhồi máu lách.
+ Tìm các tạng bị tắc: tiếng lắc óc ách (nghe lúc sáng khi đói)
– Cách 1: áp ống nghe lên bụng bệnh nhân, dùng hai tay áp vào
hai bên của mạng sườn bệnh nhân, lắc từ bên này sang bên kia.
– Cách 2: dùng hai tay nâng mạng sườn bệnh nhân, lắc từ bên này
sang bên kia, cách này không cần dùng ống nghe.
Nếu nghe được tiếng óc ách của nước là gặp trong tình trạng dạ
dày bị dãn.

70. 2.3.3. Gõ
– Giúp người khám đánh giá số lượng và sự phân
bố của hơi trong ổ bụng, có dịch bất thường trong
khoang màng bụng và xác định những khối u đặc
hoặc u nang.

71. – Gõ toàn bộ thành bụng để đánh giá, gõ từ rốn ra xung quanh theo hình nan hoa.
+ Gõ vang gặp trong tắc ruột, liệt ruột
+ Gõ đục bàn cờ gặp trong lao phúc mạc
+ Gõ đục vùng thấp: khi gõ đục không rõ ràng, cho bệnh nhân nằm nghiêng sang
một bên sẽ thấy gõ đục bên nằm nghiêng và gõ vang bên kia và ngược lại.
+ Gõ vang vùng rốn và thượng vị, đồng thời gõ đục các vùng khác gặp trong báng
bụng lớn.

72. – Xác định chiều cao gan: từ vùng ngực, khoảng liên sườn 2 gõ
xuống, gõ theo 3 đường: đường trung đòn, cạnh ức phải, đường nách
trước, sau đó gõ từ bụng lên, ranh giới phía trên và dưới là vùng đục
của gan.

74. 2.3.4. Sờ
– Là thao tác khám quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh lý
xoang bụng.
– Sờ bằng cả bàn tay và các ngón tay áp sát vào nhau, sờ từ
nông đến sâu, nhẹ nhàng theo nhịp thở của bệnh nhân, từ chỗ
không đau đến chỗ đau. Thông thường sờ từ hố chậu trái di
chuyển lên hoặc từ hố chậu phải đi lên.

75. + Ấn điểm đau thượng vị: điểm đau lệch trái gặp trong loét dạ dày
và lệch phải gặp trong loét tá tràng.
+ Tìm điểm đau túi mật: đặt bàn tay phải, các ngón 2, 3, 4 ấn nhẹ
nhàng vào điểm túi mật.
+ Nghiệm pháp Murphy: chỉ thực hiện khi nghi ngờ viêm túi mật
cấp, khi không sờ được túi mật to, bệnh nhân đau ở hạ sườn phải.

76. – Cách 1: đặt ngón 2, 3, 4, 5 bàn tay trái ôm vàomạng sườn phải, ngón tay cái
ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật, mỗi khi bệnh nhân thở ra, ấn sâu vào đến khi
bệnh nhân hít vào cảm thấy đau chói
và ngưng thở: nghiệm pháp Murphy (+) gặp trong viêm túi mật cấp.
– Cách 2: thực hiện bằng cả 2 bàn tay, 2 ngón cái chụm lại đặt ngay điểm túi
mật, 8 ngón còn lại đặt lên bờ sườn, thao tác tương tự cách 1.
+ Ấn điểm đau Mc Burney: đau gặp trong viêm ruột thừa cấp

77. + Tìm phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phản ứng dội là phản ứng của sự
kích thích phúc mạc, có thể tạo ra bằng cách ấn sâu từ từ trên bụng, sau đó buông
tay ra đột ngột, bệnh nhân sẽ đau tăng lên ở vùng bị viêm cấp trong viêm phúc
mạc.
+ Đề kháng thành bụng: khi tay người khám sờ lên thành bụng, cơ thành bụng
của bệnh nhân co cứng chống lại tay người khám đồng thời bệnh nhân than đau là
dấu hiệu quan trọng của viêm phúc mạc (do hoại tử túi mật, thủng dạ dày – tá
tràng, viêm ruột thừa vỡ mủ). Đề kháng thành bụng: có thể là co cứng như gỗ
(gặp trong thủng dạ dày những giờ đầu)
+ Sờ gan: bệnh nhân nằm ngửa, Thầy thuốc dùng tay trái ngón 2, 3, 4, 5 đặt dưới
hố thắt lưng và nâng mạng sườn phải lên, ngón tay xòe ra ôm lấy vùng hạ sườn
phải phía trước, đặt tay phải ở vùng 1/4 trên, phía bên cơ thẳng bụng, phía dưới
vùng đục của gan, yêu cầu bệnh nhân hít sâu, tay phải ấn chẩn nhẹ nhàng.
Chú ý: nếu gan to, ta có thể sờ được bờ của gan. Khi sờ được bờ của gan, phải nhận định
xem mật độ mềm, chắc, cứng, bề mặt của gan nhẵn hay gồ ghề, có u cục, quan sát xem
bệnh nhân có đau hay không?
+ Nghiệm pháp rung gan: bàn tay trái đặt lên
mạng sườn phải của bệnh nhân, các ngón tay nằm trong các khoảng liên sườn. Dùngbờ trụ
của bàn tay phải chặt nhẹ và gọn vào các ngón tay trái.
+ Ấn kẽ sườn phải: dùng ngón tay 1 hoặc 2 ấn vừa phải vào các kẽ sườn, có thể tìm được
điểm đau chói. Điểm đau thường gặp nhất là liên sườn 8 đường nách giữa, gặp trong áp-xe
gan do amip.

79. + Sờ lách:
– Cách 1: bệnh nhân nằm ngửa.
Người khám đứng bên phải bệnh nhân bàn tay phải để trên thành bụng ngay
dưới bờ sườn trái. Bàn tay trái để phía sau mạng sườn ôm lấy vùng lách và đẩy
lách lên trên (ra phía trước). Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào, nếu lách to sẽ đụng
vào đầu ngón tay phải.
– Cách 2: cho bệnh nhân nằm nghiêng
sang phải. Bàn tay trái đặt ở mạng sườn trái
– Lách to độ I: dười bờ sườn 1-2 cm hay
còn gọi là mấp mé bờ sườn trái.
– Lách to độ II: dười bờ sườn trái 3-7cm.
– Lách to độ III: lách to đến ngang rốn.
– Lách to độ IV: lách to quá rốn.
+ Sờ khối u: khi sờ được khối u phải
xác định
• Vị trí

81. • Bờ khối u
• Kích thước
• Mật độ cứng, chắc, căng
• Đau hay không đau
• Có di động theo nhịp thở không, có di động ngang không.
+ Dấu hiệu Fothergill: nâng nửa người trên bệnh nhân khỏi mặt
giường bằng bàn tay trái, tay phải sờ trên khối u. Buông nhẹ tay
trái làm bệnh nhân phải gồng cơ thành bụng trước. Nếu tay phải
sờ thấy khối u rõ hơn thì khối u đó là của thành bụng trước và
ngược lại nếu không sờ thấy khối u thì khối u ở trong xoang bụng.
+ Dấu hiệu sóng vỗ: bệnh nhân nằm ngửa, người phụ chặn cạnh
trụ bàn tay lên đỉnh ổ bụng, người khám đặt một bàn tay áp vào
một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối
diện.
Kết quả: dấu hiệu sóng vỗ (+) sẽ có cảm giác sóng dội vào lòng
bàn tay bên đối diện

83. 2.4. Một số thủ thuật khác
2.4.1. Tìm dấu hiệu cơ thắt lưng (Psoas sign)
– Đặt bàn tay phải lên gối phải của bệnh nhân và yêu cầu
bệnh nhân nâng đùi lên chống lại tay của người khám.
– Cách khác: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, tay
trái người khám giữ ở cánh chậu phải của bệnh nhân, tay
phải duỗi chân phải của bệnh nhân ra sau.
– Nếu bệnh nhân than đau ở hố chậu phải khi làm hai thủ
thuật này, ta ghi nhận dấu hiệu cơ thắt lưng (+), có ý
nghĩa trong viêm ruột thừa cấp sau manh tràng.

