Khám 12 dây thần kinh

1. KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN
KINH SỌ NÃO

3. MỤC TIÊU
1. Thực hiện được cách thăm khám cơ bản 12
đôi dây thần kinh sọ não
2. Nhận định được đáp ứng bình thường và bất
thường

4. NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
Các dây thần kinh sọ não được chia
ra:
– 3 đôi chi phối cảm giác (I, II, VIII)
– 3 đôi chi phối vận động (III, IV, VI,
XI, XII)
– 4 đôi hỗn hợp, vừa cảm giác vừa
vận động (V, VII, IX, X)

5. 2. NGUYÊN TẮC THĂM KHÁM
Cần khám từng dây và có hệ thống
theo thứ tự kế tiếp nhau.
Trước khi khám, cần khai thác bệnh sử
xem bệnh nhân có than phiền gì
không, tai, mắt, mũi bệnh nhân có bị
bít tắc, viêm hay không.

6. 3. TIẾN HÀNH KHÁM
3.1. Dây thần kinh số I - Dây thần kinh khứu giác
Trung tâm của khứu giác nằm trong thái dương. Các sợi thần
kinh khứu giác từ niêm mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo
thành hành khứu giác, rồi dưới hình dáng một dải khứu giác đi
vào mặt dưới của não. Thần kinh khứu giác chi phối khứu giác ở
niêm mạc mũi.
– Dụng cụ khám: các loại lọ dầu nhỏ nhiều mùi khác nhau.
– Tư thế bệnh nhân và người khám: ngồi đối diện nhau
+ Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và nhắm mắt lại
+ Người khám khám từng bên mũi một: bịt một bên mũi và cho
ngửi dầu gió, dầu thơm mùi vừa phải, không nồng nặc quá, hỏi
xem bệnh nhân có cảm nhận được mùi không? Làm tương tự với
bên còn lại. Cần đánh lạc hướng bệnh nhân bằng thay đổi mùi
của chai dầu.

7. – Kết quả:
+ Người bình thường nhận diện mùi rất nhanh
+ Bệnh nhân có thể mất hay giảm cảm nhận
mùi, có thể tăng cảm nhận mùi, có thể ảo khứu
– Nguyên nhân:
+ Giảm hay mất khứu giác: viêm mũi, tổn
thương dây sọ I, u trong não chèn ép hành
khứu, viêm màng não mủ, lao màng não…
+ Tăng: phụ nữ có thai, hysterie
+ Ảo khứu: động kinh thùy thái dương, tâm
thần phân liệt…

8. 3.2. Dây thần kinh số II - Dây thần kinh thị
giác
Cần xác định được ba thành phần: thị lực, thị
trường, đáy mắt

9. – Đo thị lực theo bảng thị lực: bệnh nhân
ngồi cách bảng 6m, người khám khám
từng bên mắt một, bảo bệnh nhân đọc từng
chữ đến dòng nhỏ nhất còn có thể đọc
được, đánh giá thị lực từ 1 đến 10/10.
– Đo thị lực tương đối: thường được thực
hiện trên lâm sàng, người khám đưa cho
bệnh nhân quyển sách hay tờ báo, yêu cầu
bệnh nhân đọc; hoặc đưa ngón tay ra và
hỏi bệnh nhân mấy ngón ở vài khoảng
cách khác nhau.

10. 3.2.2. Khám thị trường
Thị trường là khoảng cách không gian mà bệnh nhân thấy
được khi nhìn vào một điểm cố định phía trước.
Thị trường chính xác: khám bằng máy đo, có thể nhận định
được vị trí, kích thước, hình dáng của điểm mù và các ám
điểm bất thường. Qua các tổn thương thị trường lúc khám, ta
xác định vị trí nào tổn thương trên đường thị giác.
Thị trường tương đối: so sánh với thị trường người khám.
– Cách khám: yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với người
khám, khoảng cách 1 mét, người khám che một mắt mình lại
bằng tấm bìa cứng, yêu cầu bệnh nhân làm tương tự với mắt
bên đối diện. Hai người nhìn thẳng vào con ngươi của nhau
và cố định nhãn cầu, người khám đưa đầu ngón tay từ ngoài
vào trong sang gốc mũi hay thái dương, di chuyển lên xuống
để xác định cả bốn góc thị trường của mình