85. 2.4.2. Dấu hiệu cơ bịt
– Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp
vào bụng, người khám giữ đầu gối phải và xoay cẳng
chân vào trong, háng ra ngoài (thủ thuật này làm căng cơ
bịt). Nếu bệnh nhân than đau ở vùng hạ vị phải, ta ghi
nhận dấu hiệu cơ bịt gặp trong viêm ruột thừa.

86. 3. KHÁM VÙNG BẸN:
3.1. Nhìn: ở người lớn và trẻ lớn tuổi, nên khám bệnh nhân ở tư thế đứng, quan sát
kỹ
– Thoát vị ở một hay hai bên, nếu một hay hai bên bẹn phồng to.
– Thoát vị bẹn gián tiếp: nằm sát gốc dương vật (ở nam), gần đường giữa và dưới
vùng nếp gấp thấp nhất của vùng bụng dưới, có thể xuống tới bìu.
– Thoát vị bẹn trực tiếp: nằm ngang hay trên nếp bụng mu thấp, ít khi qua lỗ bẹn
nông xuống bìu.
– Thoát vị đùi nằm dưới nếp bẹn, xa đường giữa và ở đáy tam giác Scarpa.

87. – Nếu quan sát chưa rõ thoát vị bên nào, cho bệnh nhân thực hiện
một số động tác tăng áp lực ổ bụng (ho, rặn…):
+ Nếu khối phồng đi chéo theo nếp bẹn đó là thoát vị bẹn gián tiếp
+ Nếu khối phồng đi dọc xuống đùi đó là thoát vị đùi
+ Nếu khối phồng thoát vị nhanh chóng xẹp rồi phồng khi bệnh
nhân đổi tư thế đó là thoát vị bẹn trực tiếp.

88. 3.2 Sờ
– Khám thực thể bằng sờ nắn xác định kết quả của quan sát:
+ Thủ thuật Zieman: dùng 3 ngón tay II, III và IV bên phải hay bên trái tùy thuộc
bên phải hay bên trái bệnh nhân bị thoát vị. Ngón II đặt ở nếp bụng mu thấp,
ngón III ở nếp bẹn và ngón IV ở đáy tam giác Scarpa rồi bảo bệnh nhân ho mạnh.
Nếu cảm giác chạm ngón II là thoát vị trực tiếp, chạm ngón III là thoát vị gián
tiếp, còn chạm ngón IV là thoát vị đùi.
+ Thăm dò lỗ bẹn: bình thường đường kính lỗ bẹn ngoài cỡ đầu ngón tay út, dùng
đầu ngón tay út đặt vào lỗ bẹn và bảo bệnh nhân ho mạnh:
• Cảm giác túi thoát vị chạm ở đầu ngón tay út là thoát vị gián tiếp
• Nếu cảm giác chạm túi thoát vị ở mặt lòng của ngón út là thoát vị trực tiếp.

89. + Bằng sờ nắn, ta cũng có thể xác định một phần loại tạng nào đã thoát vị:
• Khối thoát vị to, không đau, không đẩy lên được có thể là thoát vị mạc nối
• Khi đẩy lên nghe tiếng lọc sọc nước là do ruột thoát vị
• Khối thoát vị to, đau, không đẩy lên được nghĩ nhiều thoát vị biến chứng nghẹt.

90. KHÁM TIM MẠCH
KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG
& CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN
Mục tiêu: Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Khai thác được triệu chứng cơ năng thường gặp của bệnh hệ tuần hoàn
2. Thực hiện đúng các bước trong thăm khám thực thể hệ tuần hoàn
3. Biết một số qui trình, kỹ năng, thủ thuật cơ bản của chuyên ngành tim mạch
Nội dung
4.1 Kỹ năng hỏi & khám chuyên khoa tim mach
4.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi trong khám tim mạch
4.1.2 Các bước trong thăm khám thực thể hệ tuần hoàn
4.2 Các kỹ năng lâm sàng cơ bản về khám tim mạch
4.2.1 Kỹ năng bắt mạch động mạch quay
4.2.2 Kỹ năng đo huyết áp
4.2.3 Qui trình tiến hành Holter huyết áp
4.2.4 Kỹ năng khám mạch ngoại vi chi dưới
4.2.5 Kỹ năng đặt catheter tĩnh mạch
4.2.6 Qui trình đặt catheter tĩnh mạch trung ương
4.2.7 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành tim mạch

93. Trình bày diễn biến của bệnh sử (history of presenting complaint)
‒ Điều quan trọng là sử dụng câu hỏi mở để gợi ra vấn đề phàn nàn,
khiếu nại, than phiền của bệnh nhân.
+ "Vậy hôm nay bác thấy gì nào?"
+ "Nói cho tôi biết về các triệu chứng của anh?"
‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn
hoặc hướng cuộc trò chuyện.
‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mở rộng sự than phiền, phàn nàn
& kể lại các triệu chứng bệnh hiện tại của họ nếu cần.
+ "Vâng, vậy hãy cho tôi biết thêm về điều đó"
+ "Bác có thể giải thích nỗi đau đó như thế nào?"
Trình bày diễn biến các khó chịu
‒ Khởi đầu (Onset) - Khi nào triệu chứng bắt đầu? / Khởi phát cấp tính hoặc dần
dần?
‒ Thời lượng - phút / giờ / ngày / tuần / tháng / năm
‒ Mức độ nghiêm trọng - ví dụ: nếu triệu chứng là khó thở:
+ Cô có thể nói đủ câu mà không bị ngắt quãng không?
‒ Diễn biến - là triệu chứng xấu đi, cải thiện, hoặc tiếp tục dao động?
‒ Không liên tục hoặc liên tục? - là triệu chứng luôn luôn hiện diện hay cứ đến và đi?
‒ Yếu tố gây ra - có bất kz yếu tố khởi phát nào rõ ràng cho các triệu chứng?

94. ‒ Các yếu tố làm giảm - có bất cứ điều gì để cải thiện các triệu chứng, ví
dụ như khi dùng một ống hít chống hen...
‒ Các tính năng liên quan - có các triệu chứng khác xuất hiện liên quan
như sốt / khó chịu?
‒ Các đợt trước:
+ Chị có trải qua các triệu chứng này trước đây?
Các triệu chứng tim mạch chính: Hỏi về các điểm sau đây:
- Đau ngực:
+ Gần đây bạn có bất kì đau đớn hoặc khó chịu nào ở ngực không?
Các nguyên nhân phổ biến của đau ngực là :
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ: co thắt nghiêm trọng, đau ngực ở trung tâm
rồi lan sang cổ, hàm và tay trái. đau kéo dài tối đa 15 phút, khởi phát bởi
vận động hay cảm xúc; và giảm khi nghỉ ngơi.
- Trong nhồi máu cơ tim, cơn đau có thể đến lúc nghỉ ngơi, tình trạng càng
lúc càng tệ hơn và kéo dài khoảng một giờ.

95. - Đau do viêm màng phổi: đột ngột, đau khu trú, thường một
bên, đau tăng lên trong thì hít vào hoặc ho.
- Cảm giác đau do hoang mang hoặc lo lắng: là một nguyên
nhân rất phổ biến gây ra đau ngực. Hỏi thông tin về hoàn
cảnh dẫn đến cơn đau.

96. Khó thở (Dyspnoea):
+ Từ trước đến nay bạn có bị khó thở không?
Khó thở (Breathlessness) và đau ngực phải được mô tả chính xác. Mức
độ vận động dẫn đến các triệu chứng phải được ghi lại (ví dụ như leo
lên cầu thang của một chuyến bay, hay sau khi đi bộ 0.5km.
Khó thở khi nằm (Orthopnoea):
+ Bạn có thở được khi nằm trên giường không?
+ Khó thở giảm hay tăng khi mà bạn đang nằm rồi ngồi dậy?
+ Bạn nằm phải kê bao nhiêu cái gối?
+ Liệu bạn có thể ngủ mà không có gối không?
Khó thở kịch phát ban đêm:
+ Bạn có thức dậy vào ban đêm do bất kì triệu chứng nào không?
+ Bạn có “thở hổn hển” không? Bạn sẽ làm gì sau đó?
Khó thở khi nằm (Orthopnoea) và khó thở kịch phát về đêm (thức dậy thở
hổn hển, giảm khi ngồi) là các dấu hiệu đặc trưng của suy tim trái.
Phù mắt cá chân: Phổ biến trong suy tim sung huyết (suy tim phải)
- Đánh trống ngực: Bạn có nhận biết được nhịp đập của tim không?
- Đánh trống ngực có thể là: Tiếng đập đơn (Ectopics); Chậm hoặc nhanh; Đều
hoặc không đều - Hỏi bệnh nhân để khai thác triệu chứng này.
- Nhịp tim nhanh kịch phát (Cuộc khởi phát đột ngột của đánh trống ngực) thường
bắt đầu và kết thúc đột ngột.

97. - Ho: Bạn có bị ho không? Đấy là ho khan hay ho có đờm? Bạn thường ho
vào lúc nào?
- Đờm (Hay đàm): Đờm có màu gì? Nhiều hay ít, khoảng bao nhiêu?
Đờm màu xanh lá cây thường chỉ ra một nhiễm trùng ngực cấp tính. Đờm
trong nhầy kéo dài gợi viêm phế quản mạn tính.
- Máu trong đờm (Haemoptysis): Bạn đã từng ho ra máu chưa?
- Nguyên nhân bao gồm: Ung thư biểu mô phế quản; Thuyên tắc
phổi; Hẹp van hai lá; Bệnh lao; Giãn phế quản.
- Ho: Bạn có bị ho không? Đấy là ho khan hay ho có đờm? Bạn thường
ho
vào lúc nào?
- Đờm (Hay đàm): Đờm có màu gì? Nhiều hay ít, khoảng bao nhiêu?
Đờm màu xanh lá cây thường chỉ ra một nhiễm trùng ngực cấp tính.
Đờm trong nhầy kéo dài gợi viêm phế quản mạn tính.
- Máu trong đờm (Haemoptysis): Bạn đã từng ho ra máu chưa?
- Nguyên nhân bao gồm: Ung thư biểu mô phế quản; Thuyên tắc
phổi; Hẹp van hai lá; Bệnh lao; Giãn phế quản.

98. - Ngất (Syncope): Bạn đã từng ngất hay xỉu chưa? Bạn có cảm thấy trong
đầu trống rỗng hay căn phòng quay vòng không? Bạn có bị mất ý thức
không? Có dấu hiệu nào cảnh báo bạn không? Bạn có thể nhớ được những
gì đã xảy ra không?
- Khập khễnh thoáng qua - ví dụ: đau chân bị trầm trọng khi gắng sức / cải
thiện khi nghỉ ngơi?
Các yếu tố rủi ro tim mạch (Risk cardiovascular):
‒ Cao huyết áp
‒ Hút thuốc
‒ Tăng lipid máu
‒ Bệnh tiểu đường
‒ Tiền sử bệnh tim của gia đình
* Chú { khai thác { tưởng, mối quan tâm và sự mong đợi của người bệnh.
(Ideas/Concerns/ Expectations; bệnh nhân luôn là chủ thể - đừng quên) .

99. Tóm tắt
‒ Tóm tắt những gì bệnh nhân đã nói với bạn (về mọi phiền nhiễu, đau
đớn hiện tại của họ). Điều này cho phép bạn kiểm tra sự hiểu biết của
bạn về tất cả mọi thứ bệnh nhân đã nói với bạn.
‒ Nó cũng cho phép bệnh nhân sửa lại bất kz thông tin không chính
xác và bổ xung mở rộng thêm về một số khía cạnh liê quan.
‒ Một khi bạn đã tóm tắt xong, hãy hỏi bệnh nhân nếu có bất cứ điều gì
khác mà bạn đã bỏ qua. Rồi tiếp tục chuyển qua phần tiền sử còn lại,
như:
+ "Bây giờ thì bác kể về các bệnh đã từng mắc và thuốc thường
dùng của bác nhé?
Tiền sử bệnh đã mắc (past medical history)
‒ Các bệnh tim mạch: Đau thắt ngực; Nhồi máu cơ tim - ghép bypass;
Rung tâm nhĩ; Đôt quị; Bệnh mạch máu ngoại biên; Cao huyết áp;
Tăng lipid máu; Thấp khớp…
‒ Các bệnh khác - ví dụ như cường giáp/bệnh thần kinh cơ/bệnh ác
tính
‒ Tiền sử phẫu thuật – như ghép / thay thế van
‒ Nhập viện cấp tính / Nhập viện vào ICU - khi nào và tại sao?
‒ Các loại thuốc thông thường - thường cung cấp những đầu mối hữu
ích của bệnh mà bệnh nhân đã mắc trong quá khứ.