11. đầu ngón tay luôn ở giữa khoảng cách người khám và
bệnh nhân, người khám yêu cầu bệnh nhân cho biết
ngay khi thấy đầu ngón tay. Làm tương tự với các
phía còn lại.
– Bình thường, thị trường của bệnh nhân trùng hợp
tương đối với thị trường của người khám. Nếu người
khám đã thấy mà bệnh nhân chưa thấy thì bệnh nhân
bị thu hẹp thị trường.
– Dây thần kinh của hai mắt chéo nhau tại một giao
thoa hình chữ X, phía sau tuyếnyên trước khi chạy
dọc theo bao trong của não đến trung tâm thị giác trên
thùychẩm. Tín hiệu từ bộ phận nhận sáng nửa trong
của võng mạc chạy chéo qua và phối hợp với tín hiệu
của nửa ngoài võng mạc trong mắt bên kia.
– Bất thường: xảy ra các trường hợp sau:

13. + Mất hoàn toàn thị trường một bên mắt (mù một mắt): tổn
thương dây thị cùng bên mắt đó do chấn thương, viêm thị thần
kinh, u chèn ép dây thị.
+ Mất một nửa thị trường cùng bên (bán manh đồng danh): tổn
thương này quan trọng và thường gặp, bệnh nhân không nhìn
được ở phía thái dương bên này và phía mũi bên kia. là do bất
bình thường trong hệ thần kinh sau chỗ giao thoa. Nguyên nhân
do tai biến mạch máu não, dị dạng mạch máu, u não, chấn
thương.
+ Mất hai bên ngoài (bán manh thái dương): là do tổn thương
trong hệ thần kinh tại vùng giao thoa, thường do u tuyến yên, u
màng não, u sọ hầu.
+ Ngoài ra, còn có các trường hợp như: ám điểm trung tâm
(không nhìn thấy được giữa thị trường), góc manh trên đồng
danh, góc manh dưới đồng danh.

14. 3.2.3. Khám đáy mắt
Dùng đèn soi đáy mắt, khám trong điều kiện
ánh sáng mờ và đồng tử giãn.
Khi khám đáy mắt, đầu tiên đi tìm gai thị, là
nơi tập trung của các mạch máu. Quan
sát màu sắc gai thị, độ sáng bờ gai thị và kích
thước gai thị. Quan sát các mạch máu ra vào
gai thị, tĩnh mạch thường có kích thước to hơn
và đậm hơn động mạch. Các đường đi của
mạch máu liên tục hay đứt đoạn, có hiện tượng
bắt chéo động mạch tĩnh mạch hay không, có
xuất huyết hay xuất tiết không.

16. Tư thế bệnh nhân tốt nhất nên ngồi đối diện với người
khám, người khám quan sát bệnh nhân.
– Xem bệnh nhân có sụp mi không? Yêu cầu bệnh
nhân mở mắt, nếu không thực hiện được: liệt dây III
phần cơ nâng mi (mở mắt), làm tương tự với mắt còn
lại.
– Khám vận động nhãn cầu: (khám chung với dây IV,
VI)
– Khám đồng tử:
+ Nhìn dưới ánh sáng tự nhiên quan sát hình dạng
(tròn đều), kích thước (bình thường 2-3mm)
+ Phản xạ đồng tử: chiếu đèn pin, nên đưa từ thái
dương vào, xem hai đồng tử có co lại hay không,
khám hai bên. Bình thường: đồng tử có phản xạ với
ánh sáng

17. – Khám độ hội tụ của hai nhãn cầu và
điều tiết hai đồng tử khi nhìn gần: cho
bệnh nhân nhìn cố định ở đầu bút hay đầu
ngón tay của người khám cách khoảng
2m, người khám sẽ đưa từ từ đầu bút về
phía giữa mũi bệnh nhân cách 6cm. Bình
thường hai nhãn cầu hội tụ về phía mũi và
hai đồng tử co nhỏ lại hơn. Bất thường: co
đồng tử, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh
sáng.

18. 3.4. Dây thần kinh số IV - Dây thần kinh ròng rọc
hay dây thần kinh cảm động
Điều khiển cơ chéo trên và đưa mắt nhìn vào
trong và xuống dưới.
– Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám
– Người khám yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống
và vào trong. Bệnh nhân không thực hiện
được: liệt dây IV.