100. Tiền sử dùng thuốc (drug history):
‒ Thuốc tim mạch: Chất chẹn beta; Thuốc chẹn kênh calci; Chất ức chế
ACE; Thuốc lợi tiểu; Statins; Thuốc chống đông máu; Glyceryl trinitrate
(phun GTN)
‒ Thuốc tránh thai - tăng nguy cơ bệnh huyết khối tắc mạch
‒ Thuốc không kê toa - NSAIDS / Aspirin
‒ Thuốc thảo dược - ví dụ như chất kích thích enzyme (có thể ảnh hưởng
đến mức độ đông máu ~ Warfarin)
‒ Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies )- đảm bảo phải ghi chép rõ ràng
Tiền sử gia đình
‒ Bệnh tim mạch ở độ tuổi trẻ:nhồi máu cơ tim/tăng huyết áp/huyết khối.
Cha mẹ có vẫn khỏe mạnh không?
‒ Nếu từng có người trong gia đình chết đột ngột - cần xác định tuổi và
nguyên nhân gây tử vong; Bất kz cái chết nào không giải thích được ở
người thân trẻ? - có thể là liên quan hội chứng QT dài ?
Vấn đề sinh hoạt & xã hội
‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc một ngày? Bác hút thuốc lá bao lâu?
‒ Rượu - cụ thể về loại / thể tích / độ mạnh của rượu
Anh uống bao nhiêu chai bia mỗi tuần?
‒ Sử dụng thuốc giải trí - ví dụ như Cannabis (tăng nguy cơ ung thư phổi)
‒ Tập thể dục; ăn kiêng - thừa cân? Thực phẩm giàu chất béo? Muối ăn vào?

101. Tình hình cuộc sống:
‒ Ai sống với bệnh nhân?
Mọi người chăm sóc bác thế nào? Từng được mức chăm sóc nào?
Hoạt động sinh hoạt hàng ngày:
‒ Bệnh nhân có thể tự chăm sóc bản thân một cách độc lập hay không?
‒ Họ có thể tự quản l{ việc vệ sinh / mua đồ ăn không?
Nghề nghiệp:
‒ Công việc thường xuyên ~ rủi ro tim mạch - ví dụ người lái xe tải
Điều tra hệ thống (systemic enquiry)
‒ Gồm việc thực hiện một truy vấn ngắn cho các hệ thống cơ thể khác, có thể là các triệu
chứng bệnh nhân không đề cập đến...
‒ Một số triệu chứng có thể liên quan đến chẩn đoán (ví dụ: lượng nước tiểu giảm trong việc
mất nước).
‒ Chọn các triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm của bạn:
+ Hô hấp - Khó thở / Ho / Đờm / Khái huyết / Đau ngực?
+ Tiêu hóa - Ăn kém/ Buồn nôn / Ói mửa / Tiêu chảy / Giảm cân /
Đau bụng / Thói quen ruột ?
+ Tiết niệu - Khối lượng nước tiểu qua 24 giờ / Tần suất ... ?
+ Hệ TKTW - Tầm nhìn / Nhức đầu / Vận động kém hoặc chứng rối
loạn / Mất ý thức / Lẫn lộn?
+ Cơ xương khớp - Nhức xương và chấn thương / đau cơ ?
+ Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn?
Kết thúc hỏi bệnh (closing the consultation)
‒ Cảm ơn bệnh nhân -Tóm tắt lịch sử

102. 4.1.2 các bước (qui trình) trong thăm khám thực thể hệ tuần hoàn
(Cardiovascular (CVS) Examination )
- Đây thực chất là một cuộc khám kiểm tra tim mạch của bệnh nhân
nhằm mục đích nhận biết bất kz bệnh l{ tim mạch nào có thể gây ra các
triệu chứng của bệnh nhân như đau ngực, khó thở, suy tim…
- Kỹ năng khám này được thực hiện trên mỗi bệnh nhân được nhập
viện và thường xuyên trong phòng khám và thực hành chung.
1. Rửa tay, giới thiệu bản thân với bệnh nhân và hỏi
rõ ten, tuổi của họ. Giải thích những gì bạn muốn làm và xin có được sự
đồng
2. Để khám bệnh nhân nên ở trên giường với thân
của họ ở 45 độ, họ nên được tiếp xúc từ thắt lưng lên.
3. Bắt đầu bằng cách quan sát bệnh nhân từ cuối giường. Bạn nên lưu {
xem bệnh nhân có vẻ thoải mái hay không. Da có màu xám hoặc đỏ
bừng?
Mức hô hấp của họ bình thường? Có bất kz manh mối nào quanh giường
như máy giảm đau PCA, bình xịt GTN (glyceryl trinitrate) hay mặt nạ oxy?

104. 4. Kiểm tra tay của bệnh nhân. Ban đầu lưu
rằng cảm giác ấm áp của họ như thế nào cho thấy dấu hiệu tốt của chúng.
Dấu hiệu đặc biệt mà bạn nên tìm kiếm là móng tay dùi trống , xuất huyết,
ban đỏ lòng bàn tay, tổn thương Janeway (viêm nội tâm mạc, nốt Osler, và
da nhuộm nicotine)

105. 5. Bắt mạch quay. Để đánh giá tốc độ và nhịp điệu. Tại thời điểm này
bạn cũng nên kiểm tra xem dấu hiệu mất mạch quay - một dấu hiệu
của sự bất lực động mạch chủ

106. 6. Kiểm tra vùng khuỷu tay tìm phát
hiện các u vàng (xanthomata – dấu
tăng lipid máu ) .
7. Tại thời điểm này, bạn nên nói với
người kiểm tra rằng bạn muốn đo áp
huyết. Họ thường sẽ nói đồng với bạn
hay không hoặc cung cấp cho bạn giá
trị đã có
8. Di chuyển lên mặt. Nhìn vào mắt
tìm những
dấu hiệu vàng da (đặc biệt là ở lớp mí
dưới lớp
mí trên), thiếu máu (trong niêm mạc
dưới mí
mắt dưới) và sụn giác mạc . Bạn cũng
nên nhìn
quanh mắt để tìm các u vàng
(xanthelasma ).

107. 9. Trong khi nhìn vào mặt: Quan sát
lưỡi tím tái, ẩm hay khô? (Tím do
giảm nồng độ oxy trong máu, >5 g/dl
Hb khử oxy); Và để { hơi thở bệnh
nhân: Mùi ceton?, Mùi cồn? Mùi hôi
thối (Táo bón, viêm ruột thừa); hơi thở
có mùi
ceton do suy dinh dưỡng hay đái tháo
đường nặng. Mùi hôi như mùi mốc là
gặp trong suy gan.
10. Di chuyển đến cổ của bệnh nhân để đánh giá
áp lực tĩnh mạch cổ (JVP). Yêu cầu họ quay đầu
nhìn xa bạn. Nhìn vào hõm giữa hai đầu cơ ức đòn
chũm xem có mạch đập không. Nếu bạn nhìn thấy
nhịp đập, bạn cần phải xác định xem đó có phải là
JVP hay không - nếu đó là nhịp đập không rõ ràng,
có thể xóa bỏ bằng cách nén phía xa nó và làm rõ
bằng cách thực hiện phản xạ gan - tĩnh mạch cảnh
(hepatojugular)

108. 11. Di chuyển khám đến ngực, Nhìn: bắt đầu bằng cách nhìn tìm bất thường
hoặc vết sẹo, tuần hoàn bàng hệ? Biến dạng lồng ngực?.
12. Sờ: bắt đầu bằng cách cố gắng để xác
định vị trí mỏm tim đập. Bắt đầu bằng toàn bộ
bàn tay và dần dần cho đến khi nó được cảm
nhận dưới một ngón tay và mô tả vị trí của nó
về mặt giải phẫu. Vị trí bình thường mỏm tim
nằm trong không gian liên sườn thứ 5 ở đường
giữa nách. Phát hiện rung mưu…

109. 13. Gõ: Mục đích để xác định vị trí, kích thước tim
trên lồng ngực, có trường hợp gõ đóng vai trò rất
quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ: trong tràn
dịch màng ngoài tim, diện đục của tim có thể to ra.
Cách gõ: Gõ từ khoảng liên sườn 2 trái và phải
xuống, từ đường nách trước vào phía xương ức, từ
trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Bình thường,
diện đục của tim bên phải lồng ngực không vượt
quá bờ phải xương ức và vùng đục xa nhất bên trái
không vượt quá đường giữa đòn trái
14. Nghe: Nghe tim là phương pháp quan trọng
nhất giúp người thầy thuốc trong chẩn đoán.
Cách nghe: Thầy thuốc đứng bên phải bệnh
nhân, nghe tim ở các tư thế: nằm ngửa, nghiêng
trái, ngồi. Đôi khi muốn xác định rõ hơn những
tiếng bất thường của tim thì bảo người bệnh làm
vài động tác như: hít vào mạnh rồi nín thở, cúi
ra phía trước, chạy tại chỗ, dùng một số thuốc
làm thay đổi vận mạch và nhịp tim.

110. Các ổ nghe: có bốn ổ van tim:
+ Ổ van hai lá: ở mỏm tim, khoang liên sườn
4 trên đuờng giữa đòn trái.
+ Ổ van ba lá: ở vùng sụn sườn 6 sát bờ trái
xương ức.
+ Ổ van động mạch chủ: Một ổ ở liên sườn 2
bờ phải xương ức và một ổ nữa ở liên sườn 3
sát bờ trái xương ức gọi là ổ Eck-Botkin.
+ Ổ van động mạch phổi: ở liên sườn 2 cạnh
bờ trái xương ức.
Trình tự nghe: Đầu tiên nghe ở mỏm tim, sau
đó chuyển dịch loa nghe vào trong mỏm để
nghe ở ổ van ba lá, tiếp theo đến ổ van động
mạch phổi rồi chuyển sang ổ van động mạch
chủ. ở mỗi ổ nghe ta phân tích tiếng T1 (Tiếng
thứ nhất), T2 (Tiếng thứ hai) về cường độ, âm
sắc, sự thay đổi theo hô hấp, hiện tượng tách
đôi (nếu có). Tiếng thứ nhất nghe rõ ở mỏm
tim. Tiếng thứ hai nghe rõ hơn ở đáy tim.

111. 15. Trình tự phân tích tiếng tim: có thể theo trình tự sau:
- Nhịp tim: Đều hay không? Tần số tim là bao nhiêu (tính theo phút)?.
Nếu có ngoại tâm thu, tính tần suất /100 nhát bóp.
- Số lượng tiếng tim: Nhịp 3, nhịp 4.
- Tiếng tách đôi (T1,T2), tiếng click, tiếng clăc mở.
- Tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ. Phân tích theo trình tự sau: Vị trí trong
chu chuyển tim: tâm thu, tâm trương, liên tục. Cường độ: Nghe rõ nhất
ở vùng nào, mức độ? Có 6 mức độ của tiếng thổi:
- Độ 1: Tiếng thổi nhỏ, chú { mới nghe được.
- Độ 2: Nghe được tiếng thổi ngay khi đặt ống nghe, nhưng cường
độ nhẹ.
- Độ 3: Nghe rõ tiếng thổi nhưng không có rung miu.
- Độ 4: Tiếng thổi mạnh và có rung miu.
- Độ 5: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu nhưng khi đặt loa nghe
tách khỏi lồng ngực vài milimet thì không nghe thấy nữa.
- Độ 6: Rất mạnh, có rung miu và khi đặt ống nghe tách khỏi lồng
ngực vài milimet vẫn nghe thấy tiếng thổi.
- Âm độ: Cao hay thấp?.
- Âm sắc: Thô ráp, rít.
- Hướng lan: Lên trên, ra sau ….

112. 16. Sự bất lực động mạch chủ có thể được
đánh giá
theo cách yêu cầu bệnh nhân ngồi về phía
trước, lặp lại hít vào, rồi thở ra cố gắng và lắng
nghe trên điểm Erbs (khoảng không liên vùng
thứ ba ở bên trái).
17. Cuối cùng, bạn nên đánh giá bất kz
chứng phù
nào. Trong khi bệnh nhân được ngồi về phía
trước, hãy lắng nghe các âm cơ sở của phổi vì
có thể phù phổi, nhận cảm về phù xương mông
và cũng có thể đánh giá mắt cá chân có phù
không.
18. Cảm ơn bệnh nhân và cho phép họ ăn
mặc.
Rửa tay mình và báo cáo kết quả khám của
bạn cho giám khảo.
Nếu bạn thấy bất kz bất thường nào, bạn nên
chỉ ra rằng bạn muốn sắp xếp một ECG và một
siêu âm tim echocardogram

113. KHÁM :
ĐẶT THÔNG DẠ DÀY- MŨI

121. KHÁM PHỔI
MỤC TIÊU
1. Xác định được các mốc giải phẫu quan trọng trên thành ngực.
2. Thực hiện đầy đủ và chính xác bốn bước nhìn, sờ, gõ, nghe trong khám
phổi.
NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Hệ hô hấp gồm đường hô hấp trên: mũi, miệng, hầu họng, thanh quản, và
đường hô hấp dưới: khí quản và phổi. Phổi được bao bọc và bảo vệ bởi các
xương sườn, cột sống và cơ hoành. Bề mặt của phổi được bao phủ bởi
màng phổi tạng và màng phổi thành. Giữa hai màng này là một lớp dịch
mỏng, giúp phổi di chuyển dễ dàng trong khi thở. Tim, khí quản, thực
quản, các mạch máu lớn và thần kinh nằm giữa hai phổi và tạo nên cấu trúc
được gọi là trung thất. Sự trao đổi khí xảy ra trong các mao mạch phổi bao
quanh phế nang. Các phế nang và mao mạch có vách rất mỏng và tiếp xúc
rất gần (màng mao dẫn), giúp cho carbon dioxide và oxy dễ dàng khuếch
tán giữa chúng

122. - Phổi được chia thành nhiều thùy bởi các rãnh liên thùy. Phổi trái chỉ có
hai thùy (trên và dưới); phổi phải có hai rãnh: rãnh ngang (ở trên) và rãnh
xiên (ở thấp hơn), chia phổi phải thành ba thùy (trên, giữa và dưới).
- Khám lâm sàng cơ quan hô hấp để đánh giá sự hoạt động của cơ quan hô
hấp, phát hiện các tình trạng bệnh lý, định hướng làm các xét nghiệm cận
lâm sàng, giúp cho chẩn đoán và tiên lượng được chính xác.
- Luôn phải chú ý khám toàn trạng trước khi đi vào khám phổi. Khám phổi
gồm bốn thaotác nhìn, sờ, gõ, nghe.