19. 3.5. Dây thần kinh số VI - Dây thần kinh
vận nhãn ngoài
Điều khiển cơ thẳng ngoài đưa nhãn cầu ra ngoài
– Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám
– Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt thì nhìn theo
đầu bút hay ngón tay của người khám di chuyển từ trong ra
ngoài thái dương. Nếu mắt bên nào không thực hiện được, thì
dây VI bên đó bị liệt. Thường nếu bị liệt bên nào thì nhãn cầu
nhìn về phía mũi. Thực tế trên lâm sàng, thường khám phối
hợp dây III, IV, VI. Cả ba đôi dây thần kinh này có chức năng
phối hợp trong vận động nhãn cầu.
– Yêu cầu bệnh nhân nhìn về trước và cố định đầu cổ. Cho
bệnh nhân nhìn theo ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo
bằng nhãn cầu không được xoay đầu và cổ). Vì nhãn cầu vận
động được là nhờ hoạt động phối hợp dây II, IV, VI nên liệt
phần dây nào thì nhãn cầu sẽ không liếc nhìn được về phía
đó. Yêu cầu bệnh nhân: nhìn sang phải và trái, nhìn lên sang
phải và trái, nhìn xuống sang phải và trái.

21. + Bất thường: liệt vận nhãn, thường phát hiện
sớm qua hiện tượng nhìn đôi.
+ Nếu mắt không đưa ra phía ngoài được: tổn
thương dây VI hay cơ thẳng ngoài.
+ Nếu mắt không nhìn vào trong và xuống dưới,
do tổn thương dây thần kinh số IV hoặc tổn
thương lại cơ chéo trên.
+ Nếu tổn thương hoàn toàn dây thần kinh số III
hoặc tại cơ vận nhãn chung, mắt bị lác ra ngoài
không đưa mắt vào trong và lên xuống, có hiện
tượng sụp mi và giãn đồng tử, nếu đồng tử
không giãn thì tổn thương dây III không hoàn
toàn.

22. 3.6. Dây thần kinh số V - Dây thần kinh tam thoa (sinh ba)
Thành phần chủ yếu là nhánh cảm giác rất to, nhánh vận động
nhỏ đi kèm với nhánh hàm dưới.
Khám phần cảm giác và vận động
– Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc đứng đối diện với người khám
– Cảm giác (dùng kim đầu tù, bông gòn), gồm 3 nhánh: V1 =
mũi trán, V2 = mặt môi trên, V3 = cằm

23. + Phản xạ giác mạc: bệnh nhân mở to mắt, nhìn vào một phía,
dùng đuôi bông gòn se mỏng như sợi chỉ, chạm vào giác mạc
phía đuôi mắt cách xa đồng tử, bệnh nhân chớp cả hai mắt, phản
xạ đáp ứng là do dây VII phụ trách (vào dây V1, ra dây VII).
Nếu mất phản xạ trên là dấu hiệu sớm nhất và duy nhất trong u
góc cầu tiểu não, ngoài ra còn có thể gặp trong u vùng xoang tĩnh
mạch hang hoặc khe hốc mắt.

24. + Vận động cơ nhai: quan sát sự cân đối của hai hố thái
dương, hai góc hàm. Yêu cầu bệnh nhân nhai rồi cắn thật
chặt hai hàm răng lại. Người khám quan sát và sờ vào
vùng cơ nhai và cảm nhận cơ này hằn lên và co cứng
dưới tay, sau đó yêu cầu bệnh nhân há miệng, nếu liệt
bên nào thì hàm đưa về phía đó.
+ Phản xạ cằm: bệnh nhân hơi hé miệng, người khám
để ngón trỏ trái nơi cằm bệnh nhân, gần môi dưới, gõ
nhẹ vào ngón tay mình, cằm hơi giật nhẹ lên. Phản xạ
này có thể không thấy ở người bình thường. Mất phản
xạ: tổn thương nhánh vận động vùng cầu não. Tăng phản
xạ: (phản xạ rung giật cằm): liệt giả hành não, bệnh xơ
cứng rải rác.

27. – Tư thế: bệnh nhân có thể nằm hoặc tốt nhất là nên ngồi đối
diện với người khám.
+ Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng.
Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra khỏi miệng và giữ yên. Người
khám cho muối, đường tiếp xúc với đầu lưỡi, rồi hỏi cảm nhận
vị giác của bệnh nhân: còn, giảm hay mất vị giác.
+ Khám vận động cơ mặt: người khám quan sát mặt bệnh nhân
có cân đối không? Chú ý nếp nhăn trán, rãnh mũi má còn rõ
không, nhân trung có bị lệch sang bên không? Yêu cầu bệnh
nhân:
– Nhướn mày - Nhăn trán: Bên nào bị liệt không thực hiện được.
+ Nhắm lại từng mắt rồi cả hai mắt xem có kín không? Nếu ta
dùng tay banh mắt ra bên liệt sẽ thực hiện dễ dàng hơn. Trường
hợp liệt VII ngoại biên có dấu Charles Bell (mắt nhắm không
kín một bên, còn khe hở, nhìn thấy nhãn cầu đưa lên trên, một
phần tròng đen và tròng trắng)