123. 2. ĐỊNH KHU GIẢI PHẪU HỌC LỒNG NGỰC
2.1. Các tên gọi mốc giải phẫu
– Xương ức
– Hõm trên ức
– Góc Louis: là chỗ gờ lên tiếp giáp giữa cán và thân xương ức, cách hõm ức
khoảng 5 cm, ngang qua hai bên là vị trí tương ứng với xương sườn 2.

125. 2.1. Các đường tưởng tượng
2.1.1. Mặt trước ngực
– Đường giữa xương ức
– Đường cạnh xương ức bên phải, bên trái (kẻ song song với đường giữa ức)
– Đường trung đòn phải, trái: đường thẳng đi qua điểm giữa của xương đòn, song song với
đường giữa ức
2.1.2. Mặt bên
– Đường nách giữa: đi qua giữa hõm nách
– Đường nách trước: từ nếp nách trước kẻ thẳng xuống song song với đường nách giữa
– Đường nách sau: từ nếp nách sau kẻ thẳng xuống song song với đường nách giữa
2.1.3. Mặt sau
– Đường giữa cột sống
– Đường xương vai phải và trái đi qua đỉnh thấp nhất của bờ dưới xương vai, song song với
đường giữa cột sống.
– Đường thẳng nối hai đầu dưới xương vai hợp với đường xương vai phải và trái chia mặt
lưng thành hai vùng:
+ Vùng liên cột sống (ở phía trên)
+ Vùng dưới xương vai (ở phía dưới)

126. 3. KHÁM LÂM SÀNG
3.1. Nguyên tắc
– Thăm khám tuân thủ các bước: Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe
– Tư thế bệnh nhân: cần bộc lộ hoàn toàn vùng cần khám, đối với nữ nên che chắn phù hợp khi
chưa khám mặt trước của ngực. Nếu bệnh nhân ở tình trạng ổn định, và có thể ngồi, nên để họ ngồi
trên mép giường hoặc trên ghế khi thăm khám.
3.2. Nhìn
3.2.1. Tìm các dấu hiệu liên quan đến bệnh lý đường hô hấp
Nhìn có thứ tự để tránh bỏ sót triệu chứng: nhìn tổng quát, nhìn bàn tay, nhìn vùng đầu mặt, cổ, nhìn
lồng ngực bệnh nhân.
– Nhìn xung quanh giường bệnh nhân xem có các dụng cụ hỗ trợ hô hấp như dây thở oxy, mặt nạ
không thở lại, máy trợ thở… và quan sát dịch tiết nếu có (cốc chứa đàm...).
– Đánh giá chung về thể trạng
– Đánh giá tình trạng khó thở (xem bệnh nhân có các dấu hiệu khó thở lúc nghỉ ngơi), co kéo cơ hô
hấp phụ (là một dấu hiệu của việc tăng công hô hấp, gặp trong một số bệnh lý gây tắc nghẽn ở phổi).
Những cơ này bao gồm cơ cánh mũi, cơ ức đòn chũm, cơ gian sườn, các cơ bụng....
– Quan sát cách thở: (xem phần Kiểu thở)
– Biểu hiện nét mặt: lo lắng, bồn chồn, ngủ gà
– Thay đổi màu sắc da:
+ Xanh tím: ở móng, ở môi, ở đáy lưỡi (phân biệt tím trung ương và ngoại biên, tím
tái trung ương là một dấu hiệu của sự thiếu oxy máu nặng)
+ Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai
– Tĩnh mạch cổ nổi: thường xuyên hay chỉ xảy ra rõ khi bệnh nhân thở ra
– Bàn tay nóng, hồng là dấu hiệu của giữ CO2.
– Có ngón tay dùi trống, tẩm nhuận nicotin không?

128. 3.2.2. Kiểu thở
- Bình thường: thở dễ dàng, đều đặn
- Đếm tần số hô hấp, ở người lớn tần số bình thường khoảng 16 - 20 nhịp thở mỗi phút.
Dưới 12 nhịp thở/phút là thở chậm. Thở nhanh là khi nhịp thở hơn 24 lần/phút. 78
- Các kiểu thở bất thường:
+ Thở chúm môi (thì thở ra)
+ Thở rít: có thể gây ra do sự tắc nghẽn thanh quản, khí quản (đường dẫn khí ngoài lồng
ngực). Nguyên nhân có thể là do chèn ép bởi một khối u, nhiễm trùng (nhưviêm nắp thanh
môn). Đó là một dấu hiệu cần xử trí khẩn cấp.

132. – Quan sát xem các xương di động có đối xứng hay không. Tốt nhất nên đặt tầm nhìn
cách ngực khoảng 1,5 - 1,8 m. Nếu nghi ngờ cử động khung xương không đối xứng thì
yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào trong lúc quan sát.
– Cử động của góc ức sườn
+ Bình thường, cử động góc ức sườn mở khoảng 90o. Khi hít sâu vào, góc này mở rộng
ra.
+ Cử động nghịch thường: khi hít vào, bụng lõm vào. Cử động này xảy ra khi có sự ép cơ
hoành do tình trạng ứ khí phế nang nhiều.
– Kiểm tra các cung sườn sau
+ Các cung sườn sau có hợp với đường thẳng giữa cột sống thành 1 góc 45o không?
+ Các xương sườn có di động tách rời ra ở thì hít vào hay không (mảng sườn di động)?
– Bệnh nhân có lồng ngực hình thùng hay không?
+ So sánh khoảng cách trước sau và khoảng cách bên của lồng ngực, lập tỷ số. Bình
thường: khoảng cách trước sau/khoảng cách bên = 1/2 đến 5/7. Lồng ngực hình thùng
khi tỷ số trên là 1/1.
– Khi thấy bệnh nhân hít vào có sự co kéo các cơ vùng cổ, chú ý tìm:
+ Có sự co kéo cơ ức đòn, co thắt cơ cổ hay hõm ức đòn bị lõm vào, co kéo các cơ liên
sườn
+ Một tư thế ngồi của bệnh nhân trong lúc khám bệnh làm nổi các cơ hô hấp phụ là
bệnh nhân ngồi thẳng, chồm nhẹ về phía trước, ngồi trên ghế, hai tay chống thẳng lên
đầu gối hay tì lên bàn khám.

133. + Nhìn phía trước:
• Xem khoảng cách giữa hông và khuỷu tay hai bên. Bên phía
cột sống bị vẹo vào thì khoảng cách giữa khuỷu tay và hông
lớn hơn bên đối diện.
• Quan sát độ cao thấp của hai vai. Bên vai lệch thấp hơn bên
đối diện: cột sống vẹo vào trong bên vai lệch thấp.

134. 3.3. Sờ
3.3.1. Khí quản
– Kiểm tra xem nằm ở giữa hay khí quản lệch một bên bằng cách dùng hai
ngón tay sờ lên khí quản để xác định.
– Việc kiểm tra này là khó chịu cho bệnh nhân, vì vậy cần phải nhẹ nhàng
– Dịch chuyển đáng kể của khí quản có thể gợi ý cho bệnh của thùy trên của
phổi.

135. 3.3.2. Sờ tìm rung thanh
– Tiếng nói làm rung động dây thanh, rung động này lan xuống khí quản-phế quản thành
ngực tạo thành rung thanh, có những đặc điểm sau:
+ Giọng nói trầm tạo thành rung thanh cao hơn giọng nói cao
+ Rung thanh ở nữ yếu hơn nam
+ Trẻ con thành ngực mỏng nên rung thanh rõ ngay cả khi giọng nói cao
+ Người gầy rung thanh rõ hơn người béo
– Cách khám
+ Nguyên tắc: áp sát lòng bàn tay lên vùng ngực cần đánh giá rung thanh (có
thể dùng mặt trụ bàn tay và mặt lưng các ngón tay), yêu cầu bệnh nhân phát
âm “một, hai, ba” hay “ba, ba” mỗi khi sờ tìm rung thanh. Đánh giá rung thanh
bằng cách áp cùng lúc hai tay trên ngực bệnh nhân.
+ Vị trí sờ tìm rung thanh:
• Phía trước: bắt đầu khám từ đỉnh phổi đi dần xuống dưới hạ đòn. Ở nữ cần
đẩy tuyến vú sang một bên khi cần tìm rung thanh ở vùng ngực tương ứng.
• Phía sau: bắt đầu khám từ đỉnh phổi, đi dần xuống đáy phổi.
• Ngoài ra, có thể đánh giá mức độ di chuyển của cơ hoành bằng mặt trụ của
lòng bàn tay, xê dịch bàn tay xuống mỗi 3 cm cho đến khi mất rung thanh.
• Rung thanh tăng trong hội chứng đông đặc phổi, rung thanh giảm khi có tràn
dịch, tràn khí màng phổi, khí phế thũng.

137. 3.3.3. Khảo sát các cử động của khung sườn
– Nguyên tắc: đặt bàn tay sát trên thành ngực với các ngón tay mở rộng về phía bên của
người bệnh. Ngón tay cái nên được đặt ở đường giữa hoặc gần đường giữa để chúng có
thể di chuyển dễ dàng khi hít thở.
– Chú ý: tìm xem lồng ngực giãn nở đối xứng hay không đối xứng. Giảm biên độ giãn nở
của lồng ngực về một bên gợi ý tổn thương của phía bên đó.
– Bắt đầu phía trước - vùng ngực trên: chú ý áp sát hai ngón tay cái gần nhau vào đường
giữa. Yêu cầu bệnh nhân hít sâu và chậm, để cho hai bàn tay di động, chú ý sự di chuyển
của hai ngón tay.
– Cách khảo sát vùng giữa ngực: đặt bàn tay, ngón cái ở liên sườn 5, các ngón còn lại ôm
sát ra đường nách giữa.
– Khảo sát ở bờ sườn: đặt ngón tay cái ở mỗi bờ sườn sát vào sụn sườn, chú ý sự di
chuyển của hai ngón cái khi bệnh nhân hít vào.
– Khảo sát vùng đáy ngực: cũng như cách trên. Đặt ngón tay ở khoảng xương sườn
10.Xem sự di chuyển của hai ngón tay cái (bình thường 3 - 5 cm)
3.3.4. Khám hạch
- Khám hạch ở nách, cổ và thượng đòn xem hạch có to không? Hạch to gặp trong bệnh
lý ác tính của phổi và một số bệnh nhiễm trùng...
- (Kỹ thuật khám: xem bài Khám toàn trạng)

139. 3.4. Gõ
3.4.1. Kỹ thuật
– Một bàn tay áp sát lưng bệnh nhân, chịu lực gõ. Bàn tay nhận lực gõ sẽ ép sát ngón giữa
vào thành ngực theo khoảng liên sườn. Khi áp sát, gõ tiếng gõ mới vang. Các ngón tay còn
lại bám nhẹ trên bề mặt của lưng. Bàn tay thứ hai sẽ gõ lên bàn tay này. Khi gõ, gõ bằng
ngón tay giữa đặt thẳng góc xuống ngón giữa của bàn tay kia.
– Hai bàn tay nên đặt thẳng góc với nhau.
– Khi gõ, nên gõ bằng tay, lắc cổ tay, không sử dụng lực cả cánh tay
– Gõ theo thứ tự từ trên xuống
– Gõ đối xứng

140. – Phía mặt trước: gõ dọc theo đường giữa đòn, theo từng khoảng liên sườn.
– Ở mặt bên: gõ dọc theo đường nách giữa
– Mặt sau:
+ Gõ khảo sát đỉnh phổi dọc đường xương bả vai
+ Gõ xuống dần khi tiếng gõ đục
– Xác định sự di động của cơ hoành dựa trên sự mất âm vang của tiếng gõ và so sánh ở kỳ
hít vào tối đa và kỳ thở ra tối đa. Bình thường, cơ hoành di động khoảng 4-6cm.
3.4.3. Đánh giá tiếng gõ
– Bình thường: gõ trong
– Bất thường: gõ vang, gõ đục ở những vùng bình thường gõ trong
3.5. Nghe
3.5.1. Dụng cụ dùng nghe phổi và ống nghe (xem thêm bài Khám tim)
– Chuông: nghe các âm có tần số thấp à nghe tiếng rù tâm trương của hẹp van hai lá tốt
– Màng: nghe các âm có tần số cao, do đó, nghe âm thở ra của phổi tốt hơn
3.5.2. Một số sai lầm thường mắc phải khi nghe phổi
– Chuông
+ Chuông không ấn sát vào da thành ngực, nghe tiếng giống như tiếng cọ màng phổi, màng
tim
+ Chuông ấn lên những vùng da có lông, tóc: nghe tiếng giống như ran nổ
– Các âm tạo ra bởi cơ, dây chằng, các khớp ở bệnh nhân quá gầy có thể tạo ra tạp âm gây
sai lầm chẩn đoán. Ở những bệnh nhân quá gầy, nên dùng chuông nhỏ, áp sát chuông vào
thành ngực, phần da thành ngực sẽ căng trên mặt chuông, do đó, chuông có tác dụng giống
màng