29. 3.8. Dây thần kinh số VIII - Dây thần kinh tiền
đình ốc tai
3.8.1. Cách khám thính lực cơ bản
Bệnh nhân ngồi, người khám đứng phía sau bệnh nhân
và dùng đồng hồ đưa từ sau đến gần tai bệnh nhân và
bảo khi nào bệnh nhân nghe tiếng “tíc tắc” thì cho
biết. So sánh với sức nghe của người bình thường để
đánh giá thính lực của bệnh nhân. Người khám nói
chuyện bình thường và nói thì thầm với bệnh nhân,
bình thường thì bệnh nhân nghe rõ và trả lời đúng.
Nghiệm pháp nghe âm thoa: dùng dụng cụ rung âm
thoa, xem thời gian dẫn truyền qua không khí và qua
xương, bình thường tỉ lệ thời gian dẫn truyền qua
không khí/ thời gian dẫn truyền qua xương là 3/1.

32. 8.2. Cách khám tiền đình cơ bản
– Dấu hiệu Romberg: cho bệnh nhân đứng thẳng, chạm sát hai
bàn chân vào nhau, quan sát khả năng duy trì thăng bằng khi
bệnh nhân mở mắt và nhắm mắt. Trong trường hợp giảm tiền
đình ngoại biên một bên thì khi nhắm mắt, bệnh nhân sẽchao
nghiêng và ngã về bên bệnh. Nếu bị hội chứng tiền đình trung
ương, thì chiều hướng ngã không rõ rệt nhưng thường ngã về
phía sau hơn.
– Nghiệm pháp bước đi hình sao: cho bệnh nhân nhắm mắt và
bước đi, cứ năm bước tiến lên thì lùi lại năm bước. Nếu bị giảm
chức năng tiền đình một bên, bệnh nhân sẽ lệch về bên bị bệnh
khi bước tới và lệch về bên bình thường khi bước lùi, bước đi
như hình ngôi sao.
– Ngoài ra, còn khám nghiệm pháp giơ thẳng hai tay, rung giật
nhãn cầu, nghiệm pháp nhiệt, nghiệm pháp ghế quay để đánh giá
các rối loạn tiền đình.

34. 3.9. Dây thần kinh số IX - Dây thần kinh
lưỡi hầu
– Khám cảm giác vị giác ở 1/3 sau lưỡi (khó
đánh giá, bệnh nhân dễ có phản xạ nôn
nên khó thực hiện trên lâm sàng)
– Khám vận động màn hầu: bệnh nhân ngồi
đối diện với người khám, dùng đèn pin chiếu
sáng, yêu cầu bệnh nhân há miệng rộng, phát
âm “A”, “Ê”. Bình thường hai bên màn hầu
đều vén lên, bên nào liệt sẽ không vén. Có thể
dùng cây đè lưỡi áp vào đáy lưỡi, khi có phản
xạ nôn thì màn hầu sẽ vén lên.

36. 3.10. Dây thần kinh số X - Dây thần kinh
phế vị (Thần kinh lang thang)
Dây chi phối hỗn hợp: cảm giác, vận động,
thực vật. Phần vận động có kết hợp với dây IX
trong hoạt động của màn hầu. Ngoài ra, còn
có hoạt động của dây thanh âm. Nếu bị liệt,
bệnh nhân sẽ có tiếng nói bất thường hay
không nói được do dây X quặt ngược bị chèn
ép hay tổn thương.

37. 3.11. Dây thần kinh số XI - Dây gai phụ
Vận động cơ ức đòn chũm và cơ thang. Khi
khám, bệnh nhân nên ngồi.
– Khám cơ ức đòn chũm: yêu cầu bệnh nhân
quay đầu qua lại, người khám đứng sau lưng,
một tay giữ vai, một tay giữ hàm mặt thật chặt,
cưỡng lại sự quay đầu của bệnh nhân. Bình
thường, cơ ức đòn chũm bên quay sẽ co lại và
hằn lên. Sau đó khám bên đối diện.
– Khám cơ thang: Yêu cầu bệnh nhân nâng
từng vai lên, sau đó nâng cả hai vai, bên nào
không thực hiện được bên đó bị liệ