142. + Âm thở phế quản-phế nang: nghe rõ ở khoảng liên sườn 1, 2, vùng liên bả cột sống
+ Rì rào phế nang: âm thở nhẹ, trầm, thì hít vào dài hơn thì thở ra, nghe êm dịu, ở
thì thở ra ít khi nghe được.
• Khi nghe mặt trước phổi: nghe từ đỉnh xuống, đi dọc theo đường giữa đòn
• Mặt bên: đi dọc theo đường nách giữa
• Mặt sau: yêu cầu bệnh nhân đưa 2 tay ra trước. Nghe vùng đỉnh trước, đi dọc
theo bờ trong xương bả vai.
– Các đặc điểm âm thở: hhững tiếng thở được phân biệt nhờ vị trí, cường độ, âm sắc, tần số, thì
(thở ra hay hít vào). Khi nghe tiếng thở, phải dựa vào các đặc điểm này và trả lời các câu hỏi sau:
+ Tiếng bình thường có nghe được không? Có tiếng thở bất thường không?
+ Có tiếng thêm vào không? Nếu có, là tiếng gì?
– Tiếng thở bình thường
+ Tiếng thở khí phế quản: nghe rõ nhất ở hõm trên ức, do luồng khí xoáy trong khí
quản và phế quản lớn. Nghe thô, liên tục, cường độ lớn và nghe được ở cả 2 thì.
+ Rì rào phế nang: do không khí đi vào các phế nang.
– Sự biến đổi của tiếng thở bình thường
+ Rì rào phế nang mất khi có tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, đông đặc phổi.
+ Rì rào phế nang giảm khi thành ngực quá dày (người béo), lồng ngực căng (khí
phế thũng).
+ Khi tiếng thở khí phế quản nghe được ở vùng ngoại vi của phổi gọi là tiếng thổi.
Thường gặp là thổi ống và thổi màng phổi. Thổi ống là một tiếng mạnh, âm độ cao, nghe rõ
được ở cả hai thì nhưng mạnh hơn ở thì hít vào. Gặp trong hội chứng đông đặc (viêm phổi).
Thổi màng phổi nghe êm, xa xăm, nhẹ, rõ ở thì thở ra.
Nghe được ở phía trên nơi có dịch màng phổi thể trung bình. Nghe được tiếng thổi này khi
có vùng đông đặc phổi và có dịch.

143. – Chú ý: nghe sự biến đổi của âm thở
+ Rì rào phế nang/tiếng thở khí quản
+ Biên độ âm
+ Tỷ số thời gian hít vào/thở ra
+ Các tiếng thở phụ thêm vào, ran rít, ngáy, nổ, tiếng cọ màng phổi
– Tiếng thêm vào: tiếng thở được chia làm hai loại tùy theo dài hay ngắn hơn
250ms.
Tiếng liên tục là khi dài hơn 250 ms và tiếng không liên tục là khi ngắn hơn 250
ms.
+ Các tiếng liên tục gồm ran rít và ran ngáy, do hẹp lòng khí đạo gây ra. Ran rít
có âm sắc cao, dạng âm nhạc, tần số khoảng 400Hz. Ran ngáy có âm sắc thấp,
tần số khoảng 200Hz.
+ Các tiếng không liên tục gồm ran nổ, ran ẩm và cọ màng phổi, dễ nghe hơn khi
thở chậm và sâu.
• Ran nổ: nghe khô, nhỏ, âm độ cao, rõ ở thì hít vào và không thay đổi khi ho.
Gặp trong viêm phổi, phù phổi cấp.
• Ran ẩm: là tiếng lọc xọc do ứ các chất tiết ở phế quản lớn. Các tiếng không
đều, mạnh, nghe rõ hai thì và thay đổi khi ho. Gặp trong viêm phế quản.
• Cọ màng phổi: do hai lá của màng phổi cọ vào nhau, nghe khô, thô ráp, nông,
không thay đổi khi ho, rõ hai thì.

144. KHÁM MẠCH MÁU
NGOẠI BIÊN
MỤC TIÊU:
1. Mô tả được các bước trong kỹ năng khám mạch máu ngoại biên.
2. Thực hiện đúng các thao tác khi khám mạch máu ngoại biên.
NỘI DUNG
1. KHÁM HỆ ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN
Về giải phẫu: các động mạch lớn thuộc hệ thống động mạch trung tâm như động
mạch chủ ngực, động mạch dưới đòn, động mạch chủ bụng, động mạch chậu… nằm sâu
bên trong các khoang của cơ thể (ngực, bụng), chúng ta không thể thăm khám trực
tiếpđược. Chúng ta chỉ có thể thăm khám trực tiếp các động mạch ngoại biên như động
mạch chi trên (động mạch quay, động mạch trụ, động mạch cánh tay), động mạch chi dưới
(động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch mu chân, động mạch chày sau), động mạch
vùng đầu mặt cổ (động mạch cảnh, động mạch thái dương nông).
Về chức năng: hệ động mạch mang máu đã bão hòa oxy từ tim đến các mô trong cơ thể.
Động mạch giúp các chi phát triển bình thường, giúp nhiệt độ da luôn ấm. Tình trạng tắc
hẹp động mạch ở chi sẽ gây teo chi, da tím lạnh, hoại tử da.

145. 1.1. Nhìn: người khám đứng bên phải hoặc chân giường để quan sát bệnh
nhân
– Nhìn tổng quát: Bệnh nhân có tỉnh táo không? Bệnh nhân khó thở không?
Bệnh nhân có tím không? Tím ngoại biên hay tím trung ương?
– Độ lớn của chi: chi teo nhỏ trong trường hợp suy tuần hoàn ngoại vi mạn
tính (tắc
hẹp động mạch mạn tính); có thể teo cơ cánh tay, cơ cẳng tay, cơ cẳng
chân, cơ ở đùi cũng như mô dưới da.
– Sự thay đổi của da và móng:
+ Da màu vàng nhạt, lông mọc đều là tuần hoàn bình thường. Ở những
người lao động chân tay nhiều, các chi tiếp xúc với ánh mặt trời nhiều thì
da có màu nâu nhạt và mặt láng.
+ Da đỏ và nóng hơn trong trường hợp dãn động mạch.
+ Da tím tái và nhợt, lông thưa chứng tỏ tuần hoàn động mạch kém lưu
thông làm chi bị thiểu dưỡng.

147. + Trong các trường hợp có u hoặc phình động mạch, ta thấy một u trên
đường đi của động mạch.
+ Một số động mạch ở ngoài nông như động mạch thái dương, động
mạch cánh tay, động mạch quay… có khi ngoằn ngoèo và đập nhịp
nhàng giống như con giun uốn trên mặt da. Những trường hợp này có
thể thấy ở những người xơ
cứng động mạch kèm tăng huyết áp (Dấu giật dây chuông).
+ Phát hiện chỗ loét hoặc hoại tử do thiểu dưỡng: Xảy ra khi chi bị thiếu
máu tại chỗ làm cho các phần xa của chi (ngón tay, ngón chân, các
móng) không được dinh dưỡng đủ rồi bị loét, khô móng, rụng móng
hoặc hoại thư từng đốt của ngón tay, ngón chân. Loại này chủ yếu gặp
trong bệnh viêm tắc động mạch (Bệnh Buerger) và trong các trường
hợp rối loạn thần kinh vận mạch (Bệnh Raynaud).

150. 1.2. Sờ
– Khảo sát nhiệt độ da: trước khi sờ mạch máu, ta cần xem nhiệt độ ở chi
của người bệnh. Thường ta sờ bằng mu bàn tay vì vùng này nhạy cảm với
nhiệt độ xung quanh hơn. Về mùa rét, nên khám người bệnh trong phòng
ấm. Bình thường, da người được dinh dưỡng đủ sẽ hơi nóng, nếu da lạnh
là do tuần hoàn động mạch kém như trong bệnh Raynaud, bệnh viêm tắc
động mạch